跟师笔记整理

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泄之为患日堪苦细裁理中理中焦

俗话说的好，“好汉禁不住三泡稀。”今天咱们要说的正是一个泄泻案，话说此人：年方四八（32岁），细腰细腿，好一个玉面书生，这位小伙儿，零三年因溃疡性结肠炎，着实被折腾得好不辛苦！此病好生了得，这不，患者至今大便经常不成形，每遇饮食不慎及工作压力大时，便易腹泻，老是额头汗多。虽说人家经常腹泻，但是这位爷儿吃饭不错，吃的特多，可惜吃上都给拉了。待病人诉病后老师为其诊脉、望舌，所得如下：舌暗红苔薄白脉细弦缓。是时：癸巳年七月初九（就是2013年8月15日）

首诊分析：

1、能吃、能拉，根源何在？

这个吃的多意味着胃好，没伤了胃，而老拉肚子意味着伤了脾了。这就是咱们中医上说的胃强脾弱。能吃而泻，胃强脾弱！这种人往往胖不了，都是瘦的。就是李东垣说的能食而瘦，胃强脾弱。为啥他瘦了，吃进去的有用的东西，脾不给他运化，都扔了。尽管胃在这里的腐熟功能很强，但他白干。他这边干完了，脾不为胃行其津液！

2、令人兴奋的舌脉！

好！舌苔薄白，这是个好事！咱们见到的脾虚病人，很多时候舌苔偏多、偏腻。只要逮住一个薄白的病人，经常能让医生特兴奋！因为能补了呀！舌苔偏多的时候你补不进去。这个脉也不是实脉，是个虚脉。处方：

党参

炒白术、干姜、炙附子、木香、黄连、炙甘草

七剂，水冲服，日一剂，早晚分服。

方解：这用的参、姜、术、草、附子。附子理中汤！又把香连丸合进来。就成了附子理中汤合香连丸。

徒问：为啥合上香连丸？

师曰：还是考虑到这个溃疡性结肠炎！溃疡性结肠炎在某种程度上会出现类似于痢疾的症状。他和单纯的脾虚泻，即溏泻不一样。溏泻一般是从脾虚呀、肾虚呀、寒呀、湿呀这几个方面考虑，但是一旦有痢疾的可能，咱们治疗的时候，经常会想到“湿热”这两个字。这让我们考虑到有没有这种可能？于是在附子理中汤里面佐用一点香连丸。这样并不坏事。

理论上来说很多学者不主张西医的病名影响中医的辨证处方，但实际在临床辨证上我们有意无意的去考虑一点西医某一个病的基本病机（当然他不能占了主角），从临床上来看，还是有助于提高疗效的！并不全是坏事，当然如果你反客为主、本末倒置的话，那就全坏了。咱们现在批评中西医结合，批评的的是拿西医的病名来辨证分析治疗，这种批判主要是基于他的这种本末倒置！但是咱们不能百分之百的一概都抹杀了！方效：二诊，就是七天之后（2013.8.22），病人说吃上有效。但三天前突然发热（1天）。舌暗红苔白脉细弦缓。

二诊分析：

1、吃上“有效”。

这说明咱们这种分析是对的！方证是对的！

2、神秘的突然发热？

三天前患者突然发热。虽然只发了一天热，尽管他用了点治感冒的药好了！这个发热，从病人的角度来说，他可能认为自己就是感冒，和这个病没关系。但是从医生的角度就应该考虑一下，这个发热和用药有没有关系？毕竟我们这儿用的是附子理中汤，用的热药呀！当然如果是你用错了，阳证用上阳药，这个发热会是持续的，不会一天就没有的！但是在你用附子理中汤的过程中，出现了一天的莫名其妙的发热（后来就不发热了）你不觉得奇怪么？有没有这种可能，这个发热时阳气来复的一种表现。喝上附子理中汤，阳气一来复，正邪一交争，发热了。等正胜了邪，就不热了！是有这种可能的。当然咱们没有任何证据，仅仅只是猜想而已。

3、多了一点的“舌苔”在暗示着什么？

这个舌苔我们要特别注意！到这里的时候比前面的薄白多了一点。那么从这个信息反证回来，我们前面用木香和黄连是正确的。我们用上木香、黄连清肠道湿热仍然会让舌苔多一点，看来我们前面附子理中汤用的还是有点过早！

处方：党参、炒苍术、炮姜、生牡蛎、鸡内金、生甘草

七剂，水冲服，日一剂，早晚分服。

方解：这个病治疗到这里，问题是，咱们仍然没有看到任何热象。所以就稍微把它变了一下，把白术变成苍术，去湿邪。把干姜变成炮姜，止泻。

徒问：为啥这一次用炮姜不用干姜了？

师曰：主要是第一次不想让这个邪给收住，如果里面有湿热等邪的话。你用上干姜他还有温通的作用，但是如果你用上炮姜，他就给敛住了，不利于湿热的去除。

徒问：这里去掉附子的意义是什么？

师曰：之所以去附子，可能也考虑到，这个发热和咱们的用药有没有关系。因此温通、温振的药，咱们稍微悠着一点用。

方效：三诊，再七天之后（就是2013.8.29）患者说大便基本成型，舌暗红苔薄白脉弦缓。

三诊分析：而再往下走的时候，第三次来的时候说，大便基本成型了。大便基本成型了这说明上方中咱们用炮姜、用牡蛎这个思路是对的。

处方：党参、炒白术、炮姜、生牡蛎、鸡内金、生甘草

七剂，水冲服，日一剂，早晚分服。

方解：这个舌苔看起来又是薄白苔。那么既然你变成薄白苔，那么咱们继续把苍术改成白术。白术是炒白术，因为病人这个病是泄痢。

方效：四诊，又一周过去了（2013.9.5），近眠差，有反复，舌暗红苔薄白脉细缓。

四诊分析：

1、是否该担忧的“反复“？

再往下走，整体情况还可以，就是碰到事情的时候及其它诱因的时候多少有点反复。这没关系，在这种慢性病在治疗过程中有点反复是正常的。

2、再度让人兴奋的舌脉！

舌苔同三诊一样，仍然是薄白的，脉是细缓的，这是典型的一个中焦虚寒的舌象和脉象，理中汤证的舌象和脉象应该是舌质淡暗、舌苔薄白，脉细缓。如果这个舌质稍微再淡一点，那么这就是一个典型的理中汤的舌象。

处方：红参、炒苍术、炮姜、生龙牡、焦神曲、炙甘草、茯苓

七剂，水冲服，日一剂，早晚分服。

方解：这里由于他出现了典型的理中汤的舌象和脉象，那就不客气啦！用药由党参变成人参。党参和人参相比，党参比较柔弱，人参比较刚燥。就是柔和刚的区别！人参即能补阳气，也能补元气。并且用的就是红参。

在这个基础上，仍然用的理中汤，用的炮姜，用的炙甘草！

徒问：为什么舍鸡内金不用，而换上了焦神曲？

师曰：你看咱们前面加的是鸡内金，而这里加了一味温中的焦神曲。为啥要加温中的焦神曲（包括前面的鸡内金也是一样的）？中焦弱，中焦虚寒。他本身腐熟、运化的能力就不足。这儿加生龙牡是因为最近睡觉不好，等于是理中汤加龙牡。

方效：五诊大效，患者诸证悉平，嘱停服中药，理中丸善后。

总按：以上是杜老师对于一个腹泻案的解读，从杜老师的解读中我们可以感觉到，老师的用药特别的细腻，辨证与用药丝丝入扣，每一味药都有它要行使的职责。或许这就是易水学派的魅力所在吧！后世对于张元素的评价中，有人说张元素对医学最大的贡献是对于药物学的研究。一本《汤液本草》揭开了易水学派用药的神秘面纱。学生自入杜老师之门，为自己能够目睹到这种超凡的意境而窃喜，细腻之处，匠心独运。