病案首页书写规范共37页
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病案首页填写说明
精品课件
二、部分项目填写说明
12 婚姻：指患者在住院时 的婚姻状态。可分为：1.未 婚；2.已婚；3.丧偶；4.离 婚；9.其他。应当根据患者 婚 姻 状 态 在 “□” 内 填 写 相 应阿拉伯数字。
14 户口地址：指患者户籍 登记所在地址，按户口所在 地填写。
13 现住址：指患者来院前 近期的常住地址。
02 医疗付费方式分为：1. 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 ； 2. 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ； 3. 新 型 农村合作医疗；4.贫困救助；5. 商业医疗保险；6.全公费；7. 全自费；8.其他社会保险；9. 其他。应当根据患者付费方式 在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的
诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
精品课件
二、部分项目填写说明
23 损伤、中毒的外部原 因：指造成损伤的外部原因 及引起中毒的物质，如：意 外触电、房屋着火、公路上 汽车翻车、误服农药。不可
2
（三）凡栏目中 有“□”的，应当在 “□”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没 有可填写内容的，填 写“-”。如：联系 人没有电话，在电话 处填写“-”。
3
精品课件
病案首页项目填写基本要求
4
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编
码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
5
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫
生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
住院病案首页正确填写
入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 计住院天数为三天。
第21页/共54页
诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
第22页/共54页
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
第41页/共54页
抢救成功次数：
• 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。
第42页/共54页
• 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 第43页/共54页
• 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救 成功，最后一次为抢救失败。
第44页/共54页
命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒 和
意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊 断和
治疗。
第26页/共54页
入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
第27页/共54页
出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到
第52页/共54页
第53页/共54页
谢谢您的观看！
第54页/共54页
第33页/共54页
药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
第34页/共54页
诊断符合情况 符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。
第35页/共54页
不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
第21页/共54页
诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
第22页/共54页
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
第41页/共54页
抢救成功次数：
• 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。
第42页/共54页
• 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 第43页/共54页
• 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救 成功，最后一次为抢救失败。
第44页/共54页
命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒 和
意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊 断和
治疗。
第26页/共54页
入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
第27页/共54页
出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到
第52页/共54页
第53页/共54页
谢谢您的观看！
第54页/共54页
第33页/共54页
药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
第34页/共54页
诊断符合情况 符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。
第35页/共54页
不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
新版病案首页填写规范及要求
修订说明
• 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断 为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限” 、“示教病例”、“输血反应”、“输血品 种”等项目。 • 二十三、对住院费用统计项目进行了调整， 统一标准，便于统计分析。
二、病案首页填写要求
• (一)详细、清楚、准确，不得涂改 病人基本信息由入院处置室填写，入院后由住院医师审 查并校准。 • (二)不能缺项 自然空项除外 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯 数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“— ”。如：联系人没有电话，在电话栏中填写“—”。 • 自然空项统一填写“—” • 无需填写的项目：疾病编码（门急诊诊断、出院诊断、 损伤中毒的外部原因、病理诊断）、编码员、手术及操 作编码。
• （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码 ，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或 暂不填写。（我院统一暂不填写） • （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住 院诊治的次数。 • （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病 案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在 同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 。
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳 腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断 为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 • 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院 时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外” 、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果， 肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维 瘤。 • 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型 病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院 时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未 能明确此诊断。 • 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的 诊断条目。 (如院内感染或早期并发症：患者出现围术期心肌梗 死。如此疾病为感染疾病，即默认为医院感染疾病）
病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院
来自
（三十四）签名。 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主 治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在 三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师 代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。 2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护 理的责任护士。 3．编码员：指负责病案编目的分类人员。 4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6．质控日期：由质控医师填写。 （三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任） 医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增 加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便 于统计分析。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行， 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。
（三十四）签名。 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主 治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在 三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师 代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。 2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护 理的责任护士。 3．编码员：指负责病案编目的分类人员。 4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6．质控日期：由质控医师填写。 （三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任） 医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增 加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便 于统计分析。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行， 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。
病案首页填写说明
新病案首页填写说明
伍姗姗 2019-12-29
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2019〕84号 ）
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对2019年下发的住院病案
增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
删除了“医院感染名称”。
增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
“药物过敏”增加了“有、无”选项。 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了
首页进行了修订 于2019年1月1日开始施行
2019年全国“等级医院评审”全面启 动
检查评审前一年（2019年）的资料
2009年资料作为参考
半年持续改进期
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、
21.企业管理人员 24.工人、
照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
伍姗姗 2019-12-29
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2019〕84号 ）
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对2019年下发的住院病案
增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
删除了“医院感染名称”。
增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
“药物过敏”增加了“有、无”选项。 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了
首页进行了修订 于2019年1月1日开始施行
2019年全国“等级医院评审”全面启 动
检查评审前一年（2019年）的资料
2009年资料作为参考
半年持续改进期
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、
21.企业管理人员 24.工人、
照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
病案首页填写规范与要求全解XXX中医院
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城 镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5. 商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其 他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。 其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
XXX中医院 病案首页
填写规范与要求全解
医务科 XXX
住院病案首页部分项目填写说明
附件3： 住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出 院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
XXX中医院 病案首页
填写规范与要求全解
医务科 XXX
住院病案首页部分项目填写说明
附件3： 住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出 院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。
《住院病案首页填写》课件
电子病历应符合相关规定 ，不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况，需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息：姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单，包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项：填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度：病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性，应加强填写人员的培训和审核工作，确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时，建立病案质量监控机制，及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源，通过对首页数据的统计和分析，可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况，为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误，应加强填写人员的 审核工作，确保每一项内容都经过仔 细核对。同时，建立病案质量监控机 制，及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致，可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时，常出现信息不一致的情况，如患者基本信息在 不同表单中不一致，或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断，还可能引发医疗纠纷。
病案首页填写
病案编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编 码执行；(ICD—10：指国际疾病分类第10 版。 ) 病案首页背面中空白部分留给各省级 卫生行政部门结合医院级别类别增加 具体项目。 首页各项不得空
填写说明
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本位代码、连字符和1位检验码组成。 （XXXXXXXX-X）
书写主要诊断的原则
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
主要诊断的选择
外科的主要诊断一般与主要手术相对 应 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。不能把孕周作为主要诊 断。
肿瘤：
当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤 即为主要诊断。 当恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包 括原发部位或继发部位），并做术后 放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊 断。
其他诊断的选择
其他诊断定义：住院时并存的（合并 症）、后来发生的（并发症）、或是 影响所接受的治疗和/或住院时间的情 况。 因“医院感染名称”已删除，所以医 院感染名称（诊断）也归入其它诊断 内
入院病情
患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断”在患者入院时是否具有， 分为： 有 临床未确定； 情况不明； 无。
新生儿情况填写
填写说明
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本位代码、连字符和1位检验码组成。 （XXXXXXXX-X）
书写主要诊断的原则
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
主要诊断的选择
外科的主要诊断一般与主要手术相对 应 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。不能把孕周作为主要诊 断。
肿瘤：
当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤 即为主要诊断。 当恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包 括原发部位或继发部位），并做术后 放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊 断。
其他诊断的选择
其他诊断定义：住院时并存的（合并 症）、后来发生的（并发症）、或是 影响所接受的治疗和/或住院时间的情 况。 因“医院感染名称”已删除，所以医 院感染名称（诊断）也归入其它诊断 内
入院病情
患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断”在患者入院时是否具有， 分为： 有 临床未确定； 情况不明； 无。
新生儿情况填写
2016病案首页填写说明
2.诊治信息
病案附页
手术及 操作编 码 手术及 操作日 期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈 合等级 / / / / / / / / 麻醉方 式 麻醉医 师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
29 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
30〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程
及引起中毒的物质，如：意 外触电、房屋着火、公路上 并填写引发过敏反应的具体
程中，明确的药物过敏史，
汽车翻车、误服农药。不可
以笼统填写车祸、外伤等。 应当填写损伤、中毒的标准 编码。
药物，如：青霉素。
26 死亡患者的机体进行剖验，
以明确死亡原因。非死亡患 者应当在“□”内填写“-”。
死亡患者尸检：指对
实际住院天数 ： 入
门（急）诊诊断 ：
二、部分项目填写说明
21 查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分
析得出的最终诊断。
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医
疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺
癌 ” 入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “ 乳
腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院
医院病案首页填写规范与要求全解
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行， 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。
（二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者
所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情 况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、 西医诊断。 1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。 2．主证：指患者所患主病的主要证候。 3．主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外 科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产 科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 4．其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外 的其他西医诊断，包括并发症和合并症。
Hale Waihona Puke
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任） 医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增 加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便 于统计分析。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
病案首页规范化填写
（2）出院情
手术及 操作编 码
手术及 操作日 期
手术 手术及操 手术及操作医师 伤口愈 麻醉 麻醉医
级别 作名称
合等级 方式 师
术者 I助 II助
ICD-9CM-3编 码
介于入 院日期 和出院 日期之 间
按照 只要是产 手术 生费用的 分类 手术操作 级别 都应编入 正确 首页 填写
在后 • 1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后
病案首页填写中存在的问题
• 1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后 • 1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后 • 1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前
，少的短的放在后 • 1，2，10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不
3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍
中国
一、患者基本情况
5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院 的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体 重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求 精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重 量，要求精确到10克。
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
手术及 操作编 码
手术及 操作日 期
手术 手术及操 手术及操作医师 伤口愈 麻醉 麻醉医
级别 作名称
合等级 方式 师
术者 I助 II助
ICD-9CM-3编 码
介于入 院日期 和出院 日期之 间
按照 只要是产 手术 生费用的 分类 手术操作 级别 都应编入 正确 首页 填写
在后 • 1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后
病案首页填写中存在的问题
• 1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后 • 1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后 • 1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前
，少的短的放在后 • 1，2，10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不
3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍
中国
一、患者基本情况
5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院 的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体 重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求 精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重 量，要求精确到10克。
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
病案首页填写说明
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在 住院证上填写的门（急）诊诊断。若为门诊诊断，则在“急”字上打 一斜杠，若为急诊诊断，则在“门”字上打一斜杠
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
“研究生实习医师”签名项。 ➢ 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要
2.医疗信息（手术操作）
➢ 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操 作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合 等级”进行了调整。
➢ 增加了“离院方式”有关项目。 ➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 ➢ 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、 检查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。
新病案首页填写说明
西安城北医院内科
连秀峰 主任医师
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ）
➢ 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
“研究生实习医师”签名项。 ➢ 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要
2.医疗信息（手术操作）
➢ 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操 作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合 等级”进行了调整。
➢ 增加了“离院方式”有关项目。 ➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 ➢ 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、 检查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。
新病案首页填写说明
西安城北医院内科
连秀峰 主任医师
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ）
➢ 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
病案首页规范化填写
12、电话
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
一、患者基本情况
13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；
注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！
二、诊断治疗情况
出院诊断
入院病情
出院情况 疾病编码
主要诊断 其他诊断
对健康危
害最大
花费医疗
资源最多
住院时间
最长
此次来院 进行治疗, 产生费用 （本次未 做治疗的 可以不填
）
1. 有 2. 临床未确定 3. 情况不明 4. 无
1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 9. 其他
1. 有
1. 治愈
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。
二、诊断治疗情况
2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做
二、诊断治疗情况
3、“出院情况”是4.死亡的
三、手术情况
1、准确的分类手术切口
不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切 口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污 染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此， 切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要 依据。
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
一、患者基本情况
13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；
注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！
二、诊断治疗情况
出院诊断
入院病情
出院情况 疾病编码
主要诊断 其他诊断
对健康危
害最大
花费医疗
资源最多
住院时间
最长
此次来院 进行治疗, 产生费用 （本次未 做治疗的 可以不填
）
1. 有 2. 临床未确定 3. 情况不明 4. 无
1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 9. 其他
1. 有
1. 治愈
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。
二、诊断治疗情况
2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做
二、诊断治疗情况
3、“出院情况”是4.死亡的
三、手术情况
1、准确的分类手术切口
不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切 口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污 染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此， 切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要 依据。
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
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56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克