山东省护理文书书写与管理基本规范(2020年版)
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第一节《 病程记录书写要求及格式》
第一节病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划；提出具体的检查和治疗措施安排。
（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年－月－日时：分首次病程记录
患者因xx(主诉内容）于x日x时x分入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名。
护理文书书写规范(2024)
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评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
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书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
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目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
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01 护理文书概述
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定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
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护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
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特殊事件及处理
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护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
2020.6.28护理文书书写规范及要求
体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○” （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制 于体温单35－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下， 不再与前次和下次测得体温相连。
（5）药物或物理降温30分钟后测量的体温以 “○”表 示，划在降温前温度的同一纵格内，以蓝虚线与降温前 温度相连。
内一科 吴亚琴
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的总和，是护士 在观察、评估、判断患者护理问 题，以及解决患者问题而执行医 嘱、护嘱或实施护理行为过程的 记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单 护理记 护理评 录单 估单
二、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或 复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理 工作管理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》）和《临床护理技术 规范》的具体实施，是重要的法定资料。
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
注意事项
在体温单40～42℃横线之间填写入院于＊时来分、整 点入院填写入院于＊时整，转入（应写“转入＊＊科于 ＊时＊分”，转出科不写“转出”）、死亡于＊时＊分， 除手术、分娩和出院（上午出院统标记于10点栏内）不 写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外 出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相 连，同时请假条入病历保存。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
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3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
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• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
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近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
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山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
护理文件书写基本规范及管理制度
护理文件书写根本规与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原那么上不能修改。
假设书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保存原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进展护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进展检查，保证护理文件书写规、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单〔含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单〕、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写根本规护理工作是医疗卫生工作的重要组成局部，护理质量的上下直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也表达了我院的护理质量乃至管理水平。
为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理效劳，密切互患关系，提高护理质量，保障护理平安，根据?卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知?〔卫医政发[2010]7号〕、?卫生部关于印发<病历书写根本规>的通知?〔卫医政发[2010]11号〕、?卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知?〔卫医政发[2010]125号〕及?省病历书写根本规?的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。
第一章根本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写基本规范管理要求
护理文书书写基本规范管理要求
一、护理文件书写按江西省《护理文件书写内容与格式》、《表格式护理文书书写说明》执行。
二、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、体温单、护理记录单等分别按具体要求书写。
四、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的文字。
五、电子病历书写过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
六、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，并加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其职业资格后方可书写。
七、各临床科室有专人负责护理文件书写质量，定期或不定期抽查。
八、出院病历由科室质控员检查把关送病案室。
九、护理部对运行及归档病历实行三级质控，定期或不定期抽查。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写根本标准及要求一、根本要求1.依据卫生部《病历书写根本标准〔2022〕》及《卫生部办公厅关于在诊治机构推行表格式护理文书的通知》〔卫办医政发2022]125号〕文件要求制定本标准。
2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危〔病重〕患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学搜集整理日期用年－月－日，时间采纳24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、X、及时、标准。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述X，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本诊治机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的诊治机构认定其工作能力前方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。
2.各工程栏除特别要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏工程包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般工程栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。
〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2022－07－29〕。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-01〕，其余只填写日期。
〔2〕住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
〔3〕手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
山东省医疗护理文书书写规范目录
山东省医疗护理文书书写规范目录山东省医疗护理文书书写规范“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。
它涉及书写者的方方面面。
如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。
每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说:“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
”以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。
为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版(分为word和pdf两种格式)，这里发布出来供大家参考。
目录第一章概论 6第一节病历、病案的概念及历史 6一、病历和病案的概念 6二、病历的起源及发展 6第二节病历的价值及书写意义 6一、病历的价值 7二、病历的书写意义 7第三节病历的分类及组成 8一、病历的分类 8二、门(急)诊病历的组成 8三、住院病历的组成 8第四节病历书写的原则及基本要求 8一、病历书写原则 8二、病历书写的基本要求 9第五节病历书写规范与既往要求不同之处 9一、病历书写的基本要求方面的不同 9二、病历格式和内容方面的不同 10第二章门(急)诊病历的书写要求及格式 12 第一节门诊病历的书写要求及格式 12一、门诊病历书写要求及内容 12二、门诊病历书写的基本格式 12三、门诊病历的书写要求 12四、门诊病历示例 13第二节急诊病历的书写要求及格式 14一、急诊病历的书写要求及内容 14二、急诊病历示例 14第三节急诊观察室病历书写要求 15第三章住院志的书写要求及格式 16第一节住院志书写的内容及注意事项 16一、一般资料 16二、主诉 16三、现病史 16四、既往史 17五、个人史、月经史及婚育史 17 六、家族史 17七、体格检查 17八、专科情况 18九、辅助检查 18十、病历摘要 18十一、初步诊断 18十二、医师签名 18第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式 18 一、住院病历的书写要求 18二、住院病历的格式 18三、住院病例示范 22第三节入院记录的书写要求及格式 24 一、入院记录的书写要求 24二、入院记录的格式 24三、入院记录示例 25第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式 30 一、再次或多次入院记录书写内容与要求 30 二、再入院记录示例 30第五节 24小时内入出院记录的书写要求及格式 31 一、24小时内入出院记录的书写要求 31 二、24小时内入出院记录的格式 31 三、24小时内入出院记录示例 32 第六节 24小时内入院死亡记录的书写要求及格式 32 一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求 32 二、24小时内入院死亡记录格式 32 三、24小时内入院死亡记录示例 32 第四章病历中其他记录的书写要求及格式 34 第一节病程记录的书写要求及格式 34 一、首次病程记录的书写要求及格式 34 二、日常病程记录的书写要求及格式 35第二节上级医师查房记录的书写要求及格式 36 一、上级医师查房记录的书写要求 36 二、上级医师查房记录的格式 37 三、上级医师查房记录示例 37 第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式 37 一、疑难病例讨论记录的书写要求 37 二、疑难病例讨论记录的格式 37 三、疑难病例讨论记录示例 37 第四节交接班记录的书写要求及格式 39 一、交接班记录的书写要求 39二、交(接)班记录的格式 39三、交(接)班记录示例 39第五节转科记录的书写要求及格式 41一、转科记录的书写要求 41 二、转科记录的格式 41三、转科记录示例 41第六节阶段小结的书写要求及格式 43 一、阶段小结的书写要求 43 二、阶段小结的格式 43三、阶段小结示例 43第七节抢救记录的书写要求及格式 43 一、抢救记录的书写要求 43 二、抢救记录的格式 44三、抢救记录示例 44第八节病危通知单的书写要求及格式 44 一、病危通知单的书写要求 44 二、病危通知单的格式(略) 44 第九节会诊记录的书写要求及格式 44 一、会诊记录的书写要求 44 二、会诊记录格式及示例(略) 45 第五章与手术有关记录的书写要求及格式 46 第一节术前小结的书写要求及格式 46 一、术前小结的书写要求和内容 46 二、术前小结的基本格式 46 三、术前小结示例 46第二节术前讨论记录的书写要求及格式 47 一、术前讨论记录的书写要求和内容 47 二、术前讨论记录的格式 47 三、术前讨论记录示例 47 第三节麻醉记录的书写要求及格式 48 一、麻醉前访视 48二、麻醉记录的书写要求和内容 49 三、麻醉记录单 49第四节手术记录的书写要求及格式 49 一、手术记录的书写要求与内容 49 二、手术记录的格式 50第五节术后首次病程记录的书写要求及格式 50 一、术后首次病程记录的书写要求与内容 50 二、术后首次病程记录示例 50 第六节其他记录的书写要求 51 第六章知情同意书 52第一节概述 52一、患者知情同意权的概念 52 二、告知的意义 52三、告知的内容 52四、告知的分类 53第二节知情同意书的形式和内容 54 一、手术同意书 54二、特殊检查、治疗同意书 54三、其他 56第三节知情同意书的履行主体及方式 56 一、代理制度 56二、对患者知情同意权的免除 57附一:允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57附二:须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57 附三:知情同意书示例 58第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式 59 第一节出院记录的书写要求及格式 59 一、出院记录的书写要求 59二、出院记录的格式 59三、出院记录示例 59第二节死亡记录的书写要求及格式 60 一、死亡记录的书写要求 60二、死亡记录的书写格式 60三、死亡记录示例 61第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式 61 一、死亡病例讨论记录的书写要求 61 二、死亡病例讨论记录格式 62三、死亡病例讨论记录示例 62第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式 63 一、居民死亡医学证明书的书写要求 63 二、居民死亡医学证明书的格式(略) 63 第八章病历首页的书写要求及格式 64 一、病历首页的书写要求 64二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文) 64 三、住院病案首页的格式(略) 66 第九章医嘱的书写要求及格式 67 第一节概述 67一、医嘱的概念和种类 67二、医嘱书写的基本要求 67三、医嘱单 67第二节长期医嘱的书写要求及格式 67一、长期医嘱的基本要求 67二、长期医嘱的书写要求 67三、长期医嘱书写格式及示例(略) 68 第三节临时医嘱的书写要求及格式 68一、临时医嘱的基本要求 68二、临时医嘱的书写要求和内容 68 三、临时医嘱的格式及示例(略) 69 第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式 70 第一节处方的书写要求及格式 70 一、处方的书写要求 70二、处方的格式 71第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式 71 一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容 71二、辅助检查申请(报告)单的格式 71 第十一章医疗专科病历书写的重点要求 72 第一节内科病历书写的重点要求 72 一、消化内科病历书写的重点要求 72 二、心血管内科病历书写的重点要求 73 三、呼吸内科病历书写的重点要求 74 四、血液内科病历书写的重点要求 75 五、肾脏内科病历书写的重点要求 75 六、内分泌内科病历书写的重点要求 76 七、神经内科病历书写的重点要求 77 八、肿瘤内科病历书写的重点要求 78 第二节外科病历书写的重点要求 79 一、普通外科病历书写的基本要求 79 二、胸部外科病历书写的重点要求 79 三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求 80 四、泌尿外科病历书写的重点要求 81 五、神经外科病历书写的重点要求 82 六、烧伤外科病历书写的重点要求 83 第三节妇产科病历书写的重点要求 83 一、妇科病历书写的重点要求 83 二、产科病历书写的重点要求 85 第四节儿科病历书写的重点要求 86 第五节五官科病历书写的重点要求 87 一、眼科病历书写的重点要求 87 二、口腔科病历书写的重点要求 88 三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求 90 第六节精神科病历书写的重点要求 91 第七节皮肤科病历书写的重点要求 94 第八节传染科病历书写的重点要求 95 第九节结核科病历书写的重点要求 95 附:中国结核病分类法(1998年) 96 第十二章护理文书书写基本要求及格式 98 一、体温单 98二、手术护理记录单 99三、护理记录单 99四、医嘱的处理要求 100附:各类护理文书(略) 100 附录 101一、医疗事故处理条例 101 第一章总则 101第二章医疗事故的预防与处置 101 第三章医疗事故的技术鉴定 102 第四章医疗事故的行政处理与监督 104 第五章医疗事故的赔偿 105 第六章罚则 106 第七章附则 107二、病历书写基本规范(试行) 108 第一章基本要求 108第二章门(急)诊病历书写要求及内容 108 第三章住院病历书写要求及内容108 第四章其他 112三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行) 113 第一章基本要求 113第二章门(急)诊病历书写要求及内容 113 第三章住院病历书写要求及内容114 第四章其他 117四、医疗机构病历管理规定 118 五、病历书写规范(试行) 120 第一章病历书写的意义 120第二章病历的组成及书写注意事项 120 第三章住院病历 121六、住院病例质量评价标准(试行) 136 七、住院病历排序 141八、常用医疗专用名词及其缩写 142下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～荷塘月色作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
2。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确.7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书.二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写.2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08—01)，其余只填写日期。
（2）住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。
山东省医疗文书书写规范
五、培训与教育
5.1医疗机构应定期组织医务人员参加医疗文书书写规范培训，提高其书写能力。
5.2培训内容应包括医疗文书书写的基本知识、规范要求、法律风险等。
5.3医疗机构应鼓励医务人员参加国内外医疗文书书写研讨会和交流活动，学习先进经验。
8.3医疗机构应设立医疗文书书写质量奖惩制度，对书写质量优秀的医务人员给予奖励，对书写质量不合格的医务人员给予处罚。
8.4医疗机构应利用信息化手段，实现医疗文书书写的实时监控和自动提醒功能，提高书写质量。
九、特殊病例医疗文书书写要求
9.1对特殊病例，如罕见病、复杂病、疑难病等，医疗机构应制定专门的医疗文书书写规范。
六、法律责任
6.1医务人员违反本规范，造成医疗事故或严重后果的，应依法承担相应的法律责任。
6.2医疗机构应建立健全责任追究制度，对违反本规范的医务人员进行严肃处理。
6.3医疗机构应积极配合相关部门的调查和处理工作，如实提供医疗文书等相关资料。
七、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ则
7.1本规范自发布之日起施行，原有规定与本规范不一致的，以本规范为准。
3.6.2死亡记录应由主管医师签字，并注明医师的姓名和职称。
3.6.3死亡记录应详细记录患者死亡前的病情变化、抢救措施及死亡时的临床表现。
3.7医疗事故处理记录
3.7.1医疗事故处理记录应包括医疗事故的基本情况、发生时间、经过、处理措施及结果等。
3.7.2医疗事故处理记录应由相关医务人员及医疗机构负责人签字确认。
二、基本要求
2.1医疗文书应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。
2.2医疗文书应使用规范的医学名词、术语和计量单位。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。
山东省护理文书格式
山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
山东省医疗文书书写规范
新增:
有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书
删除：
一般患者护理记录
40
10
●第二十八条
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当
包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、
疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) …… 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
●
卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号
2010年3月1日 ) 2002年9月1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 )
住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危
（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、 医学影像检查资志”更名为“入院记录”、
综合题库 选修课《山东省病例书写与管理基本规范2020版》
病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案的（）
C
病案管理委员会主任应由（）担任
D
病案首页关于切口愈合等级描述正确的是（）
E
病案首页是由经治医生在病人出院多久完成？
D
病案首页有多少个数据信息？
C
病案与病历的区别是
D
病案资料管理的最高权威组织是（）
A
病程记录的内容不包括（）
D
病程记录书写，下列错误的是
B
《医疗机构病历管理规定》中规定门诊病历保存不少于（）年
B
《医疗机构病历管理规定》中规定住院病历保存不少于（）年
C
《医疗纠纷预防和处理条例》中规定病历封存最长时限为
C
《医疗事故处理条例》规定，患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。该规定保护的是病人下列哪项权利
A
病危患者至少（）记录一次病程记录
B
病重（病危）患者护理记录，一般情况下至少（）
B
病重（病危）患者护理记录单书写，下列叙述正确的是（）
A
病重（病危）患者护理记录中出入液量记录，大夜班护士每（）总结一次
C
病重（病危）患者护理记录中出入液量记录时，各班小结和24小时总结的出入量用（）标识
B
病重患者至少（）记录一次病程记录
题目
答案
（）开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效
B
（）是经治医师每月所做病情及诊疗情况的总结
C
（）是临床科室病历书写质量与管理的第一责任人
A
（）是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写
山东省卫生健康委员会关于实施《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的通知
山东省卫生健康委员会关于实施《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】山东省卫生健康委员会
•【公布日期】2020.11.27
•【字号】鲁卫医字〔2020〕26号
•【施行日期】2020.11.27
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
关于实施《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》
的通知
各市卫生健康委，委属（管）医疗机构：
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》实施以来，全省各级各类医疗机构病历书写不断规范，病历质量不断提高，在推动医院标准化建设、实现医院精细化管理以及维护医院、医务人员和广大患者的合法权益方面发挥了重要作用。
为进一步提高病历书写质量，切实保障医疗质量和医疗安全，为开展医院绩效考核、医院评审评价、推动医保支付制度改革等工作提供支撑，根据国家相关法律法规和规范标准要求，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理工作需要，我委组织专家编写了《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》，并已正式印刷发行，将于2021年1月1日起正式实施。
各级各类医疗机构要开展全员学习培训，
根据《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》，进一步调整完善病历书写和病历管理制度，并监督全员落实与实施。
各级病案管理质量控制中心要加强业务指导，定期开展病历质量专项检查和质控工作。
工作落实中遇到的情况及问题，及时报我委医政医管处。
山东省卫生健康委员会
2020年11月27日。
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山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）
出处：山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）
发布时间：2020-10
发布机构；山东省卫生健康委员会医政医管服务处
护理病历是指由护理人员书写（填写）为主的、归入病历的医疗文书。
主要包括体温单、病重（病危）患者护理记录、手术物品清点记录、输血护理记录单、血糖测量记录单等病历资料，由相应资质的护士书写（填写）后归入病历。
第一节体温单填写要求及格式
一、体温单填写要求
体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。
体温单项目内容包括眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏等。
填写时应根据各项目的填写要求使用正确的颜色、符号进行记录，对计算机打印的纸质病历不做颜色要求。
(一）眉栏
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、入院日期等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
(二）一般项目
内容包括日期、住院天数、手术后天数等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
1.日期：体温单的每页第1天应填写年、月、日（例：2020-03-26),其余6天不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。
3.手术后天数：连续填写7天，如在7天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写。
例：第1次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……7/8，连续填写至末次手术的第7天。
(三）生命体征
1.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，除手术不填写具体时间外，其余均按24小时制，记录到分钟。
2.患者住院期间应每天常规测量体温、脉搏、呼吸等至少1次并记录，因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，顺延至下一时间点进行测量并记录。
3.体温、脉搏、呼吸、疼痛等
(1)体温
①体温用黑色或蓝黑色笔绘制，腋温以“×”表示，肛温以“O”表示，相邻温度用直线相连。
②常规体温每日测量1次（15:00)。
当日手术患者术前加测1次（7:00);手术后3天内每天常规测量2次（7:00、15:00);新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
③发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测量1次；如患者体温在38℃以下，23:00和3:00酌情免测试；体温正常后连测3次，再改为常规测量。
④与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复测，在体温右上角用红笔划复测标号“v”。
⑤降温后的体温以红色“O”表示，再用红色虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。
⑥体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色或蓝黑色笔写“不升”两字，
不与相邻两次的体温相连。
(2)脉搏
①脉搏以红色实心圆表示，相邻脉搏用红色直线相连。
②脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
③短细脉的测量为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红色“O”
表示，脉搏以红色“●·”表示，并以红线分别将“O”与●“连接，在心率和脉搏两曲线之间用红
色笔画斜线构成图像。
(3)呼吸
①呼吸的记录用黑色或蓝黑色笔，以数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内；每页第1次呼吸应当记录在上方。
(4)疼痛
①疼痛记录以红色笔绘制，以红色实心三角形表示疼痛评估结果，相邻结果用直线相连。
②人院时或转入时责任护士当班完成对患者的疼痛评估，评估患者无痛时在体温单疼痛评分栏内记录为“0分”后，可不再进行疼痛常规评估。
③住院期间，根据患者的疼痛剧烈程度、对疼痛的反应、所接受的镇痛方式及病情，确定疼痛评估频次，进行评估并记录于体温单。
④实施疼痛干预治疗后，根据所用药物或治疗方式达到峰值效果的时间（如胃肠外给药后15~30min,口服镇痛药后1~2h或根据药物说明书）进行疼痛复评。
疼痛干预治疗后评估分值以红色“△”表示，记录于相应时间点栏内，用红色虚线与处理前疼痛分值相连。
(四）特殊项目
特殊项目栏内容包括血压、出入量、大便、体重、身高等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
1.血压：入院当天应测量血压并记录；住院期间按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次；手术前当日常规测量血压1次，并记录于体温单相应栏内；持续监测血压的患者，每日在体温单上记录2次；如为下肢血压应当标注，如：140/80(下）。
2.出入量的记录：根据医嘱计算入量、出量等数值，并填写24小时总量。
3.大便
(1)每日常规测量体温时询问患者24小时大便次数，并用黑色或蓝黑色笔填写
(2)用“*”表示大便失禁，用“★”表示人工肛门。
(3)灌肠后大便1次，应在当日大便次数栏内写“1/E”，大便2次写“2/E”，无大便写“0/E”；灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次用“1,1/E”表示；当大便次数无法或无须计数时，用“*/E”表示。
(4)3天以上无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。
4.体重：体重入院常规记录1次，住院期间每周至少记录1次；入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”“轮椅”或“卧床”表示。
5.身高：身高入院常规记录1次；入院时因病情不能测量身高时，分别用“平车”“轮椅”或“卧床”表示。
第二节病重（病危）患者护理记录书写要求及格式
一、病重（病危）患者护理记录书写要求
(一）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
(二）病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录应简明扼要，并体现护理工作的连续性；记录时间应具体到分钟。
(三）病重（病危）患者护理记录内容包括患者科别、姓名、病案号、床号、页码、记录日期和时间、体温、心率/脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压、出入液量等病观察、护理措施和效果、护士签名等。
1.体温、心率/脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征记录
(1)一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
(2)脉搏短细的患者，应分别记录心率/脉搏（例78/72),对于无脉搏短细等特殊情况的患者，则记录心率或脉搏一项数值即可。
2.出入液量记录
(1)根据医嘱记录患者出入液量。
(2)记录食物含水量和每次饮水量时应及时准确记录实入液量。
(3)输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
(4)出液量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需记录颜色、性状等。
(5)根据排班情况每班小结出入液量，大夜班护士每24小时总结1次（7:00),并记录在体温单的相应栏内，各班小结和24小时总结的出入量需用双下划线标识。
3.病情观察及护理措施记录
(1)病情观察及护理措施应客观记录患者病情观察、护理措施及效果；手术、介入、内镜下治疗患者还应记录麻醉方式、手术、介入、内镜下治疗名称、患者返回病室时间、切口情况、引流情况等。
(2)记录频次根据患者情况决定，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
4.涉及跌倒、压力性损伤、非计划性拔管等风险的患者应在入院、转入、手术、病情变化时进行相应的风险评估，根据风险等级给予护理干预措施并记录。
5.护士签名栏内护士签全名。