导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

导尿管相关尿路感染目标

性监测登记表

Modified by JEEP on December 26th, 2020.

XX县中医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

（留置导尿管48小时以上者填写）

一：基本资料

科室姓名性别年龄岁住院号床号

入院日期: 年月日出院日期：年月日

留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□其它

集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：

导尿管更换频率：1次∕日 1 2次∕周

尿道口清洁：频次：次∕日次∕周清洁方法：

留置尿管原因：

1、危重、休克需要监测尿量□

2、昏迷□

3、存在尿失禁□

4、存在底尾部褥疮□

5、会阴部有损伤□

6、瘫痪□

7、下腹、盆腔器官手术□ 8、其它□

二、监测资料：

1、是否发生尿管堵塞，01 否□ 02 是□处理方法：

膀胱冲洗：①否□②是□冲洗频次：次∕日

膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量天数：

2、抗菌药物使用情况：

抗菌药物使用是（）否（）

目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）

联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）

治疗用药已送细菌培养是（）否（）

三：医院感染资料

医院感染：是□否□感染日期：年月日

感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：

3、尿常规

4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊□脓性□其它□

易感染因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□3.躁动□□ 4.免疫抑制剂

□计数

9.其他（请注明）：

留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果

病源学检查是□否□送检日期年月日

标本名称：病原体

四：导尿管拔出指征评估：

是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□

导尿管拔出指征评估表

日期：年月日尿管留置天数天

评估内容：可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆

评价：拔出尿管更换尿管继续留置

评估人签字：

XX县中医院院感科

年月日

说明：置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。