湖南省生育津贴(一次性生育补助金)申领表10.1

生育津贴（一次性生育补助金）申领表

申报单位：（盖章）

单位医保代码 单位名称 单位平均 缴费工资 元/月

申领人姓名

申 领 人

身份证号码

申 领 人 医保代码

配偶姓名 工作单位或户口所在地 医保编码（无工作单位填本人身份证号码）

委托人姓名 委托人 身份证号码 委 托 人 所在单位 分娩或中止 妊娠时间

胎次或中止妊娠序次

是否难产 产假日期

年 月 日 至 年 月 日

法定产假天数

相关材料审核

材料名称

签发单位 签发日期 审核结果

经办机构人员审核签字 月 日

（1）准生证

（2）独生子女父母光荣证 （3）男女双方身份证

（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明 经办机构待遇支付部门负责人复核签字 月 日

（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证

（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证

（7）中止妊娠的医学证明 （8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单

（9）医院出据的费用发票

备注

（10）单位停发工资证明

注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；

2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；

3、失业女职工加填（5）；

4、女方无工作加填（4）；

5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；

6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）