河南省医疗机构麻醉记录单
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求⑴及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
⑵准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
⑶清晰：字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
⑷完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，⑸一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视⑴病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
⑵全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例之杨若古兰创作完好的麻醉记录包含麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛医治）三部分内容.麻醉前访视采取“麻醉前访视记录单”方式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采取“麻醉记录单”方式，术后镇痛采取“术后疼痛医治记录单”方式，汇总成一份完好材料保管.麻醉前访视记录单的请求、内容、格式【请求】麻醉前访视记录普通采取“麻醉前访视记录单”方式，单独一页，与病人病历材料一同保管.【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2. 临床诊断：包含须要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断.3. 病人次要器官功能、疾病情况：次要包含病人的基本生命体征、血汗管零碎、肺、肝脏和肾脏等次要器官零碎功能和合并存在的疾病.4. 病人体格情况分级：普通按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E.5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险普通根据病人全身情况、手术品种分为普通情况上风险较小、有必定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常风险共五类.6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包含监测手段、控制性低血压、人工低温等内容.7. 其它须要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人平安的情况，须要特别说明.8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）.医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人次要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分血汗管零碎：心脏功能级高血压病冠芥蒂其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：普通情况上风险较小二类：有必定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常风险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中间静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它须要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书请求、内容、格式【请求】麻醉同意书标明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否情愿承担麻醉风险.麻醉同意书普通单独成一页，保管于病人病历材料中.【内容】麻醉同意书内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．术前诊断：包含须要手术医治疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断.3．拟施麻醉方法及辅助措施.4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况.5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症.6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或医治药物的风险性. 7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威逼.8．麻醉手术中可能引发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化. 9．按计划实施的麻醉方法失败须要改变麻醉方法.10．麻醉过程中可能须要用公费药物或非医保类药物.11．病情须要术后可能进重症监护病房（ICU）.12．请求术后疼痛医治情况.13．其它不测.14．病人或其家属对麻醉风险的态度.15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系.麻醉记录单的请求、内容、格式【请求】麻醉记录单普通印刷成上、下两页.其正面编排内容完好不异，上、下两页正面采取复写.反面请求内容分歧，普通上页反面包含麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保管于麻醉科，下页反面为手术记录，带回病房，与病人病历材料一路保管归档.【内容】麻醉记录单正面内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高.⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码.⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称.⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间.⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T.⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名.⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期平安的疾病，如高血压病、冠芥蒂、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌有力等.2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法.⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自立呼吸或人工通气，自立呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测目标.⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保存硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面.⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管地位（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、引诱方式（清醒、表麻、全麻）、经过.⑸神经阻滞：穿刺途径、方法.⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间.⑺麻醉开始和结束时间.3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录.⑵次要手术步调：按时间顺序在备注栏扼要记录次要的手术步调.⑶手术中危及病人平安的次要情况.⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测目标：麻醉过程中主如果监测病人生命体征、内环境和麻醉深度.经常使用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变更时随时记录，其它监测结果应随时记录.⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图方式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测目标（用符号暗示）.用∨、∧分别暗示SBp 及DBp，P用·暗示，R用○暗示，鼻咽温用△暗示，直肠温用×暗示，血温用▲暗示.其它监测目标直接记录监测数值.⑶监测记录术中病人失血量、失液量.5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等.该当标明出现和小时时间、医治或抢救措施.6．麻醉中医治：⑴术中液体医治：应及时记录液体的品种、数量、使用处径和时间.⑵术中血液成品医治：术中须要使用血液成品的病人，及时记录血液成品品种、数量、使用处径及时间.⑶术中其它医治性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用处径、使用时间.7．麻醉苏醒：有条件的病院麻醉苏醒普通在麻醉恢复室内完成.麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录请求不异.全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过.椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面.麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包含现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等.⑵体格检查：病人阳性和次要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等.2．术前次要化验和检查结果⑴三大惯例结果.⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果.⑶ PT、APTT结果.⑷心电图结果.⑸胸透或胸片结果.⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结普通应包含病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉引诱、麻醉保持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变更，次要医治经过，麻醉后果评价，麻醉长处及缺乏的地方. 4．麻醉后随访：次要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录医治经过及预后情况，是否留有后遗症.术后疼痛医治记录单的请求、内容、格式【请求】采取单次用药术后镇痛普通按照医治用药请求记录在麻醉记录单上或病程记录中.若采取病人自控镇痛（PCA）医治术后疼痛，普通应当采取“术后疼痛医治记录单”方式，单独一页，保管在病历中存档.【内容】术后疼痛医治记录单内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．临床诊断.3．麻醉方法.4．实施手术.5．术后疼痛医治方法6．疼痛医治开始时间和结束时间.7．疼痛医治所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名.8．疼痛医治后果：普通采取VAS记录镇痛后果.9．镇痛医治中药物的品种、剂量、用药途径的变更情况.10.疼痛医治过程中出现的副感化.11.疼痛医治观察麻醉医师姓名.【格式】“术后疼痛医治记录单”格式如后（见附页）.医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法镇痛药物：芬太尼µg/ml 或吗啡 mg/ml布比卡因 mg/ml 或耐乐品 mg/ml止呕药 mg iv by drip其它药物配药医师疼痛医治开始时间年月日时分疼痛医治结束时间年月日时分镇痛后果及副感化观察表疼痛医治后果及副感化观察表术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒尿滞留其它疼痛医治药物变更情况：其它说明：麻醉医师年月日。
麻醉记录单(清晰整齐)
麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3. 1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写。
4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。
5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。
5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。
XXXX医院麻醉记录单
日期：
年月日
液
乳酸钠林格(ml) 万汶(ml)
输 红细胞悬液(u)
血
O2
出
尿量
量
出血量
℃ 脉搏/血压 体温
38 ECG 260
36
240
34
220
32
200
30
180
术
中 28
160
监 26
140
测 24
120
22
100
20
80
18
60
16
40
12
20
10
0
标记
月日
年龄：
身高：
SP02
监
EtC02
测
CVP
《事件》
麻
麻醉效果：
醉
小
结
术程：
病人清醒后：
推入局麻药： 麻醉效果： 术程： 平稳：
推入局麻药： 麻醉效果： 术程： 平稳：
cm 推药：
患者情况
签字：
签字：
回
意识：清醒，全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡
脉搏：
次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制
次/分
呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保留、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：O、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
神志：
恶心呕吐（无、有及处理）
下肢肌力：
术 后
脊麻后头痛（无、有及处理）
随
其他特殊情况及处理：
访
继续随访：是 否
呼吸系统： 异感：
签字： 处理意见：
去枕平卧、侧卧、吸气、禁饮 食、保持呼吸道通畅、注意观察病 情变化。
麻醉记录单
麻 醉 小 结
患者情况：
回
意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
病
房
血压：
mmHg 脉膊：
次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保留、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字：
处理意见： 去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化
交接签字： 麻醉医师： 病房医师：
术 后 随 访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧
平均动脉压：∨ Ｆ置入喉罩：◎
中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
颈浅（左 右）
置管方向：头端 足端 未
置管长度：
cm
阻滞范围：
～
效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有 无 放射方向：
置管时异感：有 无 放射方向：
。
手术 体位
麻 醉 操 作 情 况
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
全 诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合
维持：静脉、吸入、复合Fra bibliotek插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
河南省医疗机构麻醉后访视记录单
尿潴留:有 无 尿管保留
脊麻后头痛:有 无
穿刺点压痛:有 无
瘙痒:有 无
术后镇痛பைடு நூலகம்况:
使用镇痛泵:是否镇痛方式:PCEAPCIA其他
镇痛效果:
其他特殊情况及处理记录:
注:麻醉后访视应在72小时内完成,如有麻醉相关并发症须继续访视,并记录于病历中。
麻醉医师:
访视时间:年月日时
河南省麻醉质量控制中心统一印制
河南省医疗机构麻醉后访视记录单
病区床号姓名年龄岁性别：男 女住院号
患者生命体征:R:P：BP:
麻醉恢复情况:
气管导管拔出:是否
带气管导管患者神志清醒时间
再插管:有 无
精神行为:正常异常
意识清醒:是 否
循环稳定:是 否
呼吸抑制:是 否
咽喉痛:有(严重轻微)无
声音嘶哑:有(严重轻微)无
恶心或呕吐:有(严重轻微)无
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明作者
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明河南省医疗机构麻醉记录单填写说明1、基本项目的填写：“医院、病区、床号、住院号、日期、姓名、性别、年龄、体重、术前诊断、手术名称”应与病历上保持一致。
“血型”应与输血单保持一致，若无，应以“/”代替。
“手术类型”在相应的选项上划“√”。
“麻醉前用药”应包括所用的药名（中文）、剂量、使用途径。
“麻醉方法”的填写内容为：全麻、连续硬膜外、神经阻滞（臂丛、颈丛等）、局部强化等.2、“吸氧”：起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
3、“SpO2”：一般每5分钟记录一次，特殊情况下可适当缩短或延长时间间隔，但最长不应超过15分钟。
4、“维持用药”：应写出药物中文名称、使用方式（静脉泵入、吸入等），起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
5、“时间”：每一小格代表5分钟，特殊情况可适当延长或缩短。
只需在每大格上填写整点和半点时间（24小时制，如：9：00，9：30）。
前一页最后时间即为下一页开始时间。
6、“生命体征”的填写：A、均采用统一的记录符号，一般每5分钟记录一次，可根据实际情况适当缩短或延长记录间隔的时间；每份麻醉记录单必须包括血压、心率、呼吸三项，根据实际情况增加记录项目，如中心静脉压、温度等，前后记录之间不连线。
B、“体外转机时间”的描述：位置在血压栏最底一横格，并行循环半格涂黑，完全体外循环全格涂黑。
C、“呼吸”的填写：自主呼吸用“AR”代替，机控呼吸用“CR”代替。
D、第一次记录为患者入手术室的第一次测得的生命体征，在重要手术麻醉步骤（如全麻诱导、插/拔管、手术开始/结束等）均应增加记录次数。
E、前一页的最后一次生命体征即是下一页第一次生命体征记录。
7、“符号”栏的填写：主要有四种符号，“A”表示麻醉相关药物，先后顺序以A1、A2……排列。
“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。
“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。
麻醉记录模板
云南白药散4g×1盒
容量治疗
成分血:晶体:500ml胶体:尿量:其他:
手术体位
侧卧位仰卧位□俯卧位□截石位□
手术医师：麻醉医师：器械护士：巡回护士：
符号
血压
∨
∧
脉搏
·
呼吸
○
插管
拨管
麻开结
醉始束
×
手开终
术始束
⊙
麻醉相
关药物
A
其他
药物
o
液体
F
病室床号住院号年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：kg
术前用药：地西泮注射液10mg阿托品注射液0.5mg术前禁食是否□病人情况:良中□差□
术前诊断：术后诊断：
拟定手术：实施手术：
时间(min)15 30 45 60 15 30 45 60 15 30
吸氧
SpO2％
血压、脉搏的变化
220Leabharlann 200180160
140
120
100
80
60
40
30
20
10
呼吸
30
20
10
符号
F×⊙o⊙×
麻醉
方法
腰硬联合□连硬外麻□神经阻滞□
骶麻局麻□
全麻□诱导维持
效果评定
优良□
尚可□失败□
麻醉
用药
F= 0.9%氯化钠注射液500ml
A=碳酸利多卡因注射液173mg×2支
左旋布比卡因注射液37.5mg×4支
术中
用药
O=亚甲蓝注射液20mg×1支
麻醉记录单(正反面打印)Word版
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□ 慢诱导 □ 呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口 □ 经鼻□ 明视□ 盲探□
单腔：普通□加强□ ID：深度：cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：深度：cm 喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA □ PCIA □ PCNA □ 开放 □ 未开放 □
配方：
患者去向
病房□ PACU □ ICU □ 门急诊观察室 □ 离院 □
麻醉中特殊事件
无特殊情况 □ 有特殊情况 □（具体请说明）
麻 醉 小 结
1.全麻 ：诱导平稳是 □ 否 □ 气管插管顺利 是 □ 否 □ 血流动力学反应稳定 是 □ 否 □
附
记
麻 醉 方 式：硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml
血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水： 冲洗液：
2.椎管内麻醉 ： 穿刺顺利 是□ 否□ 置管顺利 是□ 否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□ 循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□ 否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
神经
阻滞
《河南省卫生厅关于印发河南省病历书写基本规范实施细则试行的通知》的通知
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
河南省麻醉药物使用记录单
河南省麻醉药物使用记录单
一、背景资料：
麻醉药物使用记录单用于记录河南省各医疗机构的麻醉科在麻
醉手术和镇痛治疗过程中使用的麻醉药物信息。
该记录单的目的是
加强对麻醉药物使用情况的监管，确保麻醉操作的安全性和规范性。
二、填写要求：
1. 医务人员在每次麻醉手术或镇痛治疗前，应准确填写麻醉药
物使用记录单，并及时更新。
2. 填写时，应详细记录麻醉药物的名称、剂量、给药途径、使
用时间等关键信息。
3. 如在手术或治疗过程中有停药、更换药物或调整剂量的情况，也需要在记录单上进行详细说明。
三、使用方法：
1. 填写单位：填写麻醉科的名称和所属医疗机构的全称。
2. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息。
3. 手术或治疗项目：填写手术或治疗的具体名称。
4. 麻醉药物信息：按照实际使用情况，填写麻醉药物的名称、剂量、给药途径、使用时间等关键信息。
5. 医务人员签名：填写填表人和审核人的签名，并注明填写或审核的日期。
四、注意事项：
1. 医务人员在填写麻醉药物使用记录单时，必须准确无误地填写相关信息，避免错误或遗漏。
2. 麻醉药物使用记录单必须妥善保存，并在一定时间内进行备案归档。
3. 相关部门可以随时对麻醉药物使用记录单进行抽查，并核对实际使用情况。
五、评估与改进：
定期对麻醉药物使用记录单进行评估，发现问题及时进行整改和改进，确保操作规范和安全性。
六、附录：
麻醉药物使用记录单（示例）。
麻醉科医嘱单及记录单
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
一次性导管喉罩
钢丝导管
输注泵(止痛泵)
螺纹管
呼吸过滤器
吸痰管
2.椎管内麻醉
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
葡萄糖注射液
舒芬太尼(配泵)
托烷司琼
地塞米松
多巴胺
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
联合麻醉包
输注泵(止痛泵)
2.椎管内麻醉
术后镇痛(硬膜外持续镇痛)
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
微量泵
控制性降压
氧气吸入
3.神经阻滞
术后镇痛
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
氧气吸入
二.麻醉药品及材料
1.全麻:
咪达唑仑
舒芬太尼
芬太尼
丙泊酚
依托咪酯
维库溴铵/罗库溴铵
氟马西尼
新斯的明
阿托品
纳洛酮
托烷司琼
地塞米松
麻醉科医嘱单及记录单一.麻醉手 Nhomakorabea划价单全麻
急危病人麻醉(>75岁,<3岁)
术后镇痛
(可视喉镜下)气管插管
喉罩插管通气术
静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术+中心静脉穿刺包
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
呼吸机吸氧
呼吸机辅助呼吸
微量泵
人工气腹术
控制性降压
输注少白红细胞**U
输注冰冻血浆**ml
麻醉记录单
俯卧位
术后诊断： 已施手术：
术后镇痛: No □ Yes □: □PCIA □PCEA
截石位 坐位 □PCNA
折刀位
N.S 平衡液 G.S 胶体液
出入量
ml 碳酸氢钠 ml 血小板
U
ml 甘露醇
ml 其他
ml
ml ( 型) RBC U 尿量
ml
ml ( 型)血浆 ml 出血量 ml
CODE●脉搏 ○呼吸 AR 辅助呼吸 CR 控制呼吸 ∨∧血压 @平均动脉压 △中心静脉压 Ⓣ体温 ×麻醉开始与终止 ⊙手术开始 ⓧ手术终止 ø插管 T 吸引
□纤支镜辅助插管 □视频喉镜 □光棒 □其他方式
使用：□呼吸回路 □空气过滤器
□椎管内麻醉：硬膜外/腰麻/腰硬/骶管 穿刺间隙
，向头端/尾端置管 cm，硬膜外导管回抽 血 脑脊液，
阻滞平面
，双上肢握力 正常/减弱/消失
□神经阻滞：臂丛/颈丛/腰丛/尺神经/股神经/坐骨神经或其他
，神经刺激仪/超声引导，呼吸音
□全身麻醉 麻醉用药小结
丙泊酚
mg 咪达唑仑
mg 依托咪酯
mg 氯胺酮
mg 其他
舒芬太尼/芬太尼 ug 瑞芬太尼 mg 曲马多
mg 其他
维库溴铵/顺苯阿曲库铵/罗库溴铵/琥珀胆碱/哌库溴铵
mg 其他
□ 异氟烷/七氟烷/地氟烷
□局部麻醉
局麻药： □利多卡因 □丁卡因
过程： □顺利
□困难
ml
□罗哌卡因 □左布比卡因/布比卡因 □氯普鲁卡因
Inh.
%
O2 / N2O
%
ECG
N/A
VT
ml/kg
MV
L/min
河南省医疗机构麻醉前会诊记录单
河南省医疗机构麻醉前会诊记录单姓名：__ 年龄：住院号：科别：床号：体重：____ Kg 体温：____ ℃血压：_________ mmHg 心率：____次/分呼吸______ 次/分术前诊断：_________________________________ 拟施手术：_______________________________ 系统情况（体征及体检结果）：个人史：无抽烟饮酒吸毒麻醉史：无有药物过敏史：无有既往病史：无高血压冠心病肺结核慢性支气管炎哮喘精神性疾病癫痫风湿病脑血管意外脑外伤肝炎肾病糖尿病过敏性疾病消化道溃疡病甲亢鼾症出血性疾病心力衰竭肌无力其他治疗用药史：无降压药ß-阻滞剂钙通道阻滞剂皮质激素洋地黄类利尿药抗癌药降糖药安眠药单胺氧化酶抑制药三环抗抑郁药抗凝药其他对麻醉的顾虑：无疼痛危险意外花费其他女性患者：月经期：是否怀孕：是否精神行为：正常异常意识：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷一般状况：差尚可一般好体态：消瘦瘦中等肥胖气道异常情况：无张口<3m 喉结高下颌短小气管压迫气管肿瘤牙齿：正常脱落义齿松动畸形颈部：正常粗短头后仰受限胸部：正常桶状胸漏斗胸鸡胸腹部：一般膨隆蛙状腹心肺听诊：正常杂音（S D 级）呼吸音粗啰音痰鸣音哮鸣音其他脊柱：正常侧弯强直驼背疼痛其他四肢：正常畸形水肿功能障碍穿刺部位皮肤：正常感染其他异常心电图：正常ST-T异常心律失常传导阻滞预激综合症其他胸片：正常异常无血常规：正常异常无肝功能：正常异常无电解质：正常异常无肾功能：正常异常无凝血功能：正常异常无心脏彩超：正常异常无肺功能：正常异常无其他异常情况：____________________________________________________________________ ＡＳＡ分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ急麻醉风险评估：1.一般风险 2.高度风险 3.极高度风险麻醉计划：１.拟在_______________________ 麻醉下行手术治疗2.监测项目：ECG、NBP、SpO₂、PETCO2、ABP、CVP、T、R、血气分析、脑电监测3.按照拟行麻醉方案准备麻醉药物和设备麻醉中可能出现的问题：1.低血压、高血压 2.心律失常 3.呼吸抑制 4.气道梗阻 5.返流误吸6.过敏反应7.电解质紊乱、酸碱平衡失调8.其它：处理措施：1.查明并去除原因，必要时应用血管活性药物；2.严密监测心电图，影响循环稳定时进行抗心律失常治疗；3.保持呼吸道通畅，吸氧，辅助或控制通气；4.面罩加压给氧，去除梗阻因素，应用解痉药物，必要时气管插管；5.留置胃管，应用抑酸药、激素，必要时行肺灌洗；6.停用可疑药物，应用抗过敏药物；7.监测血气分析，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱；8..其他：会诊医师：日期：年月日河南省麻醉质量控制中心统一印制。
河南省医疗机构麻醉记录单
附件29 河南省医疗机构麻醉记录单医疗机构：病区：床号住院号年月日术人员容量治疗胶体液：ml晶体液：ml冷沉淀：Ｕ出血量：ml 尿量：ml血浆：ml血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：Ｕ手术体位仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位麻醉操作情况全麻诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲探单腔：普通、加强ID：深度：cm双腔：左、右Ｆ：深度：cm喉罩型号：儿童型、3、4、5神经阻滞臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它椎管内麻醉方法：连硬外、腰硬联合、骶管穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度：cm负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度：cm阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：麻醉小结签字：回病房交接情况患者情况：处理意见：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压：mmHg脉膊：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否交接签字：麻醉医师：病房医师：气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ○ ○ ○术后随访麻醉医师签字：______________记录单相关标示：手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧ 平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：Ｆ置入喉罩：◎ 拔出喉罩：◎ 动脉置管：Ａ 深静脉置管： Ｖ 进入苏醒室符号： Ｒ285 286 287 350。