老年患者围麻醉期循环管理

术中循环管理
第五节
?老年病人：全身麻醉时预防性连续给 予血管收缩药，可降低为维持血流动 力学平稳而对液体输注的过度依赖， 为限制性液体管理方案的实施提供可 能
?一般腔镜手术术中维持的液体输注量 不超过3~5ml/(kg.hr), 开放性手术术中 维持的液体输注量不超过 《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见》
?同时维持全身氧供需平衡（较慢 的心率），干预治疗遵循降低氧
耗，增加氧供原则
导致低灌注的血管因素 第五节
血管阻力
血管容量
血管弹性
低灌注
血流速度
低灌注的发生及治疗 第五节
血管内容物充满血管 空间
血管内容物未变化:血管空间 增加
治疗方法
血管舒张作用导致低 灌注
A—容量 B —血管收缩药
研究中，患者有容量反应，但是容量并非最佳治 疗
第五节
Variable
全麻诱导后低血压的主 要因素
OR [95% C.I.]
P-Value
Baseline MAP
<A7g0e ≥50 yrs
Propofol induction Fentanyl dosage*
5.00 [2–9..7028] 2.25 [1–2..7895] 3.94 [2–6..4432]
★ 抑制交感神经的血管收缩神经从而减少血管阻
力 1.Deutschman CS,[4] et al. Anesth Analg .1994;79(2):373-7. 2.Nagakawa T et al. Anesth Analg.2003;97(6):1639-45.
3.国际麻醉学与复苏杂.2007;28(1):37-40.
1.32 [1–1..1563]
<0.0001 <0.0001 <0.0001
0.0008
ASA 3-5 vs. ASA
1.55 [1.22-1.99]
1-2
0.0004
* Fentanyl dosing categories: 1= 0-1.50 μg/kg; 2= 1.51-5.00 μg/kg; 3= >5 μg/kg
★ 临床意义
★ 麻醉意义
◆
器官灌注依赖于 血压水 ◆ 平
外周血管阻力维护 十分 重要
◆
病人不能耐受血压明显 ◆ 下降（<20% ）
术中低血压比高血压 更 危险
◆
并存高血压糖尿病和脑 ◆ 血管病者
器官灌注需血压维持在 术前基线水平
◆ 对低血压的耐受力更差 ◆ 维持器官灌注需 适当麻 醉深度
全身麻醉后低血压的预测因子
注的压力依赖性 ★ 术中血压波动与病人 预后紧密相关 ，“三低”
与死亡率相关
老年患者麻醉期 循环管理策略 & 单纯缩血
管药α1 激动剂
麻醉药是打破循环平衡关键 要素
★ 麻醉药物对交感神经系统及心血管系统的抑制 作用 [1]
◆ 麻醉药物如丙泊酚 抑制血管张力 ,使动、静脉血管 迅速扩张[2]
◆ 全麻药扩血管是其抑制血管平滑肌收缩 ，同时血管 内膜介导的舒血管作用的共同结果[3]
围手术期专家共识》
?术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中率的发生直接相关
?Bijker et al对48,241 例非心脏、非神经外科手术进行
病例配对回顾性分析，
术后10 天脑卒中的发生率为0.09%
? MAP降低的持续时间与术后脑卒中相关
? 低血压每持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%
1.J Neurosurg Anesthesiol 2014
老年患者围麻醉期循
环管理
---探讨α1激动剂临床价 值
***** ***医院麻醉科
纲要
老年患者血流动力学特点 & 循环波动对预 后不良影响
第五节
老年患者麻醉期循环管理策略 & 单纯缩血 管药α1激动剂
甲氧明在老年患者麻醉应用中体会
老年患者血流动力学 特点
& 循环波动对预后不 良影响
老年人血流动力学特征：压力型 第五节
麻醉期间三低现象与术后死亡率的
关系
第五节
结论：
?低MAC时，低MAP是死 亡高度预警因素。当同时 伴有低BIS时，死亡风险更 Sessler 高D et al: Anesthesiology 2012;116:1195-
术中低血压增加术后脑卒中发生
率
第五节
?2014 《脑卒中高风险病人行非心脏与非神经外科手术
4.Moos D D.Propofol. Gastroenterol Nurs.2006;29:176-8.
老年患者：麻醉药对血管的影响更
明显
第五节
★ 老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有
关
★ 老年患者血压下降由于全身血容量降低，心肺肾功能减
退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性
★ 丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下， 老年人 较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长
Anesth Analg 2005;10:622-8
患者管理
第五节
“三低”病人（低血压 /低BIS/ 低MAC ）住院时
间?及前死瞻亡性率、单增中加心
? 24120 病人 ? 术中平均MAP, BIS, MAC ? 同时具有“三低”情况的风险比
? 终点事件: “三低”维持时间 延长的住院时间 30 天死亡率
? 低血压导致低灌注，引起“分水岭脑Oc梗t;2塞6(4”):273-85.
2.BijkerJB et al . Anesthesiology. 2012
? 低血压还可加重血栓性脑梗的梗塞面M积ar;116(3):658-64.
小结
第五节
★ 老年患者血压取决于大血管张力 ★ 围麻醉期维护外周血管阻力非常重要 ★ 老年患者血流动力学特征呈现出器管血流灌
★ 老年患者自主神经兴奋性下降，对循环系统调节减弱 ,
对麻醉和手术应激适应能力下降， 不易维持血流动力学
稳定
《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见
老年患者麻醉期间循环管理策略 第五节
2010 临床麻醉安全国
? 麻醉循环管际标理准三要素：
血压、心率和节律、组织灌
注
?老年患者因为器官脆弱，需要维 持适当的血压基线水平 ~ +20%
血管收缩药联合容量更优
AAGBI 安全指南：老年
患者围术期 2014Hale Waihona Puke Baidu
第五节
★ 麻醉前的液体复苏 ◆ 低血容量可能是由于出血、肠梗阻、不恰 当的饮食以及利尿药等因素引起，难于评 估 ◆ 静脉液体复苏的益处大于液体超负荷风险 的情况下
★ 液体和大电P解不e质r列i-管o颠理p爱er尔at兰ive麻c醉a学re会of th– e eld 98