特种设备安全使用记录表式

第三部分、特种设备安全使用记录表式

一、特种设备开工告知书

特种设备安装改造维修告知单（注1）

告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）

注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

二、特种设备使用台帐表

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三、特种设备使用登记表

（一）、锅炉注册登记表

使用单位印章：

（二）、压力容器注册登记表

（三）、机电类特种设备注册登记表

（使用单位印章）登记表编号：

四、特种设备使用登记申请书

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：邮编：电话：

法定代表人（名称）：职务：电话：

因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由

单位安装完毕。设备在安装过程经

监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。

单位印章

年月日

五、特种设备变更登记申报表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：邮编：电话：

法定代表人（名称）：职务：电话：

因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。

附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》

单位印章

年月日

六、特种设备停用、报废（拆除）报告

大丰质量技术监督局：

我单位下列特种设备自年月日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。

我单位做出如下承诺：

1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。

2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。

3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。

特此报告。

经办人：

联系电话：负责人签字：

申请单位（公章）：

年月日

注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。

2、本表不够填写可另附清单。

七、特种设备定期检验申报表

特种设备安全监督检验研究院：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：邮编：电话：

法定代表人（名称）：职务：电话：

因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。

附：需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》

单位印章

年月日

八、特种设备延期检验审批表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：邮编：电话：

法定代表人（名称）：职务：电话：

因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。

附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》

单位印章

年月日

以下由审批机关填写

审批意见：

（审批机构印章）

审批日期：九、特种设备作业人员台帐表

十、特种设备作业人员考核申报表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：邮编：电话：

法定代表人（名称）：职务：电话：

因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。

附：需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》

单位印章

年月日

十一、特种设备作业人员复审申请表

全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

十二、特种设备安全生产责任状

年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书

一、事故控制指标

加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。

二、工作目标任务

1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。

2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。

3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。

4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。

5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力

建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。

6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。

7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。

8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。

法人代表：安全管理负责人：日期：

十三、特种设备安全管理例会台帐