肝硬化病人的护理.

肝硬化病人的护理

肝硬化病人的护理肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病.广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化,导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化.临床上有多系统受累,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症. 全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万(WHO,1987).我国尚无准确统计,但病毒性肝炎广泛传播,长期大量饮酒亦不少见,致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一.肝硬化占内科总住院人数的4.3%—14.2%,发病高峰年龄在35—48岁,男子比例约为3.6—

8∶1.[病因] 在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主,主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染,通常经过慢性肝炎,尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来,称为肝炎后肝硬化.国外以酒精中毒所致肝硬化多见,长期大量饮酒(每日摄入乙醇80g达10年以上)时,乙醇及其中间代谢产物(乙醛)的毒性作用,引起酒精性肝炎,继而发展为肝硬化.肝汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍,工业毒物或药物,代谢障碍,营养障碍亦可导致肝硬化. [病理]、不论引起肝硬化的病因如何,其病理变化、发展过程基本相同,包括:①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷;②残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团(再生结节);③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生,形成纤维束、纤维间隔,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建成假小叶;④由于上述变化,造成肝内血循环紊乱,表现为血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受到再生结节挤压.这些严重的肝脏血循环障碍,不仅是形成门静脉高压的基础,且加重肝细胞的营养障碍,促进肝硬化病变的进一步发展. [临床表现]、1、代偿期症状轻,缺乏特异性.乏力、食欲减退、体重减轻出现较早,可伴恶心、呕吐、上腹隐痛、轻微腹泻等.上述症状多呈间歇性,因劳累或伴发病而出现,经休息或治疗后可缓解.肝轻度肿大、质地结实或偏硬,无或有轻度压痛,脾轻度、中度肿大. 2、失代偿期症状显著,主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类,同时可有全身多系统症状. (1)全身症状:消瘦乏力,精神不振,严重者衰弱而卧床不起.皮肤干枯,面容晦暗无光泽. (2)消化道症状:食欲不振、压食,进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐,对脂肪、蛋白质耐受性差,稍进油腻肉食,易引起腹泻.上述症状的产生与肝硬化门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调有关.半数以上病人有轻度黄疸,少数有中、重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛坏死. (3)出血倾向和贫血:鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关.病人常有不同程度的贫血,是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起. (4)内分泌紊乱:主要有雌激素增多、雄激素减少,有时肾上腺糖皮质激素亦减少.由于雌、雄激素比例失调,男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等,女性有月经不调、闭经、不孕等.病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和(或)毛细血管扩张;在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现红斑,称为肝掌,均与雌激素增多有关.肝功能减退时,肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱,致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多.水钠潴尿使尿量减少和水肿,对腹水形成和加重有促进作用.由于肾上腺皮质功能减退,病人面部(尤其眼眶周围)和其他暴露部位,可见皮肤色素沉着. (5)门静脉高压症:门静脉系统阻力增加门静脉血流增多,形成了

门静脉高压.脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现.脾因长期淤血而肿大,多为轻、中度肿大,晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少,称为脾功能亢进.侧支循环开放,食管和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张.腹水是肝硬化最突出的临床表现,形成的机制为水钠潴留,且与下列机制有关:门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、抗利尿激素分泌增多、有效循环血容量不足. [并发症]、 1.上消化道出血:为最常见的并发症,多突然发生大量呕血或黑便. 2.肝性脑病:最严重的并发症,可表现为轻度性性格改变;意识错乱、睡眠障碍、行为失常;昏睡和精神错乱;神志完全丧失,不能唤醒. 3.其他:感染、水电解质平衡紊乱、功能性肾衰竭以及肝功能衰竭. [辅助检查]、 1.生化检查:代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常,失代偿期病人多有较全面的损害,重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶

ALT(GPT)、AST(GOT)增高. 2.血常规:失代偿期有轻重不等的贫血,脾亢时白细胞和血小板计数减少 3.腹水检查:一般为漏出液 4.超声检查:可显示肝大小、外形改变和脾肿大,门静脉高压时可见门静脉、脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区 5.内镜检查:可见静脉曲张及其部位和程度 6.其他:脑电图检查、简易智力测试等[处理原则]、(一)非手术治疗 1.饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富的、易消化的食物为宜.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质,有腹水时饮食应少盐或无盐.禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物,禁用损害肝脏的药物.失代偿期病人食欲缺乏、进食量少、且多有恶心、呕吐,可遵医嘱给予静脉高营养,补充热量,病情严重者遵医嘱应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血.护士要监测病人的体重、水电解质平衡、血蛋白水平,记录每日出入量. 2.腹水的产生与肝功能损害的程度密切相关,因此治疗腹水应着重于改善肝功能,包括卧床休息,增加营养,加强支持治疗,在些基础上进行腹水治疗. (1)限制钠、水的摄入腹水病人必须限钠,给无盐或低盐饮食,每日摄入钠盐500—800mg(氯化钠1.2-2.0g);进水量限制在1000ml/d左右,如有显著低钠血症,则应限制在500ml以内.约有15%的病人通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退.腹水减退后,仍需限制钠的摄入,防止腹水再次出现.护士要向病人解释限制盐、限水的目的,建议病人减少食盐摄入,少吃咸的东西,如土豆片、罐头、咸菜等等.通常人们很难忍受低盐饮食,护士可建议在食物中添加一些其他的味道,如糖醋、胡椒、柠檬等等. (2)增加钠、水的排出1)应用利尿剂:通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种.原则上先用螺内酯,无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪.利尿剂治疗以每周体重减轻不超过

2kg为宜,剂量不宜过大,利尿速度不宜过猛,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等;腹水渐消退者可将利尿剂逐渐减量.在利尿剂治疗过程中,护士要评估出入量是否均衡,每日测量病人的体重、腹围,监测水电解质的水平. 2)导泻:如利尿剂治疗无效,或在合并肝肾综合征、低钠血症的病人,一般可服务甘露醇,通过肠道以排出水分,1—2次/天,每次20g. (3)放腹水:单纯放腹水只能临时改善症状,2—3天内腹水迅速复原;可采用放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水.方

法为每日或每周3次放腹水,每次在4000—6000ml,同时静脉输注白蛋白40g.此种方法比大剂量利尿治疗效果好,且并发症少.腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法,方法为放出腹水5000ml通过浓缩处理(超滤或透析)成500ml,再静脉回输. (4)提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白,对改善机体一般情况,恢复肝功能,提高血浆渗透压,促进腹水的消退等有帮