CTO介入治疗处理流程 PPT
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CTO介入治疗处理流程与专家共识
临床研究：开展大 规模、多中心、随 机对照临床试验验 证C介入治疗的有 效性和安全性
挑战：如何解决C介 入治疗中的技术难题 如钙化、迂曲、分叉 等复杂病变
汇报人：
导丝通过：将导丝通过病变部位进 入远端血管
球囊扩张：使用球囊进行扩张使血 管通畅
支架植入：选择合适的支架进行植 入操作
术后处理：进行术后处理包括抗凝、 抗血小板等药物治疗
复查：定期进行复查评估治疗效果
观察患者生命体征监测心电图、 血压、呼吸等
给予患者适当的镇痛、镇静药 物减轻疼痛和不适
指导患者进行适当的活动促进 血液循环和伤口愈合
血管损伤： 避免过度扩 张使用合适 的导丝和导
管
血栓形成： 使用抗凝药 物定期检查
凝血功能
血管痉挛： 使用血管扩 张药物保持
血流通畅
心律失常： 使用抗心律 失常药物监 测心电图变
化
血管再狭窄： 定期复查必 要时进行再 次介入治疗
感染：保持 无菌操作使 用抗生素预
防感染
药物涂层球囊：提高治疗效果降低再狭窄率 生物可降解支架：减少金属支架植入降低再狭窄率 光学相干断层扫描（OCT）：提高病变评估准确性指导治疗策略 机器人辅助介入治疗：提高手术精确度降低手术风险
,
汇报人：
目录
CONTENTS
C（慢性完全闭 塞病变）：冠状 动脉内膜下慢性 完全闭塞病变通 常发病 变长度、复杂的 病变形态和较高 的再狭窄率。
治疗方法：C介 入治疗是治疗C 病变的主要方法 包括球囊扩张、 支架植入等。
治疗目的：恢复 冠状动脉血流改 善心肌供血降低 心绞痛和心肌梗 死的风险。
降低心肌梗死 复发风险
促进血管再生 和侧支循环建
立
CTO病变介入治疗技巧PPT参考课件
－易成功
← 闭塞段
第四军医大学西京医院心血管内科 16
CTO近端重度扭曲并分叉
－不易成功
↖ ↖ ← 严重扭曲
↗ ← 闭塞处
闭塞处分支
第四军医大学西京医院心血管内科 17
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
第四军医大学西京医院心血管内科 18
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭 →
塞处
↖ 对角支
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
第四军医大学西京医院心血管内科 39
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
第四军医大学西京医院心血管内科 40
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
第四军医大学西京医院心血管内科 41
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
第四军医大学西京医院心血管内科 42
平行导丝技术要求的技巧
(>50%)
p<0.04
7
In-stent Restenosis
(>50%)
13 4
Re-occlusions
BMS (n=100) SES (n=100)
Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm
第四军医大学西京医院心血管内科 60
第四军医大学西京医院心血管内科 36
CTO介入治疗器械决定操作是否成功
第四军医大学西京医院心血管内科 37
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
← 闭塞段
第四军医大学西京医院心血管内科 16
CTO近端重度扭曲并分叉
－不易成功
↖ ↖ ← 严重扭曲
↗ ← 闭塞处
闭塞处分支
第四军医大学西京医院心血管内科 17
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
第四军医大学西京医院心血管内科 18
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭 →
塞处
↖ 对角支
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
第四军医大学西京医院心血管内科 39
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
第四军医大学西京医院心血管内科 40
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
第四军医大学西京医院心血管内科 41
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
第四军医大学西京医院心血管内科 42
平行导丝技术要求的技巧
(>50%)
p<0.04
7
In-stent Restenosis
(>50%)
13 4
Re-occlusions
BMS (n=100) SES (n=100)
Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm
第四军医大学西京医院心血管内科 60
第四军医大学西京医院心血管内科 36
CTO介入治疗器械决定操作是否成功
第四军医大学西京医院心血管内科 37
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
(完整)CTO介入治疗处理流程与最新专家共识精品PPT资料精品PPT资料
端的距离等。
锥形残端病变1
锥形残端病变2
锥形残端病变正向失败
无锥形残端病变1
无锥形残端病变2
正向失败的无锥形残端病变
CTO-PCI指引导管的选择
➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合 使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利 于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
3
CTO-PCI成功预测因素
仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石
慢性闭塞性病变(CTO)
影响成功的主要因素: CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高
再左CTO次冠病进 状变入动体假脉部腔建有➢议无选闭钙用化E塞B、U迂、形曲XB态、、闭Am塞pl段at长z等➢度指引血导管管，弯对于曲右冠状动脉建﹤﹤议选31用个5Amm月mplatz、XBRCA等指引﹥﹥导管315个。m月m 中2、国心冠外状膜动侧脉支➢慢：性优分完点全支是闭较血塞易病进管变入介供入血治分疗➢支推和荐再C路TO次径病变尝远试端血管，但缺点闭是血塞管端多较鼠迂尾曲，样呈螺旋状且闭走行塞距端离多刀较切长。样
锥形残端病变1
锥形残端病变2
锥形残端病变正向失败
无锥形残端病变1
无锥形残端病变2
正向失败的无锥形残端病变
CTO-PCI指引导管的选择
➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合 使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利 于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
3
CTO-PCI成功预测因素
仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石
慢性闭塞性病变(CTO)
影响成功的主要因素: CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高
再左CTO次冠病进 状变入动体假脉部腔建有➢议无选闭钙用化E塞B、U迂、形曲XB态、、闭Am塞pl段at长z等➢度指引血导管管，弯对于曲右冠状动脉建﹤﹤议选31用个5Amm月mplatz、XBRCA等指引﹥﹥导管315个。m月m 中2、国心冠外状膜动侧脉支➢慢：性优分完点全支是闭较血塞易病进管变入介供入血治分疗➢支推和荐再C路TO次径病变尝远试端血管，但缺点闭是血塞管端多较鼠迂尾曲，样呈螺旋状且闭走行塞距端离多刀较切长。样
最新CTO介入治疗处理流程与最新专家共识电子教案
逆向反复尝试（ASAHI SION、PILOT150、ASAHI Gaia Second）无法穿透 闭塞病变，反复进入假腔，逆向开通失败, 采用弯曲(Knuckle) 导丝技术：即将 逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块 撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 ➢ 缺乏理想的侧枝通道 ➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和
球囊、Fielder等亲水导丝 ） ➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验 ➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭 窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
➢ 3、桥血管
逆向PCI导丝的选择
CTO介入治疗处理流程与 最新专家共识
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的 专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 ➢ 缺乏理想的侧枝通道 ➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和
球囊、Fielder等亲水导丝 ） ➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验 ➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭 窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
➢ 3、桥血管
逆向PCI导丝的选择
CTO介入治疗处理流程与 最新专家共识
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的 专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
感谢观看
案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
下肢动脉硬化闭塞症介入治疗PPT课件
此PPT下载后可自行编辑修改
下肢动脉硬化闭塞症介入治疗
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
疾病概况
发病率上升 易漏诊、漏治 多数就诊时为慢性完全性闭塞病变（CTO） ，
存在严重肢体缺血（CLI）、坏疽 腔内介入治疗是主要的治疗方法
临床评估
CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉；CFA-股总动脉
股-腘动脉病变分型
A型
推荐腔内治疗
➢ 单一狭窄≤10cm
➢ 单一闭塞≤5cm
或
B型
首选腔内治疗
➢ 多处狭窄或闭塞，每处≤5cm ➢ 单处狭窄或闭塞≤15cm，未累及
腘窝以下动脉
➢ 单处或多处病变且流出道血流不连 续而无法行血管旁路术改善血流
➢ 严重钙化狭窄≤5cm ➢ 单处腘动脉狭窄
病例二
病例三
男，78y
间歇性跛行6年余，加重1年
Fontaine IIb期，ABI：0.4 TASC D型：左CIA、EIA闭塞，累及CFA
病例三
病例四
男，82y。吸烟60年 间歇性跛行4个月余，加重20天 Fontaine IIb期，ABI：0.36 TASC C型：腹主动脉分叉处及双侧CIA闭塞 TASC C型：右SFA多发狭窄、闭塞
CFA供血器官受累 ➢ 单侧EIA严重钙化闭塞，伴或不伴
髂内动脉和/或CFA供血器官受累
CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉；CFA-股总动脉
D型
推荐外科治疗
➢ 肾下主动脉闭塞 ➢ 累及主动脉和双侧髂动脉且需要治疗的
弥漫性病变 累及单侧CIA、EIA和CFA的多发狭窄 ➢ 单侧CIA及EIA同时闭塞 ➢ 双侧EIA闭塞 ➢ 需治疗的髂动脉狭窄伴有腹主动脉瘤但 不适于行腔内支架治疗，或其他病变需 要开放性主动脉或髂动脉手术治疗者
下肢动脉硬化闭塞症介入治疗
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
疾病概况
发病率上升 易漏诊、漏治 多数就诊时为慢性完全性闭塞病变（CTO） ，
存在严重肢体缺血（CLI）、坏疽 腔内介入治疗是主要的治疗方法
临床评估
CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉；CFA-股总动脉
股-腘动脉病变分型
A型
推荐腔内治疗
➢ 单一狭窄≤10cm
➢ 单一闭塞≤5cm
或
B型
首选腔内治疗
➢ 多处狭窄或闭塞，每处≤5cm ➢ 单处狭窄或闭塞≤15cm，未累及
腘窝以下动脉
➢ 单处或多处病变且流出道血流不连 续而无法行血管旁路术改善血流
➢ 严重钙化狭窄≤5cm ➢ 单处腘动脉狭窄
病例二
病例三
男，78y
间歇性跛行6年余，加重1年
Fontaine IIb期，ABI：0.4 TASC D型：左CIA、EIA闭塞，累及CFA
病例三
病例四
男，82y。吸烟60年 间歇性跛行4个月余，加重20天 Fontaine IIb期，ABI：0.36 TASC C型：腹主动脉分叉处及双侧CIA闭塞 TASC C型：右SFA多发狭窄、闭塞
CFA供血器官受累 ➢ 单侧EIA严重钙化闭塞，伴或不伴
髂内动脉和/或CFA供血器官受累
CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉；CFA-股总动脉
D型
推荐外科治疗
➢ 肾下主动脉闭塞 ➢ 累及主动脉和双侧髂动脉且需要治疗的
弥漫性病变 累及单侧CIA、EIA和CFA的多发狭窄 ➢ 单侧CIA及EIA同时闭塞 ➢ 双侧EIA闭塞 ➢ 需治疗的髂动脉狭窄伴有腹主动脉瘤但 不适于行腔内支架治疗，或其他病变需 要开放性主动脉或髂动脉手术治疗者
CTO病变介入治疗技巧讲课文档
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
第六十三页，共68页。
CTO病变介入治疗并发症
• 导丝穿出血管壁外致手术失败 • 超声观察心包
第六十四页，共68页。
急性心包填塞的处理：
4
TLR
8
TVR
8
TVF
4
MACE
第五十七页，共68页。
6 Month Angiographic Binary Restenosis
Relative Risk Reduction
45 40 35 30
% 25
20 15 10
5 0
第五十八页，共68页。
41
73%
11
In-segment
P<0.0001
第五十六页，共68页。
6-month Clinical Follow-up
Clinical Event (%)
BMS (n=100) SES (n=100)
35
P=NS
P=NS P=0.001 P=0.009
P=0.003 P<0.001
30
25
24
20
22
19
15
10
5
00
0 Death
32
MI
球囊不能通过（10％） 不能扩张病变（5％）
第九页，共68页。
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO介入治疗处理流程与专家共识
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案例二：多支血管病变的联合介入治疗
总结词
多支血管病变的联合介入治疗成功案例
详细描述
本案例介绍了一家医院成功实施多支血管病变联合介入治疗的案例。患者存在多支血管病变，且病变 程度不同，涉及冠状动脉、脑动脉等多个部位。经过专家团队全面评估和精心设计治疗方案，采用多 种介入技术联合应用，成功完成手术，患者术后恢复良好。
案例三：CTO介入治疗后的再次干预策略
总结词
探讨CTO介入治疗后再次干预的策略
详细描述
本案例重点探讨了CTO介入治疗后再次干预的策略。患者经过初次CTO介入治疗后，仍 存在一定程度的血管狭窄或闭塞风险。专家团队针对患者情况制定了个性化的再次干预 策略，包括药物治疗、生活方式的调整以及定期复查等措施。通过合理的再次干预策略
与放疗和化疗联合
在特定情况下，可以考虑与放疗 和化疗联合应用，以增强治疗效
果。
CTO介入评估 CTO介入治疗在不同类型病变中的疗效 和安全性。
VS
基础研究
深入探讨CTO介入治疗的机制和原理，为 临床应用提供理论支持和实践指导。
THANKS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的CTO介入治疗方案，提高治疗 效果和患者的生存质量。
CTO介入治疗与其他治疗方式的联合应用
与药物治疗联合
在CTO介入治疗的同时，联合应 用药物治疗，提高治疗效果和患
者的耐受性。
与外科手术联合
对于复杂或重症的CTO病变，可 考虑与外科手术联合应用，实现
优势互补。
病变。
CTO形成原因
通常由于动脉粥样硬化斑块形成、 血栓形成或纤维化等原因导致冠状 动脉完全闭塞。
CTO诊断标准
冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭 塞，远端无造影剂通过。
案例二：多支血管病变的联合介入治疗
总结词
多支血管病变的联合介入治疗成功案例
详细描述
本案例介绍了一家医院成功实施多支血管病变联合介入治疗的案例。患者存在多支血管病变，且病变 程度不同，涉及冠状动脉、脑动脉等多个部位。经过专家团队全面评估和精心设计治疗方案，采用多 种介入技术联合应用，成功完成手术，患者术后恢复良好。
案例三：CTO介入治疗后的再次干预策略
总结词
探讨CTO介入治疗后再次干预的策略
详细描述
本案例重点探讨了CTO介入治疗后再次干预的策略。患者经过初次CTO介入治疗后，仍 存在一定程度的血管狭窄或闭塞风险。专家团队针对患者情况制定了个性化的再次干预 策略，包括药物治疗、生活方式的调整以及定期复查等措施。通过合理的再次干预策略
与放疗和化疗联合
在特定情况下，可以考虑与放疗 和化疗联合应用，以增强治疗效
果。
CTO介入评估 CTO介入治疗在不同类型病变中的疗效 和安全性。
VS
基础研究
深入探讨CTO介入治疗的机制和原理，为 临床应用提供理论支持和实践指导。
THANKS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的CTO介入治疗方案，提高治疗 效果和患者的生存质量。
CTO介入治疗与其他治疗方式的联合应用
与药物治疗联合
在CTO介入治疗的同时，联合应 用药物治疗，提高治疗效果和患
者的耐受性。
与外科手术联合
对于复杂或重症的CTO病变，可 考虑与外科手术联合应用，实现
优势互补。
病变。
CTO形成原因
通常由于动脉粥样硬化斑块形成、 血栓形成或纤维化等原因导致冠状 动脉完全闭塞。
CTO诊断标准
冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭 塞，远端无造影剂通过。
CTO病变的介入治疗
Withdraw wires, lumen enlarged
Balloon crossed CTO
43
CTO-PCI技术概要
CTO病变介入治疗的基本技术
器械选择原则
导丝尖端塑型技术 导丝操作技术
球囊和其他器械选择
CTO病变介入治疗高级技术
前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素:
闭塞时间
闭塞长度 闭塞形态 成角病变 开口病变
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
血管弯曲
再次尝试 器官功能 全身状态
分支血管
大幅降低医师辨别真假腔的时间，减少辐射剂量 其它策略失败时, 该技术有效 IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症 特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用 操作中对图像的三维识别非常重要
CTO的造影检查及技巧
---对侧或双侧同步冠脉造影
造影的技术要求
• 注射时间足够长、多角度投照 • 尽可能显示逆向血流 • 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 • 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)
对血管机的要求
• 尽可能低剂量 • 灵活的机架设计 • 能适应长时间曝光 • 极高的图像质量（分辨率、对比度、LiveZoom）
存活心肌的检测 CTO-PCI的前提—有存活的心肌细胞！
检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测
PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
逆向导丝技术在cto介入治疗中的操作技巧ppt课件-精品文档
Stent in true lumen
并发症预防
开通成功，付费治病 开通不成功，付费没治病 出现并发症，付费添病
供血血管夹层
指引导管内血栓形成
没有ACT检测
间隔支出血
锚定技术造成右室支 穿孔
右冠脉螺旋状夹层
左冠窦夹层
小结
逆向导丝技术操作复杂，建议在导管室 设备优良，各种类型导管齐全，个人完 成100例前向CTO的经验的基层上，稳妥 开展逆向导丝技术治疗慢性完全闭塞病 变的技术。
如何缩短指引导管
数字、数学
指引导管长度 导丝长度 球囊长度 冠脉长度
侧枝循环显影
非选择显影 超选择显影
非选择性
非选择性间隔支造影
超选择性（tip injection）
选择性间隔支造影
冠脉导丝选择
不同阶段，不同类型 不同部位，不同塑形
导丝选择
导丝进入间隔支 导丝通过侧枝 导丝通过CTO病变
导丝进入间隔支
Runthrough NS(Terumo) Hi-torque Balanced Middleweight
Universal(Abbott ) Rinato wire(Asahi)
导丝通过间隔支
Fielder-FC(Asahi) Whisper(Abbott Vascular) Sion or Sion blue（Asahi）
导丝通过CTO病变
Miracle 6g or 12g (Asahi), Conguest pro 9g or 12g(Asahi)。
导丝塑形
通常工作导丝形态
CTO导丝形态； CART或反向CART
导丝形态；
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➢ 通常选择头端较软、触觉反馈及 扭矩传递较佳的导引钢丝，代表 性导引钢丝为Sion
➢ 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引 钢丝无法通过时，如管腔较细可 尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但 术者需谨慎操作以防进入不可视 分支血管。
➢ 对于极端迂曲的侧支血管（方便 面样侧支），推荐选用SUOH 03 （ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引 钢丝
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
平行导丝技术
•远端管腔显影良好 •避免两条导丝缠绕 •建议使用头部性能好的导丝 •最新的双腔微导管辅助的平行 导丝技术-现代平行导丝技术
← 第二根导丝 进入真腔
锥形残端病变1
锥形残端病变2
锥形残端病变正向失败
无锥形残端病变1
无锥形残端病变2
正向失败的无锥形残端病变
CTO-PCI指引导管的选择
➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭 窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
➢ 3、桥血管
逆向PCI导丝的选择
➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的 专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
CTO-PCI 推荐路径流程图
中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
APCTO Club流程图
CTO病变影像学评估
➢ CTO病变近端、体部、远端评估
• 残端形态、闭塞端是否存在较大分 支血管
CTO介入治疗处理流程
பைடு நூலகம்
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； • （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； • （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔
支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并 不是很重要的因素
➢ 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
闭塞端有分支 水母头样桥血管
CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
➢
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％）
➢ 不能扩张病变（5％）
➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合使 用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于 减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
CTO-PCI成功预测因素
仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石 影响成功的主要因素:
➢ 闭塞时间 ➢ 闭塞长度 ➢ 闭塞形态 ➢ 分支血管 ➢ 侧支血管 ➢ 钙化病变
➢ 成角病变 ➢ 开口病变 ➢ 血管弯曲 ➢ 再次尝试 ➢ 器官功能 ➢ 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的 导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入 假腔
逆向PCI侧枝血管的选择
➢ 1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：
• （1）血管多较直，极少有螺旋形走行； • （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，
➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验
➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未 开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其 左主干或右冠口部）存在严重狭窄
术前造影-左冠脉
无锥形残端， 且有侧枝， 闭塞段约20mm，且有自身桥侧枝
术前造影-右冠脉
存在可利用的侧枝
初始策略选择
➢ 无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约20mm， 并自身桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变， 正向策略难度较大，可先尝试正向开通
• CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭 塞段长度
• 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存 在较大分支血管或闭塞远端是否终 止于分叉病变处、闭塞段以远血管 是否存在弥漫性病变
➢ 侧支血管评估
• 侧支血管的来源 • 管腔直径、迂曲程度、 • 侧支血管与供/受体血管角度 • 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远
端的距离等。
➢ 右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大， 可尽快启用逆向策略。
导丝更替、平行导 丝
采用导丝更替（Runthrough NS、Rinato、Fielder XT-A、 PILOT150、ASAHI Gaia Second）、平行导丝技术未通过闭塞 段，反复进入假腔，正向开通失败
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高
➢ 缺乏理想的侧枝通道
➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和 球囊、Fielder等亲水导丝 ）
➢ 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引 钢丝无法通过时，如管腔较细可 尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但 术者需谨慎操作以防进入不可视 分支血管。
➢ 对于极端迂曲的侧支血管（方便 面样侧支），推荐选用SUOH 03 （ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引 钢丝
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
平行导丝技术
•远端管腔显影良好 •避免两条导丝缠绕 •建议使用头部性能好的导丝 •最新的双腔微导管辅助的平行 导丝技术-现代平行导丝技术
← 第二根导丝 进入真腔
锥形残端病变1
锥形残端病变2
锥形残端病变正向失败
无锥形残端病变1
无锥形残端病变2
正向失败的无锥形残端病变
CTO-PCI指引导管的选择
➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭 窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
➢ 3、桥血管
逆向PCI导丝的选择
➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的 专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
CTO-PCI 推荐路径流程图
中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
APCTO Club流程图
CTO病变影像学评估
➢ CTO病变近端、体部、远端评估
• 残端形态、闭塞端是否存在较大分 支血管
CTO介入治疗处理流程
பைடு நூலகம்
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； • （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； • （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔
支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并 不是很重要的因素
➢ 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
闭塞端有分支 水母头样桥血管
CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
➢
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％）
➢ 不能扩张病变（5％）
➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合使 用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于 减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
CTO-PCI成功预测因素
仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石 影响成功的主要因素:
➢ 闭塞时间 ➢ 闭塞长度 ➢ 闭塞形态 ➢ 分支血管 ➢ 侧支血管 ➢ 钙化病变
➢ 成角病变 ➢ 开口病变 ➢ 血管弯曲 ➢ 再次尝试 ➢ 器官功能 ➢ 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的 导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入 假腔
逆向PCI侧枝血管的选择
➢ 1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：
• （1）血管多较直，极少有螺旋形走行； • （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，
➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验
➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未 开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其 左主干或右冠口部）存在严重狭窄
术前造影-左冠脉
无锥形残端， 且有侧枝， 闭塞段约20mm，且有自身桥侧枝
术前造影-右冠脉
存在可利用的侧枝
初始策略选择
➢ 无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约20mm， 并自身桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变， 正向策略难度较大，可先尝试正向开通
• CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭 塞段长度
• 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存 在较大分支血管或闭塞远端是否终 止于分叉病变处、闭塞段以远血管 是否存在弥漫性病变
➢ 侧支血管评估
• 侧支血管的来源 • 管腔直径、迂曲程度、 • 侧支血管与供/受体血管角度 • 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远
端的距离等。
➢ 右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大， 可尽快启用逆向策略。
导丝更替、平行导 丝
采用导丝更替（Runthrough NS、Rinato、Fielder XT-A、 PILOT150、ASAHI Gaia Second）、平行导丝技术未通过闭塞 段，反复进入假腔，正向开通失败
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高
➢ 缺乏理想的侧枝通道
➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和 球囊、Fielder等亲水导丝 ）