理化检验委托单
理化检验委托单
理化检验委托单受检单位：______________联系人：______________联系方式：______________委托日期：______________一、委托检验项目：1. 理化指标检验（1）pH值检测（2）溶解度检测（3）密度测定（4）折射率测量（5）粘度测定（6）含水量测定（7）氧含量测定（8）灰分含量测定（9）挥发物含量测定（10）硫含量测定（11）酸碱度测量（12）颗粒度分析（13）电导率测量（14）化学组成分析（15）其他指标检测（请注明具体项目）2. 物质成分分析（1）有机物分析（2）无机物分析（3）金属元素分析（4）有机元素分析（5）其他成分分析（请注明具体项目）二、样品信息：1. 样品名称：____________2. 样品数量：____________3. 样品描述：____________4. 样品保存状态：____________三、检验要求与注意事项：1. 检测标准：____________2. 检验方法：____________3. 检验时间要求：____________4. 检验报告要求：____________5. 其他特殊要求与注意事项：____________四、委托单位确认：委托单位签章：____________委托人签名：____________日期：____________五、检验机构确认：检验机构签章：____________检验人签名：____________日期：____________六、费用结算：委托方支付检验费用，费用详见检验机构最新收费标准。
七、委托单说明：本委托单是委托单位与检验机构之间的正式文件，用于明确双方的责任与义务，确保检验过程的规范性和结果的准确性。
委托单位应如实填写样品信息、检验要求与注意事项，并保证提供样品的真实性和完整性。
检验机构应按照约定的标准和方法进行检验，并及时出具检验报告。
请委托单位和检验机构仔细阅读本委托单的内容，并在双方确认后共同遵守执行。
理化检验各种记录表格汇总
六、理化表式汇总表序号编号名称1 ZJ/LH-01 理化试验委托单2 ZJ/LH-02 力学和工艺性能试验试样加工检验记录（表1）ZJ/LH-02-1 拉伸试样检验记录（表2）ZJ/LH-02-2 冲击试样检验记录（表3）ZJ/LH-02-3 弯曲、压扁、扩口等试样检验记录（表4）3 ZJ/LH-03 材料理化试验报告原始记录4 ZJ/LH-04 理化试验报告5 ZJ/LH-05 化学分析原始记录6 ZJ/LH-06 化学分析结果登记表7 ZJ/LH-07 金相检验原始记录8 ZJ/LH-08 金相试验报告9 ZJ/LH-09 焊接件理化试验报告理化试验委托单委托单位：无锡市四方机械厂2010年10月12 日委托编号：LH2010-10-01 名称钢板试件编号10S-01 批号10205899330101 材料牌号、规格Q345R、12mm焊工钢印焊接材料材料入库号1001009 坡口型式焊接方法及位置热处理状态代表产品工作令号10-10-001 代表部位试验项目及数量项目数量项目数量项目数量项目数量拉伸R elR mA1 冲击温度0℃3金相检验晶间腐蚀方法：化学分析及其他C √缺口型式V Si √弯曲面弯D=2a1 硬度宏观Mn √背弯断口微观P √侧弯S √压扁Al √备注试验标准：拉伸试验按GB/T228-2002，弯曲试验按GB/T232-1999；冲击试验按GB/T229-2007评定标准：GB713-2008委托人要求完成时间2010.10.13接受人力学和工艺性能试验试样加工检验记录ZJ/LH-02 1拉伸试样检验1.1试样横向尺寸公差（表1）表1 试样横向尺寸公差名称标称横向尺寸尺寸公差形状公差机加工的圆形横截面直径3 ±0.05 0.02 ＞3-6 ±0.06 0.03 ＞6-10 ±0.07 0.04 ＞10-18 ±0.09 0.04 ＞18-30 ±0.10 0.05四面机加工的矩形横截面试样横向尺寸相同于圆形横截面试样直径的公差相对两面机加工的矩形横截面试样横向尺寸3 ±0.10.05 ＞3-6＞6-10 ±0.20.1 ＞10-18＞18-30±0.5 0.2 ＞30-501.2表面粗糙度：见各种型式试样的图示1.3标记标在夹持部位1.4实测记录（表2）2冲击试样检验2.1试样几何形状(图1）2.2缺口型式（V或U型）、相应尺寸及偏差要求(表3) 2.3试样表面粗糙度优于5μｍ，端部除外2.4标记标在端部截面2.5实测记录(表4)3弯曲、压扁、扩口等试样检验3.1试样形状和尺寸见试样制备3.2弯曲样标在端部，压扁、扩口样用记号笔做标记3.3检验记录（表5）表2 拉伸试样检验记录ZJ/LH-02-1（续1）日期序号材检号标记检验试样类型（机加工）标称横向尺寸mm试样尺寸公差（=标称尺寸±允许公差值）试样形状公差（最大尺寸－最小尺寸≯允许公差值）粗糙度μｍ厚（α）宽（b）直径（Φ）允许尺寸公差实测允许形状公差检验结果要求实测厚（a）宽（b）直径（Φ）最小最大最小最大最小最大表4 弯曲、压扁、扩口等试样检验记录（经检合格，作“√”标记）ZJ/LH-02-3（续3）日期序号试样类型材检号标记检验共性检验项目特性检验项目变形面是否有划痕、损伤棱边是否倒圆或有无毛刺、伤痕焊缝余高是否去除弯曲样是否保留原表面扩口样两端面是否垂直于管轴线表3 冲击试样检验记录ZJ/LH- 02-2(续2)日期序号试样编号标记检验试样尺寸高×宽×长（h×w×l）缺口形式检验项目及结果高h宽w长l缺口角度1缺口底部高度2缺口根部半径3缺口对称面至端部距离4缺口对称面至试样纵轴角度试样纵向面间夹角5表面粗糙度Rα10±0.07510±0.117.5±0.115±0.0655±0.6045°±2°8±0.0750.25±0.02527.5±0.42 90°±2°90°±2°≤5μm实测实测实测实测实测实测实测实测实测实测VVVVVVVVVV名称标准牌号规格报告编号备注材料理化试验报告原始记录ZJ/LH-03化学成分% 试验方法标准GB/T223GB/T5293材检号 C Mn Si S P Cr Ni Cu Ti Mo V Als H2O试验日期校对日期力学工艺性能试验方法标准GB/T228□GB/T232□GB/T244GB/T246 GB/T229试验日期校对日期材检号抗拉强度Rm（MPa）屈服强度ReL（MPa）断后延长率A（%）断面收缩率Z（%）弯曲a=d= α=压扁H= 冲击功KV2（J）尺寸℃硬度延性闭合金相及其他试验试验方法标准GB/T13298GB/T13299GB/T6394 GB/T224GB/T10561HB/T226GB/T1979试验日期校对日期A B C D Ds材检号显微组织晶粒度脱碳层试验结论上述项目试验结果：理化责任工程师：日期：注：①试验结果仅对来样负责；②试验方法执行最新有效标准。
管端焊拉脱力核电项目理化检验委托单(锅炉厂有限责任公司)
Boiler CO.LTD.
核电项目理化检验委托单
Specime n Commissio n Table of Exam in ati on for Nuclear Power Project
检验种类Tຫໍສະໝຸດ pe厂原材料（含焊材）p产品厂工艺评定厂焊接技能评定
1—1—
项目名称
Job Name
745
696
制造单位
Manufacturer
/
试样编号
Specimen No.
4-4
技术条件号
Specificatio n No.
CP03T2005
委托单位
Commission Dep.
重容检查站
委托人/时间
Commission Person/Date
接收人/时间
Receiver/Date
备注
Remark
检验项目
Examination Content
试样编号Specimen No.
检验内容
Examination Details
备注
Remark
化学分析
Chemistry
力学性能
Mechanical Properties
4-4
拉脱力
金相
Metallograph
腐蚀
Corrosion
其他
Else
试样加工记录
化学分析
Chemistry
金相
Metallograph
力学性能
Mechanical
Properties
腐蚀
Corrosion
备注
Remark
锯床
车床
铣床
实验室检验委托单格式
JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXX 委托日期：XXXXXX 统一编号：见证人：证书号：日期：取〔送〕样人：收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXX 委托日期：XXXXXXX 统一编号：见证人：xxx 证书号：日期：取〔送〕样人：xxx 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：省第筑工程公司委托日期：2012.10.06 统一编号：121009862见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：省第二箭镞工程公司委托日期：2012.10.06 统一编号：121009862见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：JZ-JL(ZL)-093检验委托单委托单位：XXXXXXX 委托日期：XXXXX 统一编号：见证人：XXX 证书号：日期：取〔送〕样人：XXX 收样人：。
各种实验室委托单
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT001水泥物理力学性能检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT002普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT007砖、砌块材料检验委托单说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT003混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT004建筑用钢材检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT005钢筋接头检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2024年委托检验协议书模板(7篇)
2024年委托检验协议书模板编号：_____甲方：_____乙方：_____甲、乙双方通过友好协商，就有关乙方对甲方的_____产品的质量检验事宜达成如下协议：一、检验情况1.抽样/送样方式，选择如下第_____种：（1）抽样;（2）送样。
2.检验类别：（1）委托检验;（2）委托型式检验;（3）摸底试验;（4）合格证检验;（5）进网检验;（6）生产许可证检验;（7）动模试验。
二、检验项目及方法按照“检验委托书”中的项目进行。
甲方同意乙方选定的检测方法，甲方必须在检验前向乙方递交检验委托书。
三、检验时间及地点检测时间由双方另定，检验地点在乙方所在地。
四、检验费用检测费用共计：_____（大写：_____）。
甲方在检验之前将检测费用汇至乙方账号。
若因工作需要，乙方人员到甲方所在地的出差费用由甲方承担。
五、其它事项1.在检验过程中，若甲方的被检设备出现指标不符合项而造成检验时间拖延，乙方可考虑酌情另外收费。
2.检验过程中，甲方要派专门技术人员配合乙方共同完成试验项目。
3.在检验过程中，若甲方对乙方检验人员或工作程序等有意见，可向乙方提出申诉。
4.附件“检验委托书”作为本合同的参考文件（附件略）。
未尽事宜由甲乙双方协商解决。
5.本合同甲乙双方代表签字盖章后立即生效。
合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）：_____ 乙方（盖章）：_____ 代表人（签字）：_____ 代表人（签字）：_____ ____年____月____日 ____年____月____日签订地签订地点：_____ 签订地点：_____2024年委托检验协议书模板（二）委托单位：受委托单位：签订时间：签订地点：根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量检测管理办法》（建设部令第____号）及江西省、南昌市关于建设工程质量检测相关的文件等规定，结合在施工程具体情况，就施工试验检验项目委托。
为确保试验检验质量，明确责任，经委托方：北京城建十建设工程有限公司（以下简称甲方）和受委托方：北京（以下简称乙方）平等协商一致，特签定本合同。
理化试验协议书（盖章）
理化试验协议书（盖章）
协议书
委托理化试验协议书
甲方：
乙方：
甲、乙双方就委托理化试验问题达成如下协议：
1、甲方的理化试验工作委托乙方进行，双方建立长期稳定的合作关系。
试验包括：
a. 材料复验；
b. 产品焊接试样、焊接工艺评定试样、焊工考试试样的理化试验；
c. 其它理化试验。
2、甲方填写正式的试验委托单，连同标记清晰并经检验合格的试样交乙方审核验收。
3、乙方应在甲方要求的时间内完成委托试样的理化试验工作。
4、乙方应由经专业培训的操作人员承担试验工作。
理化试验的设备和仪器应经法定计量单位计量合格，并在周期内完好状态下使用。
5、乙方应出具正式试验报告，由具备资格的人员签发并加盖试验单位公章或理化专章，乙方对甲方去样理化试验结果报告的真实性、有效性负责。
6、甲方由理化质控负责人负责理化试验的委托及验收工作。
7、本协议一式三份，甲方两份，乙方壹份，盖章签字后生效。
甲方：（章）
代表：
乙方：（章）
代表：
年月日。
委托检验申请表
方
约
定
1、于年月日前开始检测，或检测费到账后个工作日内开始检测。遇突发事件或不可抗力等情况时，双方另行商议检测时间；
2、检测费用元。
市特检所填写
我方保证按委托单位的要求开展检测工作，保证出具的检测结果公正、准确。
授权接收人签章： 年 月 日
记录编号：
注：本委托单一式三份。委托单位留存一份；市特检所业务管理部门留存一份，检验部门使用一份。委托检验申请表检验来自托单委托单
位
填
写
单 位 名 称
设 备 地 址
联 系 人
邮 编
联 系 电 话
传 真
委托检测项目
数量(台)
检 测 要 求
本委托单所填内容我方予以确认，其中检测要求代表了我方的真实意图和期望，我方愿根据检测的需要提供必要的配合。检测所需费用由我方支付。
签字：
委托单位代表签章： 年 月 日
8理化检验控制程序
8理化检验控制程序理化检验外委管理制度1 范围1.1规定理化检验的委托范围、委托手续及委托单的填写要求。
1.2适用于原材料、焊接材料、焊接试件（包括焊接工艺评定、产品焊接试件）、母材热处理试件的力学性能、化学分析、金相和晶间腐蚀等试验的委托。
1.3 适用于理化检验外委的委托控制。
2引用法规标准TSG G0001-2012锅炉安全技术监察规程（简称《锅规》）3委托范围凡是按设计图样、本公司质量保证体系文件、《锅规》及有其它有关标准要求对原材料、焊接材料、工艺评定试件、产品焊接试件、母材热处理试件等进行理化检验的项目均应填写“理化试验委托单”。
4委托程序及内容4.1委托程序4.1.1需要进行理化试验的部门指定专人填写“理化试验委托单”，连同试样（或试件）提交理化检验责任工程师进行审核合格后，生产经营部负责统一对外办理委托手续。
1）原材料（板、管、锻件、圆钢）和焊材复验委托单由材料检查员填写；2）焊接工艺评定、焊接性试验的委托单由焊接试验室人员负责填写；3）母材热处理试件的委托单由检查员填写；4.1.2委托单填写应齐全，试样真实可靠、标识清晰，试样和委托单的内容相符，试样其尺寸和数量符合有关试验标准的规定。
4.1.3 根据试样不同，试样要分别有产品编号、焊接工艺评定等标识。
4.2委托单的内容4.2.1委托单要填写委托部门、委托日期、试验项目、数量、试验标准、委托人等内容。
4.2.2根据不同委托试验对象，还需填写以下内容：1）原材料、焊接材料委托单要填写材料名称、牌号、规格、材料编号、试件编号、热处理状态；2）焊接工艺评定试板委托单要填写名称、材料牌号、规格、材料编号、焊工钢印号、坡口型式、焊材牌号、焊材规格、焊材编号、焊接方法、焊接位置、热处理状态等。
对不锈钢材料焊接工艺评定试样还要附加晶间腐蚀试验要求；3）产品焊接试件、母材热处理试件委托单要填写名称、产品编号、材料牌号、材料规格、焊工钢印号、坡口型式、焊接方法、焊接位置、代表部位、热处理状态（需要时）；4.3委托单开具一式三份，经委托方和分包方双方签字后，生产经营部、质量部、分包方各保存一份。
实验室检测委托单
保密要求
无有
样品信息
样品名称
样品型号
数量（pcs）
编号
硬件版本
软件版本
样品处理方式
样品退还样品封存
流程确认
检测中心经理
签名/日期：
样品管理员
样品已签收登记。
签名/日期：
检测工程师
已完成样品检测。
签名/日期：
技术负责人
已完成报告审核。
签名/日期：
检测中心经理
已完成报告批准。
签名/日期：
文档管理员
检测报告已归档。
检测委托单
记录顺序号：
申请信息
申请人
所属部门
申பைடு நூலகம்日期
期望完成日期
测试信息
背景描述
备注：简要概括背景来历，方便后续的查询。
测试类型
委外测试
委内测试
常规预研样机研发样机正式样机小批样机
测试需求
序号
测试项目
测试标准
备注
1
2
3
4
5
备注：对于委内测试，若无明确的判定标准，则检测中心不对检测结果做出判定。
附件
无有《》
理化试验委托单
本单一式三份，委托单位一份，接收单位二份。
理化试验委托单（15-3）
委托单位试验编号
工程名称用途
材料名称材料规格
焊材名称焊材规格
原（焊）材编号原（焊）材生产厂家
焊接方法热处理方法
检验项目
试样规格
试样编号
数量
试验标准
评定பைடு நூலகம்准
送样人送样日期要求完成日期
试验接收人试验项目负责人
委托单位应做到：1、机械性能、化学分析和金相分析的取样符合有关规定。
2、及时提供有关技术资料。金相分析、硬度测定等均应提供排图或管段图。
委托检验合同书6篇
委托检验合同书6篇委托检验合同书 (1) 甲方：乙方：一、目的及依据因甲方不具备服务内容中列明的食品检验指标的检验能力，按照相关食品的生产许可审查细则要求食品有关要求，经甲乙双方协商，甲方将以下食品“*”项目检验委托乙方检验。
本协议依据省物价局、财政厅鲁价费发[1998]296号和鲁财综[20xx]83号制定，采取书面形式明确甲乙双方的权利和义务。
二、服务内容1、甲方依据生产许可审查细则的要求，按照要求的频次(一般为一年两次)选择有代表性的产品送样到乙方委托检验。
甲方应对产品的代表性负责。
2、乙方应按照甲方委托事项和约定的检验项目，尽早安排检验并出具检验报告。
3、甲方应严格按照有关规定使用检验报告和检验结果。
检验结论为不合格的，要立即整改;问题严重的，要求该产品召回。
4、乙方应当为甲方提供检验数据解读服务，帮助甲乙更好地理解检验数据的意义，对个别项目乙方不具备检测能力，乙方负责分包。
5、委托检验的产品及指标：砷、铅、总氮、致病菌三、合同总金额为大写：整。
该费用按年度收取，每年元。
甲方如不按年度如期缴纳费用，合同自然解除，由此产生后果由甲方承担。
四、协议有效期自年月日至年月日止。
甲方缴纳费用起协议生效。
五、合同一式三式，甲方一份，乙方二份。
六、未尽事宜，双方协商解。
甲方(盖章)：乙方(盖章)：负责人(签字)：代表人(签字)：年月日年月日委托检验合同书 (2) 委托方：______________检验方：______________一、__________________公司(以下简称检验方)接受委托方书面检验委托。
委托检验申请单(以下简称委托单)作为本协议的附件。
本协议以委托方代表人在委托单上签名盖章，检验方加盖受理骑缝章后生效。
二、委托方应如实填写委托单，如有必要，还应根据检验方的要求提供必要的单据及相关资料。
三、检验方按委托方在委托单上填明的检验要求进行检验，并出具检验报告。
四、委托方必须注明要求使用的检验方法。
防水材料物理性能检验委托单
焦作市建科工程检测有限公司建筑用防水材料物理性能检验委托单收样人：收样日期： 年 月 日说明： 1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
样品来源□ 普通送检 □ 复检 □见证送样 □监督抽检 抽样人：委托单位（盖章） 送 样 人 联系电话：工程名称 工程注册号见证人： 证书编号：施工单位见证单位（盖章）检验项目卷材类 □拉伸强度（拉力） □断裂延伸率 □不透水性 □耐热性 □柔性 □其他涂料类 □拉伸强度 □断裂延伸率 □不透水性 □柔性 □固体含量 □耐热性 □其他 接缝密封材料 □粘结性 □粘结延伸率 □耐热性 □柔度材料类型卷材类： □塑性体改性沥青（APP ） □玻纤胎（Ⅰ、Ⅱ）型 □高分子片材 □均质片 □复合片□弹性体改性沥青（SBS ） □玻纤胎（Ⅰ、Ⅱ）型 □聚酯胎（Ⅰ、Ⅱ）型 □聚氯乙烯 □P 型 □S 型 涂料类： □聚氨酯 □851型双组份1:2 □911型双组份1:2 □单组份 □聚合物水泥防水涂料 □Ⅰ型 □Ⅱ型 接缝密封材料 □PBC 接缝材料 □G801型 □G802型 检验依据GB18242-2008 《弹性体改性沥青防水卷材》 GB18967-2009 《改性沥青聚乙烯胎防水材料》GB18173·1-2006 《高分子防水材料·第1部分：片材》 GB12952-2003 《聚氯乙烯防水卷材》 GB12953-2003 《氯化聚乙烯防水卷材》产品标记代表批量（m 2） 混合比例 样品编号工程部位生产厂家出厂日期样品处理意见 □退样 □不退样报告领取□取报告凭证 □电话样品状态□ 正常 □ 异常备 注2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
检测表格模板：3委托单(焊剂)
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
判定依据
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
焊剂化学检测见证取样委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
品种等级
生产厂家
批号
送样数量
代表批量
使用部位
检测项目
1.硫含量□2.磷含量□
检测标准
GB/T20123-2006□JB/T7948.6-2017□
理化检验委托单
试样号
试验温度
℃
试样
缺口
冲击功
J
铡向膨胀量
mm
评判
尺寸
方向
位置
型式Biblioteka 方向位置JB4744-2000
面弯D=4aα=180
1
背弯D=4aα=180
1
□侧弯D= aα=
冲
击
试验温度℃
试样
方向
□纵□横
尺寸
×10(mm)
位置
□单层□分层
缺
口
方向
□⊥□∥
型式
□V□其它
位置
□母材
□焊缝
□热影响区
硬度
□HRA□HRB□HRC□HV
金相
□宏观□策观□断口
备注
委托人
要求完成日期
年月日
理
辽A4—1
试样号
试样型式
试样厚度
a
mm
弯轴直径D
弯曲角α
弯曲结果
评判
D=4a
D=
α=180°
α=
R09-05-1-2
R09-05-1-3
冲击试验试验编号：
试样号
试验温度
℃
试样
缺口
冲击功
J
铡向膨胀量
mm
评判
尺寸
方向
位置
型式
方向
位置
辽A6—1.4
共页第页
PQR№
拉伸试验试验编号：
试样号
取样
位置
试样
试验温度
℃
σb
MPa
委托编号
理化室号
检验
类别
检验项目
数量
检验验收标准或备注
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理化室号
检验
类别
检验项目
数量
检验验收标准或备注
化学分析
□五元素
□其它
拉伸
σb□σs□δ□ψ
1
JB4744-2000
弯
曲
□原材料弯曲D= aα
JB4744-2000
面弯D=4aα=180
3
□背弯D=4aα=180
□侧弯D= a向
□纵□横
尺寸
×10(mm)
位置
□单层□分层
理
辽A4—1
共页第页
委托单位
铆焊车间
委托日期
试件
原材料
□板□锻件 焊条□保护气
□管□其它□焊丝□其它
□棒□焊剂
焊接接头
产品焊接试板
□焊评试板
□焊考试板□其它
炉批号
材料
牌号
Q235-B
规格/数量
δ10/3
产品或
零部件
名称
产品焊接试板
产品编号
R09-05-1
图（件）号
GF6.4/800-01-00
代表部位
试样号
试样型式
试样厚度
a
mm
弯轴直径D
弯曲角α
弯曲结果
评判
D=4a
D=
α=180°
α=
R09-05-1-2
R09-05-1-3
冲击试验试验编号：
试样号
试验温度
℃
试样
缺口
冲击功
J
铡向膨胀量
mm
评判
尺寸
方向
位置
型式
方向
位置
辽A6—1.4
共页第页
PQR№
拉伸试验试验编号：
试样号
取样
位置
试样
试验温度
℃
σb
MPa
JB4744-2000
面弯D=4aα=180
1
背弯D=4aα=180
1
□侧弯D= aα=
冲
击
试验温度℃
试样
方向
□纵□横
尺寸
×10(mm)
位置
□单层□分层
缺
口
方向
□⊥□∥
型式
□V□其它
位置
□母材
□焊缝
□热影响区
硬度
□HRA□HRB□HRC□HV
金相
□宏观□策观□断口
备注
委托人
要求完成日期
年月日
理
辽A4—1
σs
σ0.2
MPa
δ
%
Ψ
%
断裂特点和部位
评判
宽度
厚度
R09-05-2-1
弯曲试验试验编号：
试样号
试样型式
试样厚度
a
mm
弯轴直径D
弯曲角α
弯曲结果
评判
D=4a
D=
α=180°
α=
R09-05-2-2
R09-05-2-3
冲击试验试验编号：
试样号
试验温度
℃
试样
缺口
冲击功
J
铡向膨胀量
mm
评判
尺寸
方向
位置
型式
炉批号
材料
牌号
0Cr18Ni9
规格/数量
δ10/3
产品或
零部件
名称
产品焊接试板
产品编号
R09-05-2
图（件）号
GF6.4/800-01-00
代表部位
筒体
检
验
内
容
委托编号
理化室号
检验
类别
检验项目
数量
检验验收标准或备注
化学分析
□五元素
□其它
拉伸
σb□σs□δ□ψ
1
JB4744-2000
弯
曲
□原材料弯曲D= aα
共页第页
委托单位
铆焊车间
委托日期
试件
原材料
□板□锻件□焊条 保护气
□管□其它□焊丝□其它
□棒□焊剂
焊接接头
产品焊接试板
□焊评试板
□焊考试板□其它
炉批号
材料
牌号
16MnR
规格/数量
δ10/4
产品或
零部件
名称
产品焊接试板
产品编号
R09-05-3
图（件）号
GF6.4/800-01-00
代表部位
筒体
检
验
内
容
冲击试验试验编号：
试样号
试验温度
℃
试样
缺口
冲击功
J
铡向膨胀量
mm
评判
尺寸
方向
位置
型式
方向
位置
位置
□单层□分层
缺
口
方向
□⊥□∥
型式
□V□其它
位置
□母材
□焊缝
□热影响区
硬度
□HRA□HRB□HRC□HV
金相
□宏观□策观□断口
备注
委托人
要求完成日期
年月日
理
辽A4—1
共页第页
委托单位
铆焊车间
委托日期
试件
原材料
□板□锻件 焊条□保护气
□管□其它□焊丝□其它
□棒□焊剂
焊接接头
产品焊接试板
□焊评试板
□焊考试板□其它
方向
位置
辽A6—1.4
共页第页
PQR№
拉伸试验试验编号：
试样号
取样
位置
试样
试验温度
℃
σb
MPa
σs
σ0.2
MPa
δ
%
Ψ
%
断裂特点和部位
评判
宽度
厚度
R09-05-3-1
弯曲试验试验编号：
试样号
试样型式
试样厚度
a
mm
弯轴直径D
弯曲角α
弯曲结果
评判
D=4a
D=
α=180°
α=
R09-05-3-2
R09-05-3-3
缺
口
方向
□⊥□∥
型式
□V□其它
位置
□母材
□焊缝
□热影响区
硬度
□HRA□HRB□HRC□HV
金相
□宏观□策观□断口
备注
委托人
要求完成日期
年月日
辽A6—1.4
共页第页
PQR№
拉伸试验试验编号：
试样号
取样
位置
试样
试验温度
℃
σb
MPa
σs
σ0.2
MPa
δ
%
Ψ
%
断裂特点和部位
评判
宽度
厚度
R09-05-1-1
弯曲试验试验编号：
人孔短节
检
验
内
容
委托编号
理化室号
检验
类别
检验项目
数量
检验验收标准或备注
化学分析
□五元素
□其它
拉伸
σb□σs□δ□ψ
1
JB4744-2000
弯
曲
□原材料弯曲D= aα
JB4744-2000
面弯D=4aα=180
1
背弯D=4aα=180
1
□侧弯D= aα=
冲
击
试验温度℃
试样
方向
□纵□横
尺寸
×10(mm)