护理文书的缺陷原因分析与对策

护理文书的缺陷原因分析与对策

随着医疗纠纷案件举证责任倒置以及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施，医患双方法律意识和维权意识日益增强，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文书是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，通过组织护士长每周深入科室抽查病历，查对患者，分析缺陷原因，提出对策。现报告如下。

1 资料与方法

2004年2月至2005年2月，随机抽取正在住院病历100份，按照《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、讲座，分析、反馈护理文书中存在的缺陷原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写规范水平，回避了医疗风险。

2 护理文书缺陷的表现

2.1 体温单体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；术后天数漏记或记录有误；未记录灌肠后大便次数；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不相符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2 医嘱单上的相关记录医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，其中需要护士记录的部分是执行时间和执行护士签名［1］。常见缺陷表现为医生代替护士签字、护士代替护士签字、漏签字、医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致。

2.3 手术护理记录单记录内容不完整、有漏项；手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识未粘贴于记录单背面；手术中追加的器械、敷料未

及时记录；器械护士、巡回护士未在记录单上签全名或漏签名；术毕巡回护士未将记录单放于病历内一同送回病房。

2.4 护理记录单护理记录与患者的病情、诊疗护理的常规不符；书写内容不符合患者诊疗护理的实际过程，如护士执行1例重患者“胃肠减压”的医嘱，在护理记录单上只简单记录胃管引流通畅，而没有具体的引流量、颜色、性状及时间的记录；护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，执行了医嘱但找不出相应的护理记录；护理记录本身记载的矛盾，如在体温单体重栏上记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”；护理记录缺失、缺页、少项、执行医嘱未记载；护理记录缺乏客观性，如1例急性心肌梗死患者在半个月的护理记录中，有数次的记录重复了上述诊断和每天用药情况，缺少患者住院期间护理过程的观察描述，未能反映患者有什么症状和护理问题，采取了什么措施，有什么效果；护理记录字迹不清、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等；病情变化、护理措施、异常化验结果、辅助检查结果等都不做反馈记录。

3 原因分析与干预措施

3.1 法律意识淡薄，护理书写的自我保护意识不强因护理记录的缺陷，破坏了护理记录的法律凭证作用，将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任［2］。因此，需加强法制教育，增强法律意识，从法律角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。对与护理有关的潜在性法律问题加以仔细分析研究，增强护士工作的预见性，在日常护理工作中处处注意所收集记录的资料能够证明自己的护理行为是必要的，是合乎法律法规的，尽量减少医疗纠纷。

3.2 责任心不强，缺乏良好的职业道德有些护士工作作风不严谨，忙于应付各种常规治疗，不能完全做到及时的将护理措施进行记录，常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录，有时关键的内容漏记；有些护

士为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有观察到的护理内容或没有及时评价的治疗、护理效果作了记录。因此，要加强对护理人员的素质教育，培养严谨的工作作风，发扬“慎独”精神，树立“以人为本”的服务思想，认真自觉地对待每项护理工作，既要保护患者的利益，也要保护自身的利益，消除各种不安全因素，确保护理安全。

3.3 综合素质偏低护理人员的素质高低是决定护理记录质量的基础。由于护理人员的综合素质差，刻板地照搬书本上的护理措施，不管实际工作中是否实用、能否落实，甚至光写不做，从而造成被动，引发医疗纠纷。护士们能在完成大量的临床工作及缺少时间的情况下，将自己的护理行为和与患者相关的问题写入护理文件，保持时间与书面文字表达在同一个较高水平上是现代护士应该必须掌握的一项技能［3］。因此，要加强对护士进行规范化培训、继续教育培训及护理“三基”训练，鼓励护士参加大专、本科自考和函大再教育，选派业务骨干外出参加各类专业讲座学习、进修深造，不断拓宽理论水平，以获得国内外新知识、新动态、新观念，培养临床护理观察能力，提高护士书写能力。国际护理界的专家强调：记录应该是能识别问题和解决问题所采取的护理行为，能为所做的护理计划、护理决策、实施的护理及信息分享提供清晰的证据。为此护士不仅需要通过学习来丰富自己的专业理论和词汇，还需要培养自己的临床判断和决策能力，同时，还需要了解相关的规章制度，提高书写能力。

3.4 护理文书书写质量监控力度不够要加强护理文书各环节的质量监控，提高护理文书书写的质量。个人自查：按照护理文书规范自己检查，每完成一项护理文书后应检查核对一遍，保证每班、每人无误。科室质控：发挥科室质控员、护士长的一级质控作用，每天检查急、危、重症患者的护理记录和出科病历的质量，发现问题及时纠正并告之责任人，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书的质量。加强护理部三级质控的指导作用：护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病历中的危重患者护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在的问题记录在案，将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，

督促其及时纠正；对共性问题则利用1次／月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书的书写质量。

3.5 护理人员配备不足，长期超负荷工作由于护士编制少，长期超负荷工作，加上社会地位低，使护士身心疲惫，没有足够的时间和充沛的精力去完善各项护理文件记录。因此，护理部应当合理配置人力资源，保证临床护理人员数量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当，可通过实行弹性排班制，提高管理效能，并积极为护士解决实际问题如提供免费午餐、增加夜班补助等，使护士身心健康得到保障，可以全身心投入到工作中去，以减少医疗护理纠纷的发生。

3.6 医护之间交流不足，记录不符医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生的。因此，护士必须时时与医生多交流沟通，在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。