申请享受生育保险待遇基本情况审核表
生育保险待遇申报表
保险机构核定
产前检查费
营养费
医疗费
合计
￥：万仟佰拾元
生育津贴
按规定享受天生育津贴，金额元。
本结算期应付元。
审核人负责人
审核人负责人
办理日期年月日
注意事项：1、申报时间：每月1-10日，分娩的女职工应在产假期满后申报生育津贴。申报地址：水西门大街73号2楼。
2、申报单位应确保收款账号准确（社保登记账号）。
3、结婚证、独生子女证为原件，《批准再生育一个孩子》生育证为原件及复印件。2016年1月1日后出生的，可提供《生育服务证明》。
南京市生育保险待遇申报表
填报单位（盖章）：单位社保代码：
申报人填写
姓名
身份证号码Leabharlann 社会保障卡号生育分类
男职工配偶姓名
身份证
号码
生育胎儿数：个
顺产□助娩产□剖宫产□
2月以下妊娠流产□
2-3月妊娠流产□
3-7月妊娠流产□
上取环□绝育手术□护理假□
手术日期
生育医院名称
等级
晚婚晚育：是□否□
经办人姓名
经办人
电话
生育保险待遇申请审核表
1、参保人单位证明；
2、身份证原件及复印件；
3、准生证原件及复印件。
审核意见
经审核，申报生育医疗费用元，其中按规定不予报销元，
报销元。
复核人：审核人：
年月日
注：1、生育保险住院医疗费用实行持卡定点医院结算。
2、预产期提前1周或入院3天内持定点医院网上开通资料来区医保处办理开通手续。
3、生育保险持卡结算的定点医院：淮安市妇幼保健院、楚州医院、淮安区妇幼保健院。
4、出生证原件、复印件；
5、住院小结（或门诊病历）复印件1份；
6、费用明细清单原件（加盖就诊医院印章）；
7、经审核符合报销规定予以受理的原始票据（附复印件1份）；
8、参保人与用人单位用工合同（复印件1份，加盖单位印章）；
9、男职工申报另需提供结婚证原件、复印件以及女方无工作单位或女职工单位未参加生育保险的证明。
淮安区职工生育保险生育待遇申请审核表
申报单位（盖章）申请日期：年月日
姓名
性别
年龄
个人编号
参加工作时间
联系
电话
生
育
情
况
分娩时间
就诊医院
女方身
份证号
胎次
生育类型
男方身
份证号
婴儿出
生证号
生育
医疗费
准生证号码
生育待遇申报资料
1、《淮安区职工生育保险生育待遇审核表》一张；
2、生育夫妇双方身份证原件、复印件；
3、准生证原件、复印件，
4、在定点医院住院未持卡结算的费用一律不予报销。
5、生育津贴及非定点医院生育费用申报由参保单位统一办理。
南昌生育保险待遇审核表
南昌市生育保险待遇审核表
※生育服务证号码：※结婚证编号：※出生证编号：
发证机构：发证机构：发证机构：
1、生育职工填完表格并加盖单位公章于分娩后与报销材料同时递交（※号为必填项）
2、报销所需材料：
①住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件
②产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额560元）。
（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证）
3、申请期限：职工产后半年之内
4、受理时间：周一至周五上午9:00-12：00、下午13:30-17:00，不包含节假日
5、受理地点：南昌市人力资源和社会保障公共服务中心 2楼经办大厅
6、咨询电话：86623681。
荆门市生育保险待遇申报表
医疗费收据□
诊断证明□
出院小结
（或门诊病历）□
费用明细清单□
单位名称（章）：年月日
说明：1、单位须在职工生育后一年内持本表及以上资料到医保局生育待遇审核科申报待遇。
2、本表可在荆门劳动保障网下载。
荆门市生育保险待遇申报表
参保职工姓名
性别
社会保障卡号
身份证号
生育服务证编号
医学出生证编号
生育时间
一胎生育小孩个数
待遇类别
生育□
生育方式
顺产□
流（引）产□
剖宫产□
就诊医院
参保职工在本单位参加生育保险时间
缴费基数
参保职工联系电话
单位经办人联系电话
用人单位意见：
单位经办人：
以下是报销待遇需提供的资料：
（男职工领取待遇只需提供下列四证、卡的原件及复印件）
梅州市职工生育津贴待遇申请表
梅州市职工生育津贴待遇申请表。
2、生育津贴支付到单位银行账户，财政统发工资人员的生育津贴，按规定支付给财政局。
3、需提供资料：①待遇享受人的社会保障卡原件和复印件；②用人单位垫付生育（计划生育）津贴的凭证（工资支付凭证）；③医疗机构诊断证明书；④享受生育津贴的还需提供婴儿出生在（或死亡证明）原件和复印件、计划生育服务证和复印件；⑤社保局要求提供的其他资料。
3、需提供资料：①待遇享受人的社会保障卡原件和复印件；②用人单位垫付生育（计划生育）津贴的凭证（工资支付凭证）；③医疗机构诊断证明书；④享受生育津贴的还需提供婴儿出生在（或死亡证明）原件和复印件、计划生育服务证和复印件；⑤社保局要求提供的其他资料。
生育保险待遇申请表填写案例
以下是一个关于生育保险待遇申请表填写的案例，以供参考：
申请日期：XXXX年XX月XX日
1. 申请人信息：
姓名：张XX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
2. 配偶信息：
姓名：李XX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
3. 申请生育保险待遇原因：
申请人张XX于XXXX年XX月XX日在XX医院成功分娩一名健康婴儿。
由于家庭经济困难，现申请生育保险待遇。
4. 生育保险待遇项目及金额：
a. 产假津贴：X个月X元/月=X元
b. 一次性营养补助费：X元
c. 生育医疗费用：X元（凭医疗费用发票实报实销）
d. 其他生育保险待遇：X元（如有其他生育保险待遇，请详细说明）
5. 申请人承诺：
申请人承诺所填写的生育保险待遇申请表内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
同时，申请人同意按国家法律法规及当地生育保险政策规定享受相关生育保险待遇。
申请人签字：__________ 日期：XXXX年XX月XX日。
生育保险待遇申请表(2021年参考新格式)
生育保险待遇申请表（2021年参考新格式）
注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
重庆市生育保险待遇申请表(最新版)
重庆市生育保险待遇申请表(最新版)申请人信息:
- 姓名: [填写申请人姓名]
- 性别: [填写申请人性别]
- 出生日期: [填写申请人出生日期]
- 身份证号码: [填写申请人身份证号码]
- 家庭住址: [填写申请人家庭住址]
- 联系电话: [填写申请人联系电话]
- 邮政编码: [填写申请人邮政编码]
配偶信息:
- 配偶姓名: [填写配偶姓名]
- 配偶身份证号码: [填写配偶身份证号码]
生育信息:
- 末次月经日期: [填写末次月经日期]
- 预产期: [填写预产期]
- 是否多胞胎: [填写是否多胞胎]
- 多胞胎个数: [填写多胞胎个数]
银行账户信息:
- 开户银行: [填写开户银行名称]
- 银行卡号: [填写银行卡号]
申请人声明:
本人郑重声明以上填写的信息真实有效，如有不实，愿意承担由此带来的一切责任。
申请人签字: [申请人签字]
日期: [填写日期]
注意事项：
- 请妥善填写并准确提供申请人信息。
- 请务必在申请人签名，并填写日期。
- 提交申请表后，请耐心等待审核结果。
以上是最新版的重庆市生育保险待遇申请表，希望对您有所帮助。
如有疑问，请及时与相关部门联系。
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
生育保险待遇申请表
编号：
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工Hale Waihona Puke 单位生育/就诊时间医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
□配偶就业情况证明 （男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明 （异地生育应备）
□其他材料 （其他特殊情况应备）
社保中心签收人年 月 日
审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
□住院病历首页及出院记录 （复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单 （原件）
□报销票据 （原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证 （原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
生育保险待遇申请表
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
□申请人存折或银行卡 （转账支付应备）
□代办人身份证 （委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备）
生育保险待遇申请表
编号：
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗）
□宫外孕（手术治疗）
特殊情况
□男性职工申请 配偶姓名身份证号
□生育并发症 并发症1并发症2
□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
生育保险待遇申领表(二)
1、发票及相关医疗资料原件； 2、计划生育手术证明。
社会保险经办机构审核章：
审核日期：
个月内， 注：职工在发生费用后的6个月内，携带以下资料办理相关待遇申领手续： 职工在发生费用后的 个月内 携带以下资料办理相关待遇申领手续： 妊娠综合症待遇申领： 妊娠综合症待遇申领： 综合症待遇申领 1、出院记录、检查报告书、发票、用药明细清单等医疗资料原件； 2、常熟市孕产妇管理卡。 计划生育手术待遇申领： 计划生育手术待遇申领：
□妊娠合并病毒性肝炎 □妊娠合并糖尿病 □妊娠合并甲状腺功能亢进 □妊娠合并肾脏疾病 □妊娠合并肺结核 □其他
1、上取环： □上环 2、节 计划生育 手术项目 3、人 育： □男扎
□取环 □女扎
□门诊取环（嵌顿性） □住院取环（嵌顿性） □药物埋植 □药物埋植取出
流： □普通人流
□药流
4、 其 它： □ 中期终止妊娠（住院） 填表人： 联系电话：
常熟市生育保险待遇申领表(二 常熟市生育保险待遇申领表 二)
(医疗费用和计划生育费用) 医疗费用和计划生育费用)
单位名称（章）： 保险编号 身份证号码 姓名 社会保险登合并贫血 妊娠综合 □妊娠合并高血压 症项目 □前置胎盘 □胎盘早剥 □妊娠合并心脏病
上海市申请享受生育保险待遇计划生育审核表
WORD格式可以任意编辑
上海市申请享受生育保险待遇
计划生育审核表
编号：经审核，（女方），身份证号，户籍地
址，居住地址；
（男方），身份证号，户籍地
址，居住地
址，于年月
日生育男孩个，女孩__个/妊娠后流产。
本次生育行为：
1.符合政策生育第一胎；
2.符合上海市再生育条件，并经本市区县卫生计生委批准生育；
3.符合外省市再生育条件，并经外省市县级或者县级以上计划生
育行政管理部门批准生育；
4.符合政策生育但妊娠后流产；
5.其他。
6.是否属于晚育：（1）是；（2）否。
本表仅用于申领本市生育保险待遇。
经办人：联系电话：
乡镇人民政府、街道办事处
（盖章）
年月日
注：本表一式两份，一份由当事人交生育保险经办部门保存，一份由出具机关保存。
专业资料整理分享。
成都市生育保险待遇审批表
成都市生育保险待遇审批表关于参加成都市社会保险人员生育保险费用报销须知一、参加成都市社会保险人员(人事代理制和年薪制人员、城镇户籍学校临时聘用人员)生育费用报销须符合下列条件:1、符合计划生育政策、婚姻法等法律法规;2、初次参加生育保险的人员从办理之月起连续不间断参保缴费满12个月生育的，已参加生育保险的人员连续缴费不间断满12个月(不含补缴)后生育的;3、在生育、流产施行前应持有计划生育部门批准的生育指标。
二、各类生育费用报销所需资料(所有证件均为有效原件及复印件):1、女职工生育津贴、生育医疗费:《成都市生育保险待遇审批表》一式两份(加盖学校行政公章)、劳动合同书、本人身份证、财政部门制作或监制的医疗服务收费票据、出院证明书、生育指标、婴儿出生证或其他医学证明、婚姻证明。
2、男职工生育医疗费补贴:《成都市生育保险待遇审批表》一式两份(加盖学校行政公章)、劳动合同书、本人身份证、财政部门制作或监制的医疗服务收费票据、出院证明书、生育指标、婴儿出生证或其他医学证明、婚姻证明、配偶户籍证明、配偶社会保险关系证明或配偶的失业证。
3、计划生育手术费:《成都市生育保险待遇审批表》一式两份(加盖学校行政公章)、手术费收费票据、病情证明书、劳动合同书、本人身份证、婚姻证明。
4、生育、计划生育手术并发症医疗费:《成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表》一式两份(加盖学校行政公章)、财政部门制作或监制的医疗服务收费票据、住院费用清单、复式处方、单位证明、出院证明书、婚姻证明、社会保险卡、本人身份证。
三、办理程序:参保人员本人到市社保局(三楼4区工作台)审核材料—?已审核《成都市生育保险待遇审批表》和企业职工生育保险待遇拨付单交学校人事部—? 学校人事部到财务处开具收据—?学校人事部依据拨付单和收据到市社保局办理划款手续—?社保局划款到学校财务处—?参保人员依据学校人事部校内1通知单到财务处取款四、办理时限:生育、施行计划生育手术之日起90日内到成都市社保局办理生育待遇拨付手续，逾期未申报的按文件规定作为自动放弃处理。
生育保险待遇审核表
生育保险待遇审核表
生育保险待遇审核表
女职工在怀孕16周后，凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时，由用人单位凭参保人的医保卡到医保经办机构进行就医手续确认及申报生育定
点医院。
说明：
1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持本表和
备案表到医保中心审核;
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
职工生育保险待遇审核表
用人单位名
称：编号：
姓名民族身份证号医保卡号家庭住址
生育情况怀孕日期年月日分娩或流产年月日多胞胎数
生育医疗费是否
当年平均
缴费基数
休假天数休假起止
时
间
年月日至年月日
职工意见
用人单位
意见（盖章）
经办人：负责人：
医保中心审核意见（盖章）
经办人：负责人：。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请享受生育保险待遇基本情况审核表
准生证号码：医保IC卡号：
基 本 情 况
女 方 情 况
男 方 情 况
职工社保微机编码
姓 名
身 份 证 号 码
本人婚姻情况
初婚□ 再婚□
初婚□ 再婚□
结 婚 时 间
年 月 日
年 月 日
户 口 所 在 地 址
家 庭 地 址
单 位 名 称
联 系 电 话
参加生育保险情况
已参加□ 未参加□
已参加□ 未参加□
参加医疗保险情况
已参加□ 未参加□
已参加□ 未参加□
女(男)方单位审核意见：
□经审核该夫妻属于计划内生育
□属于晚育 □不属于晚育
□全额缴纳了生育保险基金
□还欠缴生育保险基金
经办人签名：
单位盖章： 年 月 日女方街道来自动保障所或社区居委会审核意见：
□经审核该夫妻属于计划内生育
□属于晚育 □不属于晚育
□属非本籍户口、无固定收入
□属农村户口、无固定收入
经办人签名：
单位盖章： 年 月 日
生育保险经办机构审批意见：
1、生育保险金已缴纳同意核报
2、欠缴生育保险金暂不予核报
初审人签名： 联系电话：
复核人签名： 审批人签名： 医保盖章： 年 月 日
说明：1、本表一式二份：一份交医院存查，一份报销前一个月（每月20日-27日）交医疗保险经办机构，赴外地生育的加填表（二），无居（家）委会的由单位工会、计生办审核。女方无工作单位，由男方工作单位、女方社区居（村）委会审核。未经审批，费用自理。