压疮危险因素评估量表
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
压疮、坠床、跌倒评分
Braden量表应用指南
2、潮湿程度：持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
•5
Braden量表应用指南
3、活动能力：卧 床：被限制在床上坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）
•5
Braden量表应用指南
5、营养摄取能力充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
一、压疮评分量表的应用
Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。
测评频率
18
1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。3、随时评估：1）、病情变化时，如意识状态改变。2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等
压疮护理评估单
日期
Braden量表项目评分
总评分
护理措施
护士签名
感知
潮湿度
活动
移动
营养
摩擦和剪切力
采取的护理的措施：
1.每天检查皮肤情况 2.鼓励患者适当运动
3.给予定时翻身、减少组织压力 4.在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等
5.使用气垫床 6.促进局部血液循环
7.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 8.改善机体营养状况
潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
活动动力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
移动能力
完全不能移动
非常受限
轻微受限
不受限
营养摄取能力
非常差
可能不足
充足
良好
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
Braden计分结果判断：评分≦18分预测有压疮发生的危险。
15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。
9.健康教育，指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能
注：1.评分在15-18分者每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估两次；评分≦12分每周至少评估两到三次，病情变化时随时评估。
2.病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。
压疮护理评估单
科室年月日
床号姓名性别年龄诊断住院号
一、病人一般状况
□意识不清 □瘫痪 □癌症时期 □卧床 □年龄65岁以上 □肥胖
□营养不良 □疼痛 □石膏固定 □发热 □大小便失禁 □使用镇静剂
压疮风险评估表(Braden)
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
压疮评估表
压疮评估表___压疮评估记录表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评估内容。
评估分数（分）感知。
完全受限。
1潮湿。
持久潮湿。
1活动能力。
卧床不起。
1移动能力。
完全受限。
1摩擦力和剪切力。
存在。
1总分。
5评估日期。
营养摄入严重不足评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。
压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）1.保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换2.保持皮肤清洁干燥3.适时翻身，防止持续受压4.卧气垫床5.给予减压装置6.营养支持7.其它评估日期。
Braden评分（分）。
预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。
评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。
三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来源）□院内发生评估日期。
部位。
局部损伤情况。
面积。
深度。
分期。
处理措施损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：。
压疮风险评估表
昏迷
2
其它原因
暴动
1
其他
体位
强迫体位
2
总分
30
预防措施落实情况:
护理项目
具体措施
落实情况
护理项目
具体措施
落实情况
减轻压力
海绵床
床单位
平整、干燥
气垫床
指甲护理
剪平、清洁
局部减压
其他
皮肤护理
每日2—3次
改变体位
布身
护士评估日期：签名：
护士长审核日期：签名：
护理部复核日期:
签名:
压疮风险评估表
病区床号姓名年龄—住院号诊断
项目
病人情况
分值
得分
项目
病人情况
分值
得分
年龄
270岁
1
皮肤
皮疥
1
体重
275kg
2
局部红肿
2
营养状况
恶病质
1
其它皮肤病
1
糖尿病
1
感觉运动
偏瘫、截瘫
2
低蛋白血症
2
感觉丧失
1
浮肿
轻度
0
肢体活动受限
1度
2
小便失禁
1
神志
淡漠
1
绝对制动
重要脏器衰竭
压疮风险评估表【模板】
□持久潮湿
□十分潮湿
□偶然潮湿
□很少发生潮湿
活动度：体力活动的程度
□卧床不起
□局限于椅上
□偶然步行
□经常步行
可动性：改变和控制体位的能力
□完全不能
□严重限制
□轻度限制
□不限制
营养：通常的摄食情况
□恶劣
□不足
□适当
□良好
摩擦力和剪切力
□有潜在危险
□无
□无
□无
注：压疮危险评估总分从6分～23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
压疮发生报告表
科室：上报时间：年月日
病人姓名床号性别年龄
诊断入院时间
病情及压疮发生情况:
报告人：
护理会诊意见:
会诊专家签字：
护理部或差错事故鉴定小组意见:
压疮风险评估表
科室：床号：入Hale Waihona Puke 时间：姓名：性别：年龄：诊断：
一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□＞65岁□其它
二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷
三、评估项目（Branden评分法）总分：
评估项目
1分
2分
3分
4分
感觉：对压迫有关的不适感觉能力
□完全丧失
□严重丧失
□轻度丧失
□不受损坏
手术中压疮危险因素及术中压疮风险评估量表研究进展
手术中压疮危险因素及术中压疮风险评估量表研究进展摘要：手术中压疮是指患者在手术时长时间处于卧床状态，身体部位受到持续的压迫力，导致皮肤和组织损伤的一种并发症。
手术中压疮严重影响患者的术后恢复，并增加医疗费用。
本文综合总结了手术中压疮的危险因素及术中压疮风险评估量表的研究进展，旨在提高临床医生对手术中压疮的认识，减少患者发生手术中压疮的风险。
一、引言二、手术中压疮的危险因素1. 年龄：年龄是影响手术中压疮发生的重要因素。
老年患者皮肤弹性减退，皮下组织脂肪减少，更容易发生手术中压疮。
2. 体重：体重过重或过轻的患者容易发生手术中压疮。
过重的患者身体压力分布不均匀，过轻的患者骨骼突出，都容易受到压疮的影响。
3. 患者病情：患者病情严重，术前就需要长时间卧床休息的患者更容易发生手术中压疮。
4. 术中压迫时间：手术时间过长或手术姿势需要患者长时间处于特定位置的情况下，容易导致手术中压疮的发生。
5. 术中转运：术中患者需要进行转运的情况下，如果不得当的操作可能会导致压力集中，增加手术中压疮的风险。
6. 术中皮肤状态：患者术前有皮肤破损或患有皮肤病的情况下更容易发生手术中压疮。
7. 术中麻醉：术中麻醉导致患者体感丧失，容易造成患者不自觉改变体位，增加手术中压疮的风险。
三、术中压疮风险评估量表为减少手术中压疮的发生，一些学者建立了术中压疮风险评估量表，对患者进行术前评估和术中监测，及时采取预防措施，降低手术中压疮的风险。
目前，国内外针对手术中压疮的风险评估量表研究较多，如Braden评估量表、Norton 评估量表等。
这些评估量表从压力分布、皮肤状态、疼痛感觉、活动能力、营养状况等多个方面评估了患者的手术中压疮风险。
通过这些评估量表，临床医生可以更加全面地了解患者的压疮风险，针对性地采取预防措施，指导患者术中体位改变和护理。
四、研究进展目前，关于手术中压疮的研究进展主要集中在以下几个方面：1. 临床研究：一些临床研究通过对患者进行长期的术中压疮观察和实验研究，总结了不同手术类型、不同患者病情、不同手术体位对手术中压疮的影响规律，为预防和减少手术中压疮提供了重要的临床参考。
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
压疮风险评估表
表1Braden压疮风险因素评估表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
可以坐椅
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在危险
无明显问题
总分：
总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤9分为极高风险，9分＜评分≤12分为高风险，12分＜评分≤14分为中风险，14分＜评分≤18分为低风险。
表2 Norton压疮风险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2Hale Waihona Puke 1Norton量表评分≤15分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14-15分为低风险。
压疮braden评分
Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力 性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、 分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评 估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给 予 平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的 摄 入 。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液 ， 低蛋白 血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提 高 血浆胶体渗透压， 改普皮肤血液循环：不能进食者采用全 胃 肠外营养治疗，保证每 日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧 床4小时以上的成人患者采用 《 Braden 压 力 性 损 伤 评 估 量 表 》 进行评分 ，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记 录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护 理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》， 并采取相应的护理措施实施重点预防。
压疮高危因素评估记录表格
陇县妇幼保健院
住院患者压疮高危因素评估记录表
姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：诊断：
危险因素评估
危险因子
分值
评估宣教日期
月日
月日
月日
月日
神志、
(意识状况
昏迷
4
模糊
3
淡漠
2
清醒
1
营养情况
极差
4
差
3
一般
2
好
1
活动情况
卧床
4
依赖轮椅
3
搀扶行走
2
活动自如
1
体位变化能力
完全受限
4
重度受限
3
轻度受限
2
可自主变换
1
排泄控制
二便失禁
4
大便失禁
3
尿失禁
2
能控制
1
皮肤感觉
感觉丧失
4
感觉迟钝
3
感觉异常
2
感觉正常
1
皮肤状况
中毒或严重水肿
4
脱水或轻度水肿或高热多汗3干燥老化2弹性好
1
压疮风险评估表
压疮风险评估表
科别床号住院号姓名性别年龄
诊断：评估日期：年月日
评估值：最多23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分以下极度危险
当前护理措施：
1. 正确使用预防压疮的用具：R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它□
2 .翻身Q2h,避免局部受压。
3. 保持皮肤清洁与干燥
4. 注意全身营养
5. 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录
6. 其它
压疮告知书
依照国务院令第351号的规定：“在医院活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。
”
由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden 评分法，该病人目前压疮危险评估得分为（）分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知，同时我们将给患者提供最有效的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。
科别：病人姓名：住院号：
病人目前皮肤状态：
家属以知情，请签字为证。
病人或病人家属签字：
责任护士签字：
护士长签字：
评估时间：年月日。
压疮危险因素评估表
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
整理课件
23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
整理课件
24
控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
整理课件
21
评估有效时间为术后24h内
整理课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
整理课件
7
整理课件
8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
整理课件
9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
整理课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
整理课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
压疮风险评估量表(Braden)
**人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
护理管理工具压疮Braden评分量表、评定项目和标准、测评频率、使用方法及注意事项
护理管理工具压疮Braden评分量表、评定项目和标准、测评频率、使用方法及注意事项量表简介此量表于1987年制订，目前已被翻译成韩语、日语、汉语、荷兰语等多种语言。
该量表有明显的预测价值，其计分标准详细，可操作性强，护士易于掌握。
然其不足之处在于：①营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现；②拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分；③特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（＞12天）等特异性不高。
压疮Braden评分表主要适用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病病人及意识不清病人等。
评定项目和标准该量表由6个被认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6方面来进行评估。
除“摩擦力和剪切力”一项评分为1~3 分外，其余5个条目的评分均为1~4分，总分为6~23分，总分得分越低，则表示发生压疮的危险性越高。
量表条目详见下表。
判断压疮发生的危险性：①轻度危险：15-16分(年龄≥70岁者分值提升至15-18分为轻度危险)；②中度危险：13-14分；③高度危险：≤12分。
测评频率首次评估：病人入院后2小时内由负责护士评估记录。
评分结果≤12分需填写压疮预警报告表。
再次评估：①评分结果13~16分每周2次评分，此后根据病情进行评估；②ICU病人和评分结果≤12分者需每日评估记录；③病情变化时要随时评估。
使用方法及注意事项1.评分力求客观，准确。
2.对高危人群及时告知病人及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。
3.如果病人病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。
4.住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。
压疮风险评估表最新版
.科室：住院号：床号：入院/转入时间：性别：诊断：年龄：评估项目感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养摄入能力摩擦力剪切力评分计分标准完全受损大部分受损轻度受损无损害持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿卧床坐椅子偶尔步行经常步行完全受限非常受限轻微受限不受限非常差可能不足充足丰富存在问题潜在问题不存在问题总分值措施评估者患者或家属分值12341234123412341234123评估宣教日期注： 1、高位患者评估率 100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2 、Braden 评估范围：低位 15— 18、中危 13— 14、高危 10— 12、极危险≤9；3 、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危： 7 天评估一次，极高危每周评估 2 次，每天进行床头交接班。
措施： 1、定时翻身、坐位患者每 15—30 分钟更换体位； 2、应用气垫床； 3 、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤； 10、床头交接班； 11、健康教育； 12 、其他。
姓名：精选范本。
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15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下
提示极高度危险。Braden评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。
压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估病人情况是预防压疮的关键一步。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表、Nortoni5F分量表、Bradeni平分量表、Cubbin和Jackson评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden2种量表，尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这6个方面除了“摩擦力和剪切力”为1~3分外，各项得分均为1~4分，每个因素分为4个分值等级，总分6~23分，评分分值越小压疮发生的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。