山东省护理文书书写与管理基本规范(2020年版)

山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）
出处：山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）
发布时间：2020-10
发布机构；山东省卫生健康委员会医政医管服务处
护理病历是指由护理人员书写（填写）为主的、归入病历的医疗文书。

主要包括体温单、病重（病危）患者护理记录、手术物品清点记录、输血护理记录单、血糖测量记录单等病历资料，由相应资质的护士书写（填写）后归入病历。

第一节体温单填写要求及格式
一、体温单填写要求
体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。

体温单项目内容包括眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏等。

填写时应根据各项目的填写要求使用正确的颜色、符号进行记录，对计算机打印的纸质病历不做颜色要求。

(一）眉栏
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、入院日期等，使用黑色或蓝黑色笔填写。

(二）一般项目
内容包括日期、住院天数、手术后天数等，使用黑色或蓝黑色笔填写。

1.日期：体温单的每页第1天应填写年、月、日（例：2020-03-26),其余6天不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日。

2.住院天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。

3.手术后天数：连续填写7天，如在7天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写。

例：第1次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……7/8，连续填写至末次手术的第7天。

(三）生命体征
1.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，除手术不填写具体时间外，其余均按24小时制，记录到分钟。

2.患者住院期间应每天常规测量体温、脉搏、呼吸等至少1次并记录，因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，顺延至下一时间点进行测量并记录。

3.体温、脉搏、呼吸、疼痛等
(1)体温
①体温用黑色或蓝黑色笔绘制，腋温以“×”表示，肛温以“O”表示，相邻温度用直线相连。

②常规体温每日测量1次（15:00)。

当日手术患者术前加测1次（7:00);手术后3天内每天常规测量2次（7:00、15:00);新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

③发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测量1次；如患者体温在38℃以下，23:00和3:00酌情免测试；体温正常后连测3次，再改为常规测量。

④与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复测，在体温右上角用红笔划复测标号“v”。

⑤降温后的体温以红色“O”表示，再用红色虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。

如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。

⑥体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色或蓝黑色笔写“不升”两字，
不与相邻两次的体温相连。

(2)脉搏
①脉搏以红色实心圆表示，相邻脉搏用红色直线相连。

②脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

③短细脉的测量为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

心率以红色“O”
表示，脉搏以红色“●·”表示，并以红线分别将“O”与●“连接，在心率和脉搏两曲线之间用红
色笔画斜线构成图像。

(3)呼吸
①呼吸的记录用黑色或蓝黑色笔，以数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内；每页第1次呼吸应当记录在上方。

(4)疼痛
①疼痛记录以红色笔绘制，以红色实心三角形表示疼痛评估结果，相邻结果用直线相连。

②人院时或转入时责任护士当班完成对患者的疼痛评估，评估患者无痛时在体温单疼痛评分栏内记录为“0分”后，可不再进行疼痛常规评估。

③住院期间，根据患者的疼痛剧烈程度、对疼痛的反应、所接受的镇痛方式及病情，确定疼痛评估频次，进行评估并记录于体温单。

④实施疼痛干预治疗后，根据所用药物或治疗方式达到峰值效果的时间（如胃肠外给药后15~30min,口服镇痛药后1~2h或根据药物说明书）进行疼痛复评。

疼痛干预治疗后评估分值以红色“△”表示，记录于相应时间点栏内，用红色虚线与处理前疼痛分值相连。

(四）特殊项目
特殊项目栏内容包括血压、出入量、大便、体重、身高等，使用黑色或蓝黑色笔填写。

1.血压：入院当天应测量血压并记录；住院期间按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次；手术前当日常规测量血压1次，并记录于体温单相应栏内；持续监测血压的患者，每日在体温单上记录2次；如为下肢血压应当标注，如：140/80(下）。

2.出入量的记录：根据医嘱计算入量、出量等数值，并填写24小时总量。

3.大便
(1)每日常规测量体温时询问患者24小时大便次数，并用黑色或蓝黑色笔填写
(2)用“*”表示大便失禁，用“★”表示人工肛门。

(3)灌肠后大便1次，应在当日大便次数栏内写“1/E”，大便2次写“2/E”，无大便写“0/E”；灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次用“1,1/E”表示；当大便次数无法或无须计数时，用“*/E”表示。

(4)3天以上无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。

4.体重：体重入院常规记录1次，住院期间每周至少记录1次；入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”“轮椅”或“卧床”表示。

5.身高：身高入院常规记录1次；入院时因病情不能测量身高时，分别用“平车”“轮椅”或“卧床”表示。

第二节病重（病危）患者护理记录书写要求及格式
一、病重（病危）患者护理记录书写要求
(一）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

(二）病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录应简明扼要，并体现护理工作的连续性；记录时间应具体到分钟。

(三）病重（病危）患者护理记录内容包括患者科别、姓名、病案号、床号、页码、记录日期和时间、体温、心率/脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压、出入液量等病观察、护理措施和效果、护士签名等。

1.体温、心率/脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征记录
(1)一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。

(2)脉搏短细的患者，应分别记录心率/脉搏（例78/72),对于无脉搏短细等特殊情况的患者，则记录心率或脉搏一项数值即可。

2.出入液量记录
(1)根据医嘱记录患者出入液量。

(2)记录食物含水量和每次饮水量时应及时准确记录实入液量。

(3)输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

(4)出液量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需记录颜色、性状等。

(5)根据排班情况每班小结出入液量，大夜班护士每24小时总结1次（7:00),并记录在体温单的相应栏内，各班小结和24小时总结的出入量需用双下划线标识。

3.病情观察及护理措施记录
(1)病情观察及护理措施应客观记录患者病情观察、护理措施及效果；手术、介入、内镜下治疗患者还应记录麻醉方式、手术、介入、内镜下治疗名称、患者返回病室时间、切口情况、引流情况等。

(2)记录频次根据患者情况决定，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

4.涉及跌倒、压力性损伤、非计划性拔管等风险的患者应在入院、转入、手术、病情变化时进行相应的风险评估，根据风险等级给予护理干预措施并记录。

5.护士签名栏内护士签全名。