颈内静脉解剖(干货)

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《颈内静脉的解剖》课件

《颈内静脉的解剖》课件

04
颈内静脉的临床应用
颈内静脉的穿刺和置管
01
02
03
04
颈内静脉穿刺和置管是临床常 用的诊疗技术,主要用于血液 透析、静脉营养支持、药物治
疗等。
颈内静脉穿刺置管可以减少患 者因反复穿刺带来的血管损伤
和疼痛,提高治疗效率。
穿刺和置管时需严格遵守无菌 操作原则,防止感染和血栓形
成等并发症。
穿刺成功后需定期对导管进行 维护,确保其通畅和长期使用
颈内静脉的解剖学研究进展
颈内静脉的解剖结构
颈内静脉起始于颅底,沿颈动脉鞘下行,在胸锁乳突肌深面与颈总动脉和颈外 静脉伴行,最终注入锁骨下静脉。
颈内静脉的属支
颈内静脉的属支包括面总静脉、咽静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉和甲状 腺下静脉等。
颈内静脉的功能研究进展
颈内静脉的生理功能
颈内静脉是颈部主要的回流通道,负责收集头、面、颈部和上肢的血液,并将其回流至心脏。
管腔内有丰富的血流,血流的方向是从头部流向心脏,血流的速度和方向受到多种 因素的影响,如心脏节律、血压和血管舒缩等。
03
颈内静脉的功能
颈内静脉的血液回流功能
收集头颈部的血液
颈内静脉主要负责收集头颈部组 织的静脉血,并将其回流至心脏 。
参与体循环
颈内静脉是体循环的重要组成部 分,通过பைடு நூலகம்血液输送至心脏,参 与全身的血液循环。
颈内静脉的临床疾病诊断与治疗
颈内静脉的临床疾病主要包括 颈内静脉血栓形成、颈内静脉 扩张症等。
颈内静脉血栓形成可导致静脉 回流障碍,引发肿胀、疼痛等 症状,需及时诊断和治疗。
颈内静脉扩张症是一种少见的 疾病,主要表现为颈内静脉的 异常扩张,治疗方法包括保守 治疗和手术治疗。

颈内静脉的解剖(PPT课件)

颈内静脉的解剖(PPT课件)

• 缺点:
• 由于距下腔静脉较远,故置管的位置不易达到中心静脉,所测得的压力受腹腔内 压力的影响,往往高于实际中心静脉压;
• 由于导管在血管内的行程长,留置时间久时,难免引起血栓性静脉炎; • 处于会阴部,易被污染; • 易发生局部水肿;
• 置管深度:
• 约40cm,如仅用与输液,置管深度以进入股静脉为宜。
小量气胸。

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• 导丝的尾端必须超出导管的尾部,并保留于患者体外
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颈内静脉的解剖
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(六)置管注意事项
• 中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器及导 管和接头脱开时,尤其是头高半卧位的病人,容易发生空气栓塞。 病人应取头低位穿刺,插管时嘱病人不要大幅度呼吸,可避免空 气栓塞的可能。
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颈内静脉的解剖
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2)颈内静脉
• 体位:
• 病人仰卧,头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分仲展,面部略转向对侧。
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点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉, 旁开0.5~1.0cm • 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水
的顶点,锁骨上缘约3cm • 进针:针干与皮肤呈30°角,紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘
进针,直指同侧乳头 • 进针2~3cm即可进入颈内静脉 • 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉,可以避开
颈总动脉,误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅,穿 刺成功率高
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颈内静脉的解剖
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• 后路法
• 穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进 针点(锁骨 上缘2~3横指)

颈内静脉穿刺的解剖学原理

颈内静脉穿刺的解剖学原理

颈内静脉穿刺的解剖学原理颈内静脉穿刺是一种常用的临床技术,用于直接进入上腔静脉,以便获取血液样本、输注药物或测定中心静脉压力。

它具有安全性高、并发症少等优点,因此在医疗机构广泛应用。

颈内静脉穿刺的解剖学原理主要涉及颈内静脉的解剖结构、血流动力学以及相关危险解剖结构等方面。

首先,我们来了解一下颈内静脉的解剖结构。

颈内静脉是一条位于颈部的大静脉,属于中静脉系统的一部分。

它起源于颈下颌总静脉与锁骨下静脉的汇合,下降至颈内动脉前内侧,在锁骨下动脉穿过斜方肌,最后与锁骨下动脉汇入上腔静脉。

由于颈内静脉与颈动脉、斜方肌等结构密切相邻,在进行颈内静脉穿刺时需要注意避开这些危险解剖结构。

其次,颈内静脉的血流动力学对穿刺操作也有一定的影响。

正常情况下,颈内静脉的血流速度较慢,静脉血压较低。

而血压是颈内静脉穿刺的一个重要指标,一方面可用来评估血流情况,另一方面可通过调整压力来避免并发症的发生。

因此,在进行穿刺操作时,医务人员需要根据患者的具体情况来调整穿刺角度和力度,以确保安全有效。

此外,还有一些与颈内静脉穿刺相关的危险解剖结构需要注意。

颈动脉和斜方肌是比较重要的结构,颈动脉位于颈内静脉的外侧,如果在穿刺过程中误刺入颈动脉,可能会引起严重的并发症,如动脉穿孔出血、颈内动脉海绵窦破裂等。

斜方肌位于颈内静脉的内侧,如果穿刺采用的角度太大,可能穿透斜方肌而导致并发症的发生。

此外,静脉附近还有神经结构,如喉返神经等,穿刺操作时需小心避开。

综上所述,颈内静脉穿刺的解剖学原理主要包括颈内静脉的解剖结构、血流动力学以及相关危险解剖结构等方面。

医务人员在进行颈内静脉穿刺时需要充分了解这些原理,准确掌握穿刺的技巧,以确保穿刺操作的安全性和准确性。

此外,为了减少并发症的发生,在进行穿刺操作时应注意避开颈动脉、斜方肌以及神经结构等危险解剖结构。

《颈内静脉的解剖》课件

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颈内静脉的功能和作用
颈内静脉是颈部重要的血管结 构,主要负责收集颅内、面部 和颈部组织的血液,并将其回 流到心脏。
它对于维持人体正常的血液循 环和生命活动具有重要作用。
颈内静脉还常常作为临床进行 中心静脉压监测、血液透析、 肿瘤化疗等操作的血管通路。
CHAPTER 02
颈内静脉的解剖结构
颈内静脉的组成
《颈内静脉的解剖》 ppt课件
CONTENTS 目录
• 颈内静脉的概述 • 颈内静脉的解剖结构 • 颈内静脉的应用解剖 • 颈内静脉的变异和异常 • 颈内静脉的解剖与临床案例分析
CHAPTER 01
颈内静脉的概述
颈内静脉的定义
01
颈内静脉是颈部最大的静脉干, 收集颅脑、脊髓、面部和颈部除 胸廓出口以下的血管、神经等结 构回流到心脏的血液。
颈内静脉是颈部最大的静脉干,收集 颅脑、脊髓、面部和颈部大部分器官 的静脉血。
它由颅内段和颅外段两部分组成,颅 内段位于颅内,颅外段则位于颈部。
颈内静脉的分支和属支
颈内静脉的分支包括甲状腺上静脉、 胸锁乳突肌静脉等。
属支包括面总静脉、舌静脉、咽静脉 等。
颈内静脉的毗邻关系
颈内静脉的上壁与颈总动脉相邻,下壁与胸骨舌骨肌和胸骨 甲状肌相邻,内侧壁与气管、食管相邻。
康复。
CHAPTER 05
颈内静脉的解剖与临床案例分析
颈内静脉穿刺置管的案例分析
总结词
并发症分析
详细描述
颈内静脉穿刺置管是临床上常用的技术,但在操作过程中可能出现多种并发症 ,如血肿、气胸、血胸等。通过对典型案例的分析,探讨并发症发生的原因及 预防措施。
颈内静脉穿刺置管的案例分析
总结词:操作技巧
详细描述:针对颈内静脉穿刺置管的操作技巧进行深入探讨,包括适应症、禁忌症、操作步骤、注意事项等,并结合实际案 例进行解析。

颈内动脉和静脉解剖

颈内动脉和静脉解剖

M2段
在侧裂内行走于脑岛之上,终于侧裂 顶部到达环状沟终端。
主要分支颞前动脉
M3段
由侧裂顶部转向外侧离开侧裂 开始先在大脑半球表面行走。
主要分支:额顶升支
M4、M5段
始于侧裂表面较靠前的分支出侧裂后 陡然向上或向下转弯,中间各支离开侧 裂后逐渐后倾,后支几乎与侧裂的长轴 同一方向向后行走。 主要分支:角回动脉、颞后动脉
解剖上分五段:水平段(M1)、脑岛 段(M2)、侧裂段(M3)、分叉段 (M4)、终段(M5)。
M1段
在视交叉外侧,嗅三角之后,在前穿质之下水平 行走,向后上形成膝部而终。 主要分支:豆纹动脉,其分为内侧组、外侧组。 前者于前穿质后内则部穿入脑实质,分布于壳核前 部、苍白球外侧部、内囊膝部、丘脑前核与外侧核。 后者从大脑中动脉起点10mm处发出于前穿质外侧 部穿入脑实质,经外囊的基底部行于豆状核下方, 分布到外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾 状核。豆纹动脉在高血压动脉硬化的基础上极易破 裂出血,故称为“脑缺血动脉”
小脑前下动脉(AICA)
自基底动脉发出, 向后外方斜行, 一般横过面神经和前庭蜗神经腹侧,也 可横过其背侧或穿过二神经根之间。达 绒球外上方后弯向下内,分支布于小脑 下面的前外侧部。
小脑上动脉(SCA)

BA最后一对幕下分支。 环池段
行程(围绕脑干):桥段 四叠体段

SCA有时可以双干或三干
2、延髓开敞部
前组动脉——脊髓前动脉延髓支 外侧组——椎动脉延髓支 背侧组——PICA 脊髓后动脉延髓支(可不存在)
延髓部临床综合征
1、前组动脉区——橄榄前综合征 又名延髓内侧综合征 N12、椎体及交叉、内侧丘系
2、外侧组动脉区——橄榄后综合征 同侧N9、N10 脊髓丘脑束 3、背侧组动脉区——Wallenberg综合征

最新深静脉穿刺置管术3(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱

最新深静脉穿刺置管术3(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱

DTD对于诊断CRBSI的意义
• 结果
– 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P < .001)
– 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值
• 敏感性, 88.9% • 特异性, 100% • PPV, 100% • NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%)
静脉,甚至 穿至对侧锁 骨下静脉)
极低风险 (腰静脉丛)
所需材料
• 中心静脉穿刺套装(我院用arrow) • 治疗包(消毒、铺巾) • 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 • 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐
水 • 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由 SCM覆盖
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平,颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角,直指同侧乳头
体位
去枕平卧,头转向对侧 肩背部垫一薄枕,取头低位10°-15°
穿刺步骤(seldinger法)
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿,探明位置、方位和深度
穿刺置管
• 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ –插管部位脓性分泌物 –导管接头培养阳性 –导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的 微生物或培养阳性差异时间大于2小时
• 非菌血症导管相关性感染 –导管培养阳性, 且为感染来源 –没有发生菌血症 –为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显 病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)
选择哪个部位进行插管
• ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT –145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插 管

颈内静脉的解剖

颈内静脉的解剖
实用档
1)插管时并发症
液胸:
无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时,在送管时将穿透静脉 而送入胸腔内,此时液体都输入胸腔内。
从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流
实用文档
1)插管时并发症
气胸
气胸是常见的插管并发症之一,偶可发生张力性气胸。 无论是锁骨上或锁骨下径路,均有并发气胸的可能。一般均因
穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查,以
排除临床不能发现的小量气胸。
实用文档
1)插管时并发症
气胸:
治疗:肺复张。小量气胸,可予以观察
用外套管针穿刺时,皮肤戳口要稍大,包 括皮肤全层和皮下组织,使套管针通过皮 肤及皮下组织无明显阻力,否则会引起套 管口的裂开而造成穿实用刺文档 失败。
(六)置管注意事项
导管质地不可太硬,插入深度以导管顶端 插至上腔静脉与右心房交界处即可,不宜 过深,以免发生大血管及心脏损伤。
穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以 免血液在导管内凝固,阻塞管腔。
操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘 相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉, 在颈总动脉外缘约0.5cm处进针
进针:穿刺针与皮肤呈30°~45°,针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3 交界处前进
常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。
实用文档
中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区
的顶点,锁骨上缘约3cm 进针:针干与皮肤呈30°角,紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进
针,直指同侧乳头 进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉,可以避开

最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱共97页文档

最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱共97页文档

41、学问是异常珍贵的东西,从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间,才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话,只需要教育; 而要挑战别人所说的话,则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是:在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道下、 股静脉)含解剖图谱
16、人民应该为法律而战斗,就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ,并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ,而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令,就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律,其真实含 义是财 富。— —爱献 生

《颈内静脉应用解剖》课件

《颈内静脉应用解剖》课件
诊断
通过影像学检查如CT、MRI等可确诊颈内静 脉压迫综合征。
症状
颈内静脉压迫综合征可能出现头颈部肿胀、 疼痛,以及颅内压增高等症状。
治疗
治疗方式包括去除病因、改善血液循环等, 严重时可考虑手术治疗。
颈内静脉的损伤与处理
病因
症状
颈内静脉损伤通常由创伤、手术操作等因 素导致。
颈内静脉损伤可能出现出血、肿胀、瘀斑 等症状,严重时可能导致休克。
04
CATALOGUE
颈内静脉的解剖变异
颈内静脉的解剖变异类型
颈内静脉位置变异
颈内静脉的位置可能发生改变,偏离 正常位置,如高位、低位或中位。
颈内静脉口径变异
颈内静脉属支变异
颈内静脉的属支(如甲状腺下静脉、 胸廓内静脉等)可能存在变异,包括 属支的数量、起源和汇入位置等。
颈内静脉的口径大小存在差异,有的 可能较粗,有的可能较细。
是颈内静脉的属支,引流甲状腺区域的血液。
副半奇静脉
右侧副半奇静脉汇入右颈内静脉,左侧汇入左颈内静脉。
奇静脉
奇静脉引流胸腹壁、食管、胃等部位的血液,右侧奇静脉汇入右 颈内静脉,左侧汇入左颈内静脉。
02
CATALOGUE
颈内静脉的生理功能
颈内静脉的血流动力学
颈内静脉是颈部主要的静脉通道 ,负责收集头面部、颈部的血液
颈内静脉是临床上常用的血管通路之一,其临床意义在于 为患者提供长期的血液透析、药物治疗、营养支持等治疗 手段。颈内静脉具有管径粗、变异小、位置表浅等优点, 便于穿刺和置管,且并发症发生率较低。
颈内静脉的临床应用需根据患者的具体情况选择合适的操 作技术和护理措施,以确保治疗的安全和有效性。同时, 医护人员应具备扎实的解剖知识和操作技能,以应对可能 出现的并发症和意外情况。

《颈内静脉的解剖》

《颈内静脉的解剖》
置管深度:
右侧10cm,左侧13~15cm。
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3)股静脉
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股静脉穿刺术
股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道 的途径
操作较为简单
并发症相对较少
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21
股静脉的解剖
股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧
髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧 0.5~1.0cm
股动脉一般处于腹股沟的中点,股静脉在 其内侧1.0cm左右
锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部,可出现胸 痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心 脏骤停。
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1)插管时并发症
胸导管损伤
左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管,穿刺点可有清 亮淋巴液渗出。此时应拔除导管,如出现胸腔内有 乳糜则应放置胸腔引流管。
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1)插管时并发症
导管固定要牢固,以防脱出。
术后常规行低心回血实验
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(七)中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组 织有关,其发生率与操作者的经验成反比 例关系,充分的了解该区域的局部解剖关 系,严格按照操作要求进行,以减少这一 类并发症的发生。
另一类则与导管感染有关,所以插管前、 中、后均应严格遵守无菌操作原则,这是 减少感染并发症的重要措施。
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1)插管时并发症
液胸:
无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时,在送管时将穿透静脉 而送入胸腔内,此时液体都输入胸腔内。
从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流
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1)插管时并发症
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颈内静脉解剖颈内静脉穿刺置管术应用解剖颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一,已广泛运用于临床。

对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者,选择该途径也是可取的。

(一)应用解剖学基础ﻫ颈内静脉是颈部最粗大的静脉干,在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛,伴随颈内动脉下降,初在该动脉之背侧,后达其外侧,向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。

该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。

甲状软骨上缘水平以上为上姥段,甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段.颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.Omm、13.gmm和14.6mm.胸锁乳突肌位置恒定,其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm,后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19。

4mm、l2.7mm和9.3mm。

颈内静脉末端膨大,其内有一对静脉瓣,可防止头臂静脉中的血液逆流。

ﻫ(二)操作的解剖学要点ﻫ1·部位选择有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,插管容易成功,故选有颈内静脉为宜.从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺,但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近,且有部分重叠,尤其颈动脉寨在该段位置变化较大,故不宜穿刺.下段位置较深,穿刺有不定难度,但表面标志清楚,其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。

中段位置较表浅,操作视野暴露充分,穿刺时可避开一些重要的毗邻器官,操作较安全,可选此段穿刺。

2·体姿参考患者多取仰卧位,肩部垫枕使之仰头,头偏向左侧(因多选右侧穿刺),操作者站于患者头端。

3·穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘,即达颈内静脉,颈动脉鞘比较坚韧,与血管壁紧密相连。

ﻫ4·进针技术在选定的部位处,针头对准胸锁关节后下方,与皮肤角度为30度~45度,在局麻下缓慢进针,防止穿透静脉后壁。

要求边进针边抽吸,有落空感并回血示已进入颈内静脉内,再向下进针安全幅度较大。

进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。

一般自穿刺点到胸锁关节的距离,加上头臂静脉及上腔静脉的长度,有侧约13。

3~14.3cm,左侧为15.8~16。

8cm. ﻫ5。

失误防范ﻫ(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一,离心脏较近,当有心房舒张时管腔压力较低,故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。

ﻫ(2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外,因静脉角处有淋巴导管(有侧)或胸导管(左侧)进入,以免损伤. ﻫ(3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。

ﻫ(4)选有侧颈内静脉比左侧安全幅度大,且易于成功,因有侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位,插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。

关键词右颈内静脉;置管术20世纪60年代晚期,深静脉置管术应用于临床[1][2][3],Seldinger首次把导引钢丝用于深静脉置管术[4],从而使深静脉穿刺的安全性得到了极大的提高,深静脉置管术在临床各学科的应用越来越广泛和普及。

特别在危重、疑难和复杂的手术病人的应用显示了其越来越多的优越性,普遍受到了麻醉医生的关注和青睐。

在深静脉置管术穿刺点选择中,目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉,而从众多书籍和文章的统计结果来看,麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管,外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。

但不论选何进路,安全性和成功率都是我们最为关心的问题,本文就右颈内静脉穿刺置管术的相关问题进行综述.......感谢聆听1选择右颈内静脉穿刺原因ﻫ从深静脉置管术应用于临床至今,右颈内静脉穿刺置管已成为麻醉医生的首选[5]。

原因有以下几点:(1)右颈内静脉解剖位置较固定,体表解剖标志较为明显,包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动.(2)右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直,也便于行右心腔内的置管术,无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。

(3)成功率可高达90%~99%[1][5][6][7]。

(4)位于患者头部,给麻醉医生的术中用药,中心静脉压(CVP)的监测和管理提供了方便。

......感谢聆听2穿刺置管方法病人去枕平卧,保持头后仰和轻度转向左侧,显露右侧颈部,在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角顶点处和/或环状软骨水平作为进针点,穿刺针与皮肤面呈30~45度角,针尖对准同侧乳头,指向骶尾外侧,或保持角度,顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺。

此即Daily[1]等人描述的经右颈内静脉穿刺方法。

穿刺过程中有以下几个问题值得注意:(1)穿刺置管全过程连续监测ECG、SpO2和无创血压.因为放置J型导引钢丝时,钢丝尖端进入右心房、室,常引起房性、室性心律失常,甚至危及生命的心律失常[8],特别对于心肺功能差的患者更为重要。

(2)穿刺前严格的消毒,穿刺置管过程中保持严格的无菌操作是防止感染的重要手段。

(3)避免头部极度后仰和过度左旋,这样会影响颈部血管解剖位置,造成颈内静脉旋向颈动脉上方,导致穿破颈动脉危险性增加[9]。

(4)轻度(15~30°)头低位,使CVP升高,颈内静脉扩张,内径增大,可提高穿刺成功率,但对术前物理检查提示静脉压升高病人,不宜取头低位,而对于CVP显著升高和不能平卧的病人宜选轻度头高位[10].(5)用7号针头作试探性穿刺可提高穿刺的安全性[11],因为即使穿到颈动脉,引起大出血形成血肿的机会较小,有时在做局麻时就可能回抽到血液,但局麻药液与血液混合后,通过颜色较难分清动、静脉血,所以强调在试探性穿刺和穿刺针穿刺时应连接空注射器。

(6)穿刺过程中常发生进针时回抽不到血的现象,但当穿刺针到达一定深度后即应缓慢退针,边退针边回抽,往往能抽到血液,这是因为我们所用的大号薄壁穿刺针,穿刺过程中把静脉前壁推向后壁,并同时穿透前后壁的缘故[12][13].ﻫﻫ目前,临床上所采用的颈内静脉穿刺方法多种多样,有不同的穿刺点位,有颈前路、后路[14],颈动脉三角入路[15],也有改变角度和方向等改良穿刺方法,但遗憾的是,各单位作者所报告的最大穿刺成功率均不相同,有的改良法反而导致了穿破颈动脉的发生率增高[16]。

......感谢聆听3深静脉置管术的并发症和预防ﻫ50余年前,当深静脉置管术应用于临床时,就已认识到了其并发症的发生,至今虽然由训练有素的医生进行操作,一系列的并发症发生率有所下降,但仍有严重的甚至是致命的并发症发生[17][18]。

并发症可发生在穿刺时,置入导管过程中和导管留置在体内阶段。

Shah等[19]回顾性分析和研究5年6000余例深静脉置管术的病人,其中95%以上病人行颈内静脉置管,结果发现颈动脉损伤发生率最高,约为1.9%.其它作者[6][7]的报告则达3%~4%。

当发现穿到动脉或导管置入动脉后,立即拔除穿刺针或导管,外部加压至少5分钟,防止血肿形成。

ﻫﻫ深静脉置管术后期,以感染和菌血症、败血症的发生率最高,国外[20]资料报道相关性感染发生率近35%及国内韩蔚等人[21]报道207例深静脉置管发生导管相关性感染率达33。

5%[22],均显著高于近期国内文献报道[23],穿刺部位:股静脉和颈静脉发生率高,多腔,多用途导管较单腔管发生率高[23]。

经右颈内静脉穿刺置管术引起血、气胸发生率相对较低,一旦发生则应严密监测防止张力性气胸,并时刻作好手术清除血肿、止血和大血管修补术的准备.心脏穿通伤属罕见致命性并发症,与导丝、导管置入深度有关。

理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内,与血管壁平行,在上腔静脉与右心房相连处上方,相对的体表标志为:两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间,即T4、T5椎间隙水平,奇静脉处或气管隆突[24],右颈静脉置管深度一般在15±1cm,一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。

......感谢聆听4深静脉置管术进展ﻫﻫ提高颈内静脉穿刺成功率,减少并发症特别是减少穿破颈动脉机率是所有麻醉医生共同关注的问题。

有人建议2英寸、18G套管、配合薄壁的18G穿刺针以减少颈动脉损伤机会的程度,但导管易从动脉壁穿孔处打折,导致不易观察到搏动性动脉血流,从而分不清动脉内或是静脉置管,只有从导管抽取血液标本作血气分析和连接换能器测量血管内压力,才能更好地分辩动脉或静脉内置管[25],无疑,带导引钢丝的深静脉穿刺,大孔经穿刺针,小孔经薄壁穿刺针连接测压器均能提高深静脉穿刺成功率,减少动脉内置管的发生率。

ﻫ最近,多种超声导引深静脉穿刺技术应用到临床,其中一种把探头放到消毒术野连接到显示器,显示要穿刺的静脉和相毗邻动脉的实时二维超声图象[26],另一种已在手术室应用的顶尖超声设备能在穿刺前即刻提供穿刺静脉和相领动脉解剖图象,并在体表相应的解剖位置进行标注[27].最后一种有声、无图象多普勒技术是基于动静脉血流声音的不同,提供实时的声音信号帮助静脉穿刺[28].可以预见,随着超声技术的运用,需穿到深静脉的穿刺针数减少,穿刺置管时间缩短,穿刺成功率全面提高,并发症减少.Denys[29]等用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术900余例,结果表明,所有病例颈内静脉置管术均成功;颈动脉穿刺发生率由体表标志定位法的8。

3%降至1。

7%,穿刺臂丛神经从1。

7%降至0。

4%,血肿从3.3%降至0.2%。

然而有证据表明[11][12],超声探头在穿刺点附近的探查压迫深静脉为颈内静脉,影响深静脉充盈,反而导致穿刺困难。

也许超声导引的深静脉置管技术的最大用处在于,为那些体表标志不清楚的病人提供指导[29].......感谢聆听5几点建议ﻫ综上所述,进行具体的深静脉置管术过程中,即在右颈内静脉穿刺及置管操作中,为了提高右颈内静脉穿刺成功率,减少并发症发生。

作者提出以下几点建议:(1)在无菌或相对无菌的环境中,如手术室等进行深静脉穿刺。

(2)操作者洗手,带无菌手套,穿戴口罩、帽子、隔离衣。

患者消毒范围从耳廓、锁骨以下,胸骨上凹至下颌部.穿刺置管全过程保持严格的无菌操作。

(3)从穿刺前即开始连续生命体征监测,特别是心电监测,最好有专人监测,面罩或鼻导管持续吸氧.(4)穿刺点的体表标志辩认在消毒铺无菌洞单前完成,忌边穿刺边辩认标志。

(5)7号针头连接空注射器试探性穿刺,可辅以瓦尔萨尔瓦手法,提高探查成功率.(6)从穿刺针进皮肤开始直到穿到静脉为止,最好都保持左手食中指触摸颈动脉博动,对左撇子而言,穿刺前,穿刺中认准颈动脉博动位置很重要。

(7)对不配合或因病情原因不安静的病人,最好用适当的镇静药,甚至在全麻插管后再行穿刺.(8)放置J型导引钢丝时,密切关注置入深度及ECG变化,进退过程中切忌暴力,以免造成心血管损伤。

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