肝硬化病人的护理

具体治疗
• 1、消化内科护理常规：低盐饮食，给予二级护理，氧气吸入，指脉氧测定， 并记录24小时出入量； • 2、完善相关检查：大便常规+隐血试验、凝血四项、肝功（十项）、肾功（四 项）、降钙素原等； • 3、增加水钠排泄：给予“呋塞米螺内酯片”利尿，同时“氯化钾缓释片”补钾；
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8、护理评估
病史评估：详细询问病史，了解有关诱发因素：患者一年前确诊肝 硬化，并伴高血压、糖尿病，患者营养状况差，有腹胀、尿少的表 现。 身体评估：♥精神状况欠佳；♥营养状况：患者营养差；♥皮肤粘膜 未见黄染及出血点；
二、案例介绍
（一）患者基本情况：
姓名：陈剑冰 性别：男 年龄：47岁 名族：汉族
（二）主诉： 确诊肝硬化1年，腹胀2月 （三）病史：
现病史：患者1年前诊断为 “肝硬化”，近两个月无明显原因再次出现腹胀，伴双下肢水肿，活动 后心悸、气促，呈进行性加重无明显纳差、乏力，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无呕血和黑边， 无腹泻，无黄疸，发热等，患者至我院治疗后症状有所好转，出院后再感腹胀，为进一步治疗入 院。 既往史：有“丙肝”病史10余年。确诊“肝硬化”1年。“糖尿病”病史10余年，空腹血糖最高为 27mmol/L，一直使用“门冬胰岛素30”控制血糖，“高血压病”病史1年，血压最高为160/120mmHg， 一直服用“硝苯地平控释片”控制血压，血压控制效果不佳，否认结核病史，否认手术外伤史，冠 心病史，有输注人血白蛋白史否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生并长期居住于原籍，未到过流行病疫区，否认毒物、药物放射性物质接触史。 家族婚育史：否认家族性、遗传性疾病。
• 6.影像学检查：X光检查、B型及彩色多普勒超声波检查、CT检查；
• 7.内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高， 尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。
• 8.肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。
• 9.腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活 检，对诊断有困难者有价值。 • 10.门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差 为肝静脉压力梯度(HVPG)，反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于 10mmHg则为门脉高压症。
4、肝硬化 早中晚期症状
• 肝硬化早期
会出现恶心、食欲不振、周身乏力、腹部胀满等症状，随着病情进展， 颜面皮肤失去光泽，发黑;手掌的大鱼际肌和小鱼际肌发红，出现肝掌;前 胸部、颈部和颜面等身体上半身出现蜘蛛状的毛细血管凸起，即蜘蛛痣。
• 中晚期症状
① 肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑 病等; ② 门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢 进及腹水等。
• 病人能正确测量和记录出入量、腹围和体重。
六、健康指导和预后
（一）健康指导
1、疾病知识指导
2、活动和休息指导
病人应注意情绪的调节和稳定，树立治病的心情，保持愉 快心情；并切实遵循饮食治疗原则和计划；预防感染，注意保暖和个人卫生。 肝硬化代偿期病人可参加轻工作，避免过度劳累，失 代偿期病人以卧床休息为主，视病情适量活动，指导病人睡眠应充足，生活 起居有规律。 沐浴时应注意避免水温过高，皮肤瘙痒者给予止痒处理， 嘱病人勿用手抓痒，以免皮肤破损。 教会病人用药方法并学会观察不良反应和药物疗 效，定期门诊随访。
4. 腹部检查：
视诊：腹膨隆，腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕。 触诊：腹软，无明显压痛，无反跳痛，无异常肿块，肝脏剑下未触及，右肋下未触及，肝颈 静脉回流征（一）。胆囊未触及，莫菲氏征阴性，麦氏征隐阴性，脾脏未触及，双肾未触及， 季肋点无压痛，双侧输尿管无压痛。双下肢凹陷性水肿。 叩诊：肝区无叩痛，肾区无叩痛，腹部移动性浊音（+）。 听诊：肠鸣音4次/分，腰腹部未闻及血管杂音。
相关检查
• • • • 血细胞分析：白细胞数/L、红细胞计数/L、血红蛋白：g/L、血小板：/L 肝功（十项）：总胆红素：umol/L、尿素氮:mmol/L、 大便常规+隐血实验： 尿液分析+尿沉渣定量分析：
总胆红素 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 血红蛋白 血小板 白细胞 血清蛋白 球蛋白 尿素氮 转氨酶
5、肝硬化 临床表现
A. 肝功能代偿期
肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性。主要表现为：乏力、食欲减退、恶心、
腹胀不适、上腹隐痛及腹泻等。其中乏力和食欲减退出现较早且较突出。上述
症状常间歇发生，劳累时出现，经休息或治疗后可缓解。病人肝脏可轻度肿大， 质地结实或偏硬，无或仅有轻度压痛。脾脏可轻度或中等度肿大。
3、肝硬化 发病原因
• 一、病毒性肝炎：是引起门静脉性肝硬化的主要因素。 • 二、酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。 • 三、营养障碍：营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力， 而成为肝硬化的间接病因。 • 四、工业毒物或药物；
• 五、循环障碍、代谢障碍； • 六、胆汁淤积； • 七、血吸虫病、长期缺乏维生素等。
6、实验室及其他检查
• 1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。
• 2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G
倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆 固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素 氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。 • 3.病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。 • 4.免疫学检查：免疫球蛋白、自身抗体、其他免疫学检查。 • 5.腹水检查。
心理评估：患者焦虑。
实验室检查及其他检查评估；
五、护理诊断、措施及评价
（一）护理诊断：
1、营养失调：低于机体需要量
2、体液过多
与肝功能减退、门静脉高压引起食 欲减退、摄入量减少和消化吸收障碍有关。
与门静脉高压、肝功能减退引起钠水潴留有关。
（二）目标：
病人遵循饮食计划，保证营养素的摄入。 病人能说出避免腹水增加的措施及自觉腹水减轻，舒适感增加。
（三）护理措施及依据
• 营养失调：低于机体需要量 （1）饮食护理：治疗原则有高热量、高蛋白质、富含维生素易消化的无刺激性、 纤维素少饮食。适当限制动物脂肪。限制钠和水的摄入，避免损伤曲张静 脉。 （2）营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄液、复方氨基酸、白蛋 白或新鲜血。 （3）营养状况检测：经常评估病人的饮食和营养状况。 （4）生活护理：安排患者在舒适的环境中，以增加食欲，增加进食量。 （5）口腔护理：每次在该患者进食前，给予漱口，以促进食欲。
3、皮肤护理指导
4、用药指导和病情监测
5、照顾者指导
指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。
（二）预后
• 肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。Child-Pugh分级与预后 密切相关，A级最好、C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管 胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预 后。 肝硬化病人Child-Pugh分级标准
7、治疗要点
• 早期诊断，加强病因及一般治疗。 • 改善肝功能，防治并发症： （1）药物治疗：一般使用保肝药，但不宜滥用和长期使用，以免增加肝脏负担。 应以少用药、用必需药为原则。 （2）腹水的治疗： ♥限制钠、水摄入； ♥提高血浆胶体渗透压； ♥增加钠、水的排出：该患者口服呋塞米片和螺内酯片。 ♥腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水较有效的方法。 ♥减少腹水生成和增加其出路 ♥经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS） （3）手术治疗。
床旁查体
四、疾病相关知识
1、肝硬化 (hepatic cirrhosis)
是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或 多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。 在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精 性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有 广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、 结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构 破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发 展为肝硬化。
2、肝硬化 疾病分类
• 按病理形态分类
可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝 硬化、不完全分隔性肝硬化(为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬 变)
• 按病因分类
可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆 汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、 毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。
（5）观察腹水消长情况：鼓励患者每周测量体重，每日腹围测量，以便直观了
解患者腹水消长情况。 （6）病情观察：准确记录出入量，测量腹围和体重。
（四）护理评价
• 患者能遵循饮食计划，保证营养素的摄入，营养状况较之前有所改善。病 人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维 生素等营养成分的摄入； • 患者自觉腹水减轻，舒适感增强，并能说出避免腹水增加的措施。
成和外科手术等诱因时，腹水形成迅速，且不易消退。
C.并发症
（1）上消化道大量出血：肝硬化上消化道出血，大多数是由于食管-胃底静脉曲 张破裂,静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而引起。 （2） 肝性脑病：肝性脑病是最常见的死亡原因.
（3） 感染：肝硬化患者由于脾功能亢进，机体免疫功能减退而抵抗力降低，以
• 体液过多 （1）体位和休息：为保证充足睡眠，让患者卧床休息，减少活动，以降低肝脏 代谢率。该患者有轻度腹水一般采取平卧位。 （2）避免腹内压骤增：防止受凉、咳嗽、打喷嚏，及时治疗便秘。 （3）用药护理：使用利尿剂注意水电解质和酸碱平衡。 （4）加强皮肤护理：定期温水擦身，勤翻身，保持床铺干燥，防止皮肤擦伤、 破裂。2次/1日。
三、护理查体检查
1. 生命体征：
体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压140/88mmHg
2. 一般情况：
一般情况较差，贫血貌，神志清，精神差，体位自主，答对切题，查体合作，慢性病容。
3. 皮肤粘膜：
全身皮肤粘膜无黄染，无发绀，无出血点，无麻斑，无皮下结节，无环行红斑，皮肤弹性 欠佳。
及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，故易并发各 种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、自发性腹膜炎及革兰阴性
杆菌败血症等
（4）原发性肝癌：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上。 （5）肝肾综合征：肝硬化并发顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。
（6.）电解质和酸碱失衡
消化内科教学查房
肝硬化病人的护理
主讲人： 指导老师： 时 间：2016年8月17日
内容摘要
一．查房目的； 二．案例介绍； 三．护理查体检查； 四．疾病相关知识介绍； 五．护理诊断、措施及评价； 六．健康指导和预后； 七．讨论。
一、查房目的
A.了解肝硬化疾病的相关知识； B.根据肝硬化的临床表现制定出合理的护理 措施； C.制定护理计划； D.效果评价； E.改进措施。
门脉高压的临床表现
（1）脾肿大： 脾脏一般为中度肿大，有时可为巨脾。并发上消化道出血时，
脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。
（2）侧支循环的建立和开放：
♥食管和胃底静脉曲张、♥腹壁静脉曲张、♥痔静脉曲张；
（3）腹水：是肝硬化最突出的临床表现。一般病例腹水聚积较慢，而短期内形
成腹水者多有明显的诱发因素，如有感染、上消化道出血、门静脉血栓形
B. 肝功能失代偿期：肝功能失代偿期的症状显著。主要有肝功能减退和门脉
高压两大临床表现。
肝功能减退的临床表现：
(1)全身症状和体征： 病人一般情况和营养状况较差，表现为消瘦乏力、精神不振、衰弱无力。 体检可见皮肤干枯，面色暗无光泽，即所谓“肝病面容”；可有不规则地热、 夜盲及浮肿。 （2）消化道症状： 病人进食明显减少，严重者可不思饮食。进食后常有上腹饱胀不适、恶心、 呕吐等症状。 （3）出血倾向和贫血：由于肝功能减退影响凝血酶原和其他凝血因子的合成， 脾功能亢进义引起血小板的减少，故常出现牙龈、鼻腔出血· 皮肤和激膜有紫斑或 出血点或有呕血与黑粪，女性常有月经过多。 （4）内分泌与代谢失调：男性乳房发育和阴毛稀少，女性病人有月经过少和闭 经、不孕