关节镜下可吸收钉治疗胫骨髁间嵴骨折

关节镜下可吸收钉治疗胫骨髁间嵴骨折
作者：韦寿繁，金先跃，吴毅华
【摘要】目的探讨关节镜下复位、内固定治疗胫骨髁间嵴骨折的临床效果。

方法采用关节镜下可吸收钉内固定治疗新鲜胫骨髁间嵴骨折7例，Meyers-MckeeverⅡ型3例，Ⅲ型4例。

结果 7例患者术后复查X线片示骨折复位对位对线良好，随访6～15个月，骨折无再移位，无膝关节松弛或不稳定，无膝屈伸受限。

按Lysholm膝关节功能评分为(93.5±2.6)分。

结论关节镜下可吸收钉治疗胫骨髁间嵴骨折复位、固定可靠，方法简便、易行，膝关节镜手术有助于关节内其他合并伤的诊断和处理，创伤小，早期可行膝关节功能锻炼，有利于关节功能恢复，提高临床疗效。

【关键词】膝关节；髁间嵴骨折；关节镜；骨折固定术
随着车祸和运动损伤的增加，胫骨髁间嵴撕脱性骨折越来越常见。

Meyers和Mckeever根据骨折移位的程度将其分为3型：Ⅰ型，骨折块轻微移位；Ⅱ型, 骨折块向后掀起；Ⅲ型，骨折块完全移位。

目前对于Ⅰ型骨折多采用非手术的治疗方法，如石膏、支具固定等。

但对于Ⅱ型及Ⅲ型骨折，需要坚强内固定，以避免可能出现的关节不稳、髁间撞击症及膝关节伸直受限等并发症［1］。

我院自2007年5月～2008年2月，收治Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ型新鲜胫骨髁间嵴骨折7例，采用关节镜下复位，使用可吸收钉内固定治疗，取得临床满意疗效。

现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料本组7例，均为闭合性胫骨髁间嵴骨折，男4例, 女3例，年龄25～53岁，平均33.6岁。

其中Meyers-Mckeever Ⅱ型3例，Ⅲ型4例。

手术时间为伤后6～12天，平均8天。

术前经X线、CT三维重建、核磁共振检查，合并内侧副韧带损伤3例，内侧半月板损伤2例，外侧半月板损伤1例，前交叉韧带部分损伤2例。

1.2 手术方法病人仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，患肢大腿固定气囊止血带，按关节镜常规入路操作，通过髌下前内、外侧入路，分别插入关节镜及刨削系统或等离子刀，在关节镜监视下清除关节内凝血块、骨折脱落的小碎骨片及组织碎屑等。

根据内侧副韧带挫伤程度进行修补，根据半月板的损伤类型镜下行半月板部分切除成形术。

活动膝关节用探钩检查并将髁间嵴骨折块拉向胫骨骨折床处，试行复位，检查关界面平整后，用等离子刀清理骨折周围挫伤组织并修整固缩部分挫伤的前交叉韧带。

在髌韧带入路置入导向定位器并插入套管，利用套管压迫髁间嵴骨折块致使骨折复位，用两枚1mm克氏针临时固定骨折块周边，加大膝关节屈曲至适宜角度，在骨折块中央钻入1枚克氏针临时固定，套入螺丝钉套管压迫防止骨折块移位，拔除克氏针，然后经套筒在髁间嵴骨折块中央克氏针孔处钻骨道并攻丝，将匹配的可吸收螺钉（日本刚子）拧入固定骨折块于胫骨骨床上。

再拔除固定骨折块周边的2枚克氏针。

检查螺钉尾端未高出软骨面，反复屈伸膝关节，检查骨折块无分离及移位。

大量盐水冲洗关节腔，并用等离子刀修整固缩骨折周围组织，关节腔内注入2ml玻璃酸钠，缝合皮肤。

1.3 术后处理及康复所有病人术后膝关节弹力绷带加压包
扎，术后第3天进行膝关节屈伸训练，1周后扶拐不负重行走，术后5周内连续每周向关节内注射玻璃酸钠2.0ml，可适当配合理疗等。

1.4 疗效评定按Lysholm膝关节评分［2］，每项均按症状严重程度(由重—轻—无)予记分：①有否跛行(3～5分)；②是否需支撑物(0～5分)；③有无交锁(0～15分)；④关节是否出现不稳(0～25分)；
⑤有无疼痛(0～25分)；⑥有无肿胀(0～10分)；⑦上下楼梯有无困难(0～10分)；⑧下蹲有无困难(0～5分)。

2 结果
本组7例，术后复查X线片示髁间嵴骨折对位对线良好。

术后2周，可调膝关节支具屈膝15°固定，进行股四头肌和绳肌等收缩训练。

第3～4周膝关节15°～60°活动度训练。

第4～8周0°～90°训练，8周后去除支具活动。

随访6～15个月，所有病例骨折复位、愈合良好，膝关节活动正常，无伸屈受限。

膝关节评分为（93.5±2.6）分。

3 讨论
3.1 手术指征及固定方法选择胫骨髁间嵴撕脱骨折是关节内骨折，随着关节镜技术的日益成熟及完善，微创条件下行前交叉韧带止点骨折块的复位和内固定已成为治疗该类骨折常规手术。

固定方法较多，冯华等［3］应用可吸收线，敖英芳等［4］应用拉出钢丝法，赵金忠等［5］应用Aesculap不吸收缝线固定，Vladimir等［6］用空心钉固定，均取得较好疗效。

不同的固定方法各有特点，用松质骨螺钉可牢固固定较大骨块，术后即可进行患膝的负重及屈伸锻炼，但
需取出螺钉。

钢丝具有价格低廉、硬度高、蠕变性小、骨折块在术后不易移位等优点。

可吸收缝线不用二次取出、不易断裂、固定可靠。

Meyers-MckeeverⅡ型、Ⅲ型骨折我们主张在关节镜下复位、可吸收钉内固定，因可吸收螺钉具有较强把持力、便于关节镜下操作、不用二次取出的特点，选择用于治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折，达到了理想的固定效果。

3.2 关节镜下可吸收螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折的优点既往切开手术创伤大，切开关节囊造成关节囊的完整性破坏，引起关节囊内术后出血，关节囊挛缩。

关节囊缝合后瘢痕影响关节活动，导致术后粘连、疼痛。

制动及康复时间较长，关节粘连发生率高。

通过关节镜手术不仅损伤程度轻，骨折判定准确，而且组织结构得以放大，加上适当力度的牵引解剖复位和可靠的内固定均易实现［7］。

该法既避免关节切开手术损伤大的缺点，又保证其准确复位及可靠固定，还可同时检查是否有合并伤的存在。

对此，国内外均有成功的报道［1～5］。

在关节镜下采用可吸收螺钉进行骨折固定时，通过螺钉螺纹的把持及对骨折块的挤压，将骨块固定于胫骨骨折床上。

该方法对较大骨块固定都较为可靠，能够有效防止骨块前缘翘起，可吸收螺钉具有较强把持力，固定牢靠，不用二次取出，操作简单、便利，术后能够早期进行功能锻炼，有利于膝关节功能更全面地恢复；可吸收螺钉有良好的组织相容性，植入人体后产生横向膨胀、纵向收缩，产生自动加压作用，固定强度能有效维持6个月［8］。

但对于较小骨块或者粉碎骨块，该方法就难以实现。

本组术后采用可调膝关节支具按2、4、
6、8周行膝关节功能训练，康复训练较为积极，并未出现骨折移位，经随访，膝关节评分为（9.35±2.6）分，表明该固定方法的可靠性。

3.3 关节镜下可吸收螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折注意事项在拧入螺钉前应先将骨块复位，用2～3枚克氏针临时固定，在骨块中央钻孔、攻丝，再拧入螺钉。

前交叉韧带定位器引导下克氏针固定，可吸收钉完全穿过骨折块固定在下方的骨床上。

应注意螺钉帽必须紧贴骨折块，否则因螺钉无法挤压骨折块，使骨折块无法加压而不能完全复位。

3.4 螺钉进钉技术方向与前交叉韧带成70°～90°角为宜，可避免螺钉退出。

为达到该进钉角度可经侧方入路打钉。

对于陈旧性骨折，我们不主张应用内固定治疗，应行前交叉韧带重建术。

【参考文献】
［1］ Stephen YC. An ease and effective method for reattaching an anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibia eminence ［J］. Arthroscopy，2004,20:96-100.
［2］刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［S］.北京：清华大学出版社,2002:230.
［3］冯华,高波,王满宜.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗［J］.中华骨科杂志,2001，21(5)：294-296.
［4］敖英芳,肖健,印钰,等.膝关节镜下髁间棘撕脱骨折的手术治疗［J］.中国运动医学杂志,2003,22(2):146-149.
［5］赵金忠，蒋，沈灏，等.关节镜下8字法缝线固定治
疗成人胫骨髁间隆突骨折［J］.中国修复重建外科杂志,2003，17(3)：205-208.
［6］ Vladimir S, Matjaz V. Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fracture of the tibia eminence with a cannulated screw: five-year results ［J］. Arthroscopy，2003，19(1)：54-61.
［7］ Quyang ZH, Liu XL Huang B. A follow-up investigation on the surgical operations of 84 cases of femoral condylar fracture ［J］. Chin J Orthop Traund，2004，6（6）：690-692.
［8］ Markolf KL, Slauterbeck JR, Armstrong KL, et al.
A biomechanical sduty of replacement of the posterior cruciate ligament with a graft. Part 1：Isometry, pre-tension of the graft, and anterior-posterior laxity ［J］. J Bone Joint Surg Am，1997，79（3）：375-380.。