每日健康跟踪表-登记表
学生疫情情况跟踪登记表
学生疫情情况跟踪登记表本登记表用于跟踪学生的疫情情况，以确保学生和教职员工的健康和安全。
请学生每天按照以下指示填写本表，并根据实际情况更新信息。
个人信息- 姓名：- 学号：- 班级：- 手机号码：健康状况请根据您目前的身体状况选择相应选项：- [ ] 正常身体，无任何不适；- [ ] 低热（37.3℃以下）；- [ ] 高热（37.3℃以上）；- [ ] 咳嗽；- [ ] 呼吸困难；- [ ] 头痛；- [ ] 喉咙痛；- [ ] 胸闷或气喘；- [ ] 腹泻；- [ ] 其他症状（请注明）：接触史请根据您过去14天内的接触史选择相应选项：- [ ] 未与任何新冠病毒感染者接触；- [ ] 与新冠病毒感染者接触，但未戴口罩或防护措施不当；- [ ] 与新冠病毒感染者接触，并采取了适当的防护措施（如佩戴口罩、勤洗手等）；- [ ] 不确定或有其他情况（请注明）：旅行史请根据您过去14天内的旅行史选择相应选项：- [ ] 未离开本地区；- [ ] 离开本地区，但未前往疫情高风险地区；- [ ] 前往疫情高风险地区（请注明地点和日期）：家庭成员情况请根据您家庭成员的疫情情况选择相应选项：- [ ] 家庭成员均健康，无新冠病毒感染；- [ ] 家庭成员中有人出现类似症状，但未进行确诊；- [ ] 家庭成员中有人出现类似症状，并已确诊为新冠病毒感染；- [ ] 家庭成员中有人有与新冠病毒感染者接触史；- [ ] 不确定或有其他情况（请注明）：备注如有其他需要补充的信息，请在下方备注栏填写。
- 备注：以上信息将严格保密，仅用于疫情防控。
如您有任何疑问或需要帮助，请及时联系学校医务室。
感谢您的配合与支持！---注意：本登记表的内容仅供参考，具体情况请根据当地卫生部门要求进行调整和补充。
校园学生健康检查记录表
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。
【疫情防护】每日健康跟踪excel表格模板-登记excel表格模板
2月19日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月20日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月21日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月22日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月23日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
姓名 家庭住址
部门
每日健康跟踪表
性别 男 口 女 口 年龄汉或其他 疫情较重地区
是口 否口
否接触过来自湖北武汉的 亲属、朋友
是口 否口
是否接触过可疑病例及发 热病人
是口 否口
是否有家人、朋友发热或 患肺炎等疾病
是口 否口
日期 体温
本人是否有如下症状:
2月18日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月29日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律 法规责任。
2月24日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月25日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月26日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月27日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
2月28日
发热口 咳嗽口 咳痰口 鼻塞口 腹泻口 咽痛口 气促呼吸困难口
XXXX小学返校前14天师生健康情况跟踪表
年级 班
姓名
时间
症状
8.18
8.19
8.20
8.21
8.22
8.23
8.24
8.258.268.Fra bibliotek78.28
8.29
8.30
8.31
备注
体温
咳嗽
乏力
呕吐
腹泻
呼吸困难
其它症状
外出情况
（市外）
境外（高风险区）接触
承诺人
签名：
备注
1.全体师生、门卫、保安应居家观察到开学之日，每天进行体温检测，并如实填写《XX区XXXX小学师生健康情况跟踪表》。2.每天的体温请如实填写，症状栏中无打“×”，有“√”，若有其它状况的请填写在“其他症状”栏中。3.承诺栏中，若近15天观察都很健康，请您写上：“在监测期间健康状况好，可以到校”并签名。4.无法打印的人员可以动手画个表格做好记录。5. 境外（高风险区）接触为居家所有成员。6.每位教职工和学生应确认体温正常且无病例症状，向学校提交《XX区XXXX小学师生健康情况跟踪表》后方可入校。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
假期行踪和每日健康监测信息情况登记表
郸城县大拇指幼儿园学生健康状况
登记卡
填报时间：2020年2月16日至2020年3月1日
姓名
#份 证号
年级班级
家庭住址
疫情期间 监护人手 机号
假期行踪
（何时去何地）
开学前两周 身体状况
（体温、症状
等情况）
日期
健康状况，体温
日期
健康状况，体温
日期
健康状况，体温
如有疑似或确 诊详细说明： 何时何地确 诊，何时治愈 等情况（可另 附说明）
所接触的 人员情况
姓名
与本 人关 系
是Hale Waihona Puke 往返 武汉及接 触史健康 状况
手机
家庭住址
开学之后本人 或监护人签字
疫情期间监护人 手机号
信息统计员审
核签字
主管领导审核签
字
注：教师及学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该教师/学生方可入校。
健康调查跟踪表
健康调查跟踪表健康调查跟踪表1、依据你填写的这份健康调查表，我们将对你目前的健康状况进行一次系统地评估，你对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数学；同时，我们还将对你的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展为目的。
2、本表填写的内容关系到评估的准确性，请你务必完整、客观地填写。
7.你每周参加体育锻炼的次数是？A.每天B.三次以上C.很少D.几乎没有8.你一天用多长时间来进行体育锻炼？A.1小时或更多B.半小时C.更少D.几乎没有9.你通常在什么时候进行体育锻炼？A.早上B.下午C.体育课上D.不定时10.你参加体育锻炼的目的是？A.强身健体B.人际交往C.缓解压力D.其他11.你参加体育锻炼的感受是？A.多练多益B.运动与健康息息相关C.运动很苦很累12.你觉得学校体育设施怎样？A.很好B.一般C.较差13.你认为阻碍你参加体育锻炼的原因是？A.学业过于繁忙B.身边缺乏体育器材设施C.缺少锻炼的同伴D.没兴趣14.你认为学校是否该增设体育设施？A.应该B.无所谓C.不应该D.不知道15.你对课外体育价值的认识？A.意义重大，必要锻炼B.有一定价值，可适时锻炼C.课外体育锻炼可有可无D.价值较小，不须锻炼17.体育课上你积极参加各种体育活动吗？A.喜欢B.有时候C. 看情况D. 从不参加18.你的体育运动取向是受到什么的影响？A.父母B.同学C.老师D.新闻视频E. 体育明星19.当你体育学习或体育活动遇到困难时，你会选择如何做呢？A.自己想办法B.去寻求同学的帮助C.去寻求老师的帮助D.不寻求20.你会常常在家附近寻找场地进行体育活动吗？A.是B.不是C. 不知道二.简答题。
1.上体育课时你一般情况下在干什么？打球玩手机聊天直接回教室散步听歌去小卖部买东西吃以下是我们小组的组长和其他组员正在对搜集来的资料和调查问卷进行整理和统计：。
健康检查表格
健康检查表格
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
健康状况
- 体温：（填写最近一次测量的体温）
- 呼吸状况：正常 / 不适（请说明具体症状）
- 咳嗽：是 / 否（请说明咳嗽的性质）
- 是否有胸闷、气短感：是 / 否
- 是否有乏力、肌肉酸痛：是 / 否
- 是否有嗅觉、味觉丧失：是 / 否
- 是否有咽喉疼痛：是 / 否
- 是否有腹泻：是 / 否
- 是否有头痛、头晕：是 / 否
- 是否有其他不适症状：是 / 否（请说明具体症状）
近期接触
- 近期是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例：是 / 否（请填写下列信息）
- 与患者接触时间：
- 接触场所：
- 是否佩戴防护措施：是 / 否
近期旅行
- 近14天内是否有国内或国际旅行史：是 / 否（请填写下列信息）
- 目的地：
- 行程日期：
其他信息
- 是否满足以下情况（请勾选）
- 妊娠期妇女
- 乳母
- 未成年人
- 60岁以上老年人
- 慢性疾病患者
以上信息将作为健康检查的参考，请根据实际情况填写。
如有疑问或需要更多信息，请联系相关部门或医生。
健康咨询登记表
健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。
为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。
通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。
（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。
同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。
请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。
B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。
为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。
C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。
号码为：123-456-7890。
工作人员将会协助您完成登记表的填写。
特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。
如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。
感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。
返校人员健康追踪表(学生)
**学校返校人员健康追踪表
年级班
学生姓名
身份证号
家长姓名
联系方式
家庭详细地址
是否为外地返**市人员
是否居家隔离**天
假期期间是否有发热、咳嗽、乏力等症状
本人或家长是否与湖北等疫区人员接触
本人或家长是否与确诊病例有过接触
家长或共同居住人员是否健康
开学前两周体温监测结果来自日期体 温日期
体 温
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
注：对以上所填内容负法律责任
学生签字：家长签字:
社区居民健康调查登记表
社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。