四 大 穿 刺 术
四大穿刺临床技能口述模板
四大穿刺临床技能口述模板临床上所谓的四大穿刺，即指的是胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术。
这往往是实操考试常见的操作，同时，由于流程复杂，注意事项较多也是考生容易遗漏和慌乱的操作。
虽然这是四个操作，但实际上这四个操作的基本流程是很相似的。
中公教育的医考专家就这四个穿刺的基本流程进行了相关重要知识点的总结，希望可以帮助各位考生进行复习。
首先我们来看一道考题：1.简述腰椎穿刺术的基本流程。
1.【答案】(1)体位正确：患者侧卧位，背部与床面垂直，头部尽量向胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使身体尽可能弯曲呈弓形(2)正确选择穿刺点：双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点(第3、4腰椎棘突间隙)(3)正确消毒、局麻，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至棘间韧带以2%利多卡因作局部麻醉(4)穿刺：左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直于皮肤，成人4-6cm，儿童2-4cm。
有落空感，缓慢拔出针芯。
由助手连接测压管，测量脑脊液压力，正常为70-180mmH2O(或40-50滴/min)。
撤去压力计，收集脑脊液2～5ml 送检。
穿刺结束后，插入针芯，缓慢拔出穿刺针，并按压针孔，包扎无菌纱布，胶布固定。
(5)嘱患者去枕府卧4-6小时，密切监测患者生命体征。
可以看出，这道题目的考点就是;四大穿刺;中腰椎穿刺术的基本操作流程。
接下来，我们就一起来看一下关于这四个穿刺术共同的基本流程。
(1)正确摆放体位：胸穿取坐位，腹穿取仰卧或左侧卧位，腰穿取弯腰抱膝位，骨穿取仰卧位;(2)正确选择穿刺点：四个穿刺有其各自穿刺点，这是为数不多的几个不同点之一;(3)正确消毒、局麻，戴无菌手套，铺消毒洞巾;(4)穿刺并抽取标本;(5)拔针并纱布固定;(6)测量生命体征并交待注意事项。
内科四大穿刺(腹穿、胸穿、腰穿、骨穿)精选
也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状 。
操作步骤
1． 嘱患者侧卧于硬板床上 ， 背部与床面垂直 ， 头向前胸部屈曲 ， 两手抱膝 紧贴腹部 ， 使躯干呈弓形； 或由助手在术者对面用一手抱住患者头部 ， 另一 手挽住双下肢国窝处并用力抱紧 ， 使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙 ， 便于进针 。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术（ lumbar puncture ）是神 经科临床常用的检查方法之一 ，对神经 系统疾病的诊断和治疗有重要价值 、简 便易行 ， 亦比较安全。 适应证
1． 诊断性穿刺： 有以测定脑脊液压力（必要时进行 脑脊液的动力学检查） 。进行脑脊液常规 、生化 、 细胞学 、免疫学和细菌学等检查 ， 并可向蛛网膜下 腔注入造影剂 ， 进行空气或碘水脊髓造影等 。
操作步骤
6 . 如需作骨髓培养 ， 再接上注射器 ， 抽吸 骨髓液2～3ml注入培养液内 。
7 . 如未能抽得骨髓液 ， 可能是针腔被皮肤、 皮下组织或骨片填塞 ， 也可能是进针太 深或太浅 ， 针尖未在髓腔内 ， 此时应重 新插上针芯 ， 稍加旋转或再钻入少许或 再退出少许 ， 拔出针芯 ， 如见针芯上带 有血迹 ， 再行抽吸可望获得骨髓液 。
2． 穿刺时患者如出现呼吸 、脉搏 、面色 异常等症状时 ， 应立即停止操作 ， 并作 相应处理 。
3． 鞘内给药时 ， 应先放出等量脑脊液 ， 然后再等量转换性注入药液 。
谢谢Βιβλιοθήκη 2． 确定穿刺点 ， 以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 ， 一般取第3 - 4腰椎棘突间隙 ， 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
四大穿刺术评分标准
四大穿刺术评分标准刺包，戴上无菌手套。
4.局部麻醉：沿穿刺点周围皮肤注射普鲁卡因或利多卡因，逐层麻醉，直至达到胸膜。
5.穿刺：用无菌针头向穿刺点垂直刺入，刺入后逐渐向下倾斜，直至进入胸腔，可见液体或气体出现。
6.抽取液体或气体：连接试管或，缓慢抽取液体或气体。
如遇到阻力，应轻轻移动针头，避免损伤肺组织。
7.结束操作：抽取液体或气体后，用棉球压迫穿刺点，再用胶布固定。
将液体或气体送至相应科室进行检查或处理。
向患者说明注意事项，观察患者反应，如出现异常情况，及时处理并记录。
清理器械。
消毒包裹，做好记录。
评分标准：1.操作前向患者说明穿刺的目的和消除顾虑，对精神紧张者可给予镇静药物。
操作中应密切观察患者反应，如出现胸膜反应，应立即停止抽液，并做相应处理。
一次抽液量不可过多过快，严格无菌操作，避免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
（30分）2.操作前应向患者说明穿刺的目的，取得患者的同意并签协议书。
有药物过敏史者需做皮试。
核对患者信息，规范洗手，穿刺前进行局部麻醉。
消毒范围直径约15cm，穿刺后逐渐向下倾斜，抽取液体或气体时避免损伤肺组织。
结束操作后向患者说明注意事项，清理器械，消毒包裹，做好记录。
（70分）3.体位、穿刺点定位、消毒、穿刺、抽取液体或气体、结束操作等操作方法正确无误。
（60分）腹腔穿刺术评分标准操作前准备工作：1.向患者详细说明穿刺的目的、操作过程及并发症，并取得患者的同意并签协议书。
2.穿戴整齐的衣帽，戴口罩，规范洗手。
3.准备必要的器械和药品，包括腹穿包、无菌手套、治疗盘、试管、盛放腹水的等。
4.核对患者的床号、姓名、年龄，避免弄错。
5.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
6.放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征。
操作步骤：1.抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3.腹腔内注射药物，协助治疗疾病。
4.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积血、积脓。
临床常用四种穿刺术
临床常用四种穿刺术胸腔穿刺术适应症1．诊断性穿刺,以确定积液的性质;2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸;3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗;禁忌症出血性疾病及体质衰弱,病情危重者,难于耐受操作者应慎用;准备工作1．向病人说明穿刺的目的,消除顾虑及精神紧张;2．有药物过敏者,需做普鲁卡因皮肤试验;3．器械准备：胸穿包、手套、治疗盘碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、椅子、痰盂;如需胸腔内注药,应准备好所需药品;操作方法1．病人体位：患者反向坐在椅子上,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上;不能起床者,可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部;2．穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：穿刺部位宜取叩诊实音处;一般选择：A.在肩胛下角线7～9肋间;B.腋后线7～8肋间;C.腋中线6～7肋间;D.腋前线5～6肋间穿刺;包裹性积液者,应根据叩诊实音区、 X线或超声波检查定位穿刺;气胸抽气减压：穿刺部位一般选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间;3．消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm;解开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾;4．局部麻醉：以2mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL,在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,注药前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药;5．穿刺：选用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管;进针应沿麻醉部位经下一根肋骨上缘缓慢刺入;当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接上注射器,放开夹位胶管的止血钳后即可抽液;注射器卸离乳胶管时,应将管子夹闭,以防空气进入;6．术后处理：抽液结束后拔出针头,覆盖无菌纱布,以胶布固定;注意事项1.抽吸液体时不可过快、过多,第一次抽吸液量不超过600ml,以后每次一般不超过1000ml;2.局部麻醉应充分,固定好穿刺针,避免刺破肺组织;夹紧乳胶管避免气体进入胸腔;3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时,立即停止操作并给予适当处理;4.抽液后应嘱患者静卧休息;观察术后反应,注意有无并发症,如气胸、肺水肿等;必要时复查胸透;腹膜腔穿刺术适应症１．抽液作作化验和病理检查,明确腹腔积液的性质,找出病原,协助诊断;２．适量的抽出腹水,以减轻病人腹腔内的压力,缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环;３．行人工气腹作为诊断和治疗手段;４．向腹膜腔内注入药物;５．进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血;禁忌症１．严重肠胀气;２．妊娠;３．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者;４．躁动、不能合作或肝性脑病先兆;准备工作器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药;操作方法１．穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱;腹穿一般无特殊不良反应;２．穿刺时根据病人情况采取适当体位,如平卧位、斜坡卧位、侧卧位;如放腹水,背部先垫好腹带;３．根据体位选择适宜穿刺点; 穿刺点可选择以下三处;1脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm,偏左或有1～1.5cm,此处无重要器官,穿刺较安全;2左下腹部穿刺点：脐与左髂前上棘连线的外1/3和中1/3交界处,此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤;3侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处;此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺;４．穿刺部位常规消毒,术者带无菌手套,铺洞巾,用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层,当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头;５．检查腹腔穿刺针是否通畅,连接乳胶管,以血管钳夹紧,从穿刺点进针,有落空感时即达腹腔一般仅～2.0cm,放开血管钳腹水即可流出;若系诊断性穿刺,抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液,一般最多不超过3000ml,放液速度不可过快;６．放液完毕,拔出针头,复盖无菌纱布,测腹围,若穿刺孔有腹液渗出,可涂火棉胶封闭创口,然后用多头腹带包扎;注意事项1对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射,选好穿刺点后,穿刺针垂直刺入即可;但对腹水量多者的放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺点滑出;2定做要准确,左下腹穿刺点不可偏内,避开腹壁下血管,但又不可过于偏外,以免伤及旋髂深血管;3进针速度不宜过快,以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠,术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱;进针深度视病人具体情况而定;4放腹水速度不宜过快,量不宜过大;初次放腹水者,一般不要超过3000m1但有腹水浓缩回输设备者不限此量,并在2小时以上的时间内缓慢放出,放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带;5注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化,必要时停止放液并及时处理;6术后卧床休息24小时,以免引起穿刺伤口腹水外渗;腰椎穿刺术适应症1．脑和脊髓炎症性病变的诊断;2．脑和脊髓血管性病变的诊断;3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变;4．气脑造影和脊髓腔碘油造影;5．早期颅高压的诊断穿刺;6．鞘内注射药物7．蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状;禁忌症1．颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变;2．脑疝或疑有脑疝者;3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变;准备工作器械准备：腰穿包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药;如需作培养者,准备培养基;操作方法1．嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧,使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙,便于进针;2．确定穿刺点,以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,一般取第3－4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行;3．常规消毒皮肤后戴无菌手套,用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉;4．术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm;当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失有落空感;此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出,造成脑疝,即可见脑脊液流出;5．在放液前先接上测压管测量压力;正常侧卧位脑脊液压力为或40－50滴／min;若了解蛛网膜下腔有无阻塞,可做Queckenstedt试验;即在测定初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10-20s,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅;若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阴试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞;凡颅内压增高者,禁作此试验;6．撤去测压管,收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时,应用无菌操作法留标本;7．术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定;8．术后患者去枕俯卧如有困难则平卧4－6h,以免引起术后低颅压头痛;注意事项1．严格掌握禁忌证,凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺;凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺;2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处理; 3．鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量转换性注入药液 ;骨髓穿刺术适应症1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访;2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常;3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断,可作骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等;禁忌症血友病患者禁作骨髓穿刺;准备工作器械准备：骨髓穿刺包、手套、治疗盘碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等;如需作细菌培养者准备培养基;操作方法1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;②前后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处,极少选用;2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位;髂后上棘穿刺时应取侧卧位;腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位;3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜;4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上髂骨穿刺约 1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入,当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔;5.用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以～为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5～6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查;6.如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内;7.如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液;8.抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定;注意事项1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断;2.胸骨柄穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨板;3.抽吸骨髓液时,逐渐加大负压,作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,否则使骨髓液稀释,但也不宜过少;4.骨髓液抽取后应立即涂片;5.多次干抽时应进行骨髓活检;。
临床四大穿刺规范与考评标准
第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。
4、胸穿抽气。
【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。
3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。
对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。
为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。
2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。
皮试阴性者实施。
3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。
如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。
【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。
（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。
（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。
均在下一肋骨的上缘穿刺。
（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。
四大穿刺术
1.明确胸腔积液性质，抽液减压和胸膜腔内给药2.明确气胸的性质，抽气减压和治疗。
[方法]1．体位：1）、胸腔积液，患者面向椅背坐于椅上，两前臂平放在椅背上缘，前伏于前臂上；不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。
2）、气胸，取坐位或半卧位。
2．穿刺点：1）、胸腔积液的穿刺点，应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。
常选取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间，有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可根据X 线或超声波检查定位。
2）、气胸的穿刺点，常取患侧第二、三肋间锁骨中线外1cm的部位。
穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4. 用2％利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，用止血钳夹牢三通活栓橡皮管，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。
取50ml注射器接于橡皮管端，助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针刺人过深伤及肺组织。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。
如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手协助松开血管钳，术者进行抽液或抽气，注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，予以记量或送检。
6．操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。
嘱患者静卧。
[注意事项]1.穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除其顾虑，对精神过度紧张者，给予地西泮10mg，或者可待因0.03以镇静止痛。
2.操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，`应立即拔出穿刺针，并皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml，或根据临床表现作相应对症处理。
四大穿刺
4 腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
【适应症】 1、了解脑脊液性质明确诊断。 2、测颅压。 3、了解蛛网膜下腔是否梗阻。 4、鞘内注射药物。 【禁忌症】 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。 2、休克、衰竭、濒危状态或有明显出血倾向。 3、穿刺部位皮肤炎症。 4、颅后窝占位性病变。 5、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
1 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术
【适应症】 1、抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌 及病理学检查。 2、缓解胸水引起的压迫症状。 3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】 1、严重心肺功能不全。 2、严重出血倾向。 3、穿刺部位肺大泡。 4、单侧全肺切除而对侧胸腔积液。 5、严重肺结核及大咯血。
注意事项
2017
四大穿刺
诊断教研室
四大穿刺
胸腔穿刺
腹腔穿刺
腰椎穿刺
骨髓穿刺
胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺俗称临床“四 大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医 疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。
目的要求
目的 要求
一 掌握胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓 穿刺术的操作方法和操作步骤及无菌观念。 熟悉胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓
3
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术
【适应症】 1、血液病的诊断。 2、血液病治疗中疗效观察。 3、恶性肿瘤怀疑骨髓转移者。 4、寄生虫学检查。 5、骨髓液的细菌学检查。
【禁忌症】 1、血友病。 2、严重凝血功能障碍者。 3、穿刺部位有感染者。
注意事项
1、术中注意观察患者有无头晕心悸等不适症状。 2、骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺 针。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不 可强行进针，以免断针。 5、抽取骨髓涂片检查时应缓慢增加负压，当注射器内见血 后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。取下注射器时，应迅速 插回针芯，以防骨髓外溢。
四大穿刺技术
项
注 意 事 项
7.穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及 纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50～ 100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过 600ml，以后每次不要超过1000ml。两次抽吸的 间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次； 如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时， 助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、 细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性 血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压， 并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生 呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。 8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事 先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、 胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应， 应立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休 息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素 0.3～0.5m1。 9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好 盛有药液的注射器，将药液注入。 10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必 要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
人冲洗胸腔用）等。
病 人 准 备
向患者说明穿刺目的，消除 顾虑；对于精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定） 10mg或苯巴比妥（鲁米那钠） 100mg等肌注以镇静。剧烈咳 嗽者可给予止咳剂（如可待因、 氨酚待因等，同时具有镇痛作 用）。
体
1. 患者多取坐位。面向椅背，两手 交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上， 使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起 患侧上臂。
1、胸腔穿刺的目的是什么？
（1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性 质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺
临床四大穿刺
3、操作者准备：
①核对患者信息（查看夹铁） ②洗手：六步洗手法清洗双手 ③放液前测量患者体重、腹围、血压、脉搏和腹部
体征。 ④根据患者情况安排合适体位，协助患者放好腹带、
暴露腹部。
操作步骤
1、 部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～ 2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈 合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界 处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺 多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 （4）B超定位 2、 体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服， 以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
注意事项
D术后处理 抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无 菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如 无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术 后反应。书写穿刺记录。
进针技术与失误防范
a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入 即可。腹水量多者的放液，穿刺针斜行方向刺入皮 下，然后垂直方向刺入腹膜腔。
第操一作步部骤分
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上 （髂骨穿刺约，肥胖者可适当放长，胸骨 柄穿刺约），以左手拇、示指固定穿刺部 位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为 胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角 斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左 右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失， 且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨 髓腔。 5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm， 拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢 抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内， 骨髓液抽吸量以～为宜，取下注射器，将 骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 5～6张，送检
四大穿刺术
胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）【适应证】1．诊断性穿刺, 抽取积液作实验室检查, 协助明确诊断。
2．大量胸腔积液致呼吸循环障碍, 抽液以缓解症状。
3．脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。
4. 结核性胸膜炎、脓胸、血胸, 需进行积极引流者。
【禁忌证】1．胸膜粘连胸膜腔消失者。
2．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
3．血小板计数低于50×109/L者, 应在穿刺前先输注血小板。
咳嗽剧烈、体质衰弱、病情危重, 难以耐受操作或躁动不能配合操作者。
5. 穿刺部位皮肤感染。
6. 麻醉药品过敏者。
【物品准备】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放胸腔积液的容器1个、弯盘1个、无菌止血钳或镊子1把。
【术前准备】1. 了解病史, 患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查, 阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果）, 如积液量少, 或者可能为包裹性积液时考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
2. 向患者及家属详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程, 解除患者顾虑, 取得配合, 并签署操作知情同意书。
3．对于精神紧张、咳嗽的患者, 可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg, 或可待因30m g。
叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽, 有任何不适及时告知。
4. 有可疑药物过敏史的患者, 需作普鲁卡因或利多卡因皮试, 等结果阴性者方可进行操作。
5. 检查物品准备是否齐全。
6．术者及助手常规洗手, 戴好帽子和口罩。
【操作步骤】1. 体位: 患者一般取骑椅位, 即患者取坐位面向椅背, 双手臂平置于椅背上缘, 前额伏于前臂上。
“四大穿刺术”培训教材
“四大穿刺术”培训教材（2012.6.24）骨髓穿刺术（bone marrow puncture）骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
【适应症】1、各类血液病的诊断及治疗随访。
2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查,以协助明确诊断。
4、部分恶性肿瘤的的诊断,如骨髓转移瘤等。
5、协助诊断某些寄生虫疾病。
6、了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。
7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。
【禁忌症】1、先天性或获得性凝血因子缺乏症,如血友病等.2、如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。
【器械准备】骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品（2％利多卡因5ml）一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品(碘酒、70％酒精）各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。
术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）;其他用品:胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）、针头一枚(取外周血时用）、砂轮一枚.【术前准备】1、术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。
了解病史,患者过敏史(特别是麻醉药过敏史)、体格检查（生命征等)，以确定患者能耐受该项手术。
2、操作前谈话及签署同意书：向患者和（或）法定监护人交待病情,详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合,并签署知情同意书。
3．患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。
4、操作物品的准备。
5、术者及助手准备：术者及助手常规洗手,戴好帽子.【操作步骤】操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1、选择穿刺部位术者术前选好穿刺点，可选择的穿刺部位有：①髂前上棘穿刺点：常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘穿刺点:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨穿刺点:取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。
执业医师四大穿刺
胸腔穿刺术【主要作用】①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
【适应症】1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
【禁忌症】1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2. 对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
【术前准备】1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
操作步骤【体位】患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
【穿刺点】选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
【穿刺步骤】（1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。
（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。
（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2-3ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。
四大穿刺
(一)胸腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3．胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。
【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。
（一）操作规程1．操作前准备（1）明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应证）：①诊断性穿刺，以确定积液的性质。
②穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。
③胸腔内注射药物或人工气操作胸治疗。
（2）判断患者是否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌证，出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
②绝对禁忌证，胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌证。
（3）不同胸腔穿刺的适用情况（判断要进行何种胸腔穿刺）：①诊断性胸腔穿刺，胸腔积液量少，仅为明确胸腔积液性质，无需放液减压时可选择。
②胸腔穿刺抽液，中至大量胸腔积液，为明确胸腔积液性质及放液减压，解除患者呼吸困难症状时可行胸腔穿刺抽液。
③胸腔穿刺抽气：大于30％且小于50％压缩体积的闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸腔穿刺抽气。
④胸腔内给药：结核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者可以根据病情选择胸腔内给药。
（4）与患者和家属沟通，签署穿刺同意书。
告知患者可能的并发症：气胸、出血、感染、损伤周围组织，血管、神经、胸膜反应，药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其他不可预料的意外。
（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸腔积液容器、弯盘等。
2．操作步骤（1）与患者沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局部麻醉药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。
（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点查体，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。
（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺
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按需要留取胸水标本
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控制抽吸量
诊断性抽液，抽50~100ml即可；减压抽液 或抽气，首次不超过600ml，以后每次不 超过1000ml 。
目的 基本方法 注意事项
①明确腹腔积液的性质，找出病原， 协助诊断。
②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔 内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急， 呼吸困难等症状。
3）放液不宜过快、过多，肝硬化患 者一次放液一般不超过3000ml，过多 放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；
目的 基本方法 注意事项
4）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍 作移动或稍变换体位。
5）作诊断性穿刺时，应立即送验腹 水常规、生化、细菌培养和脱落细胞 检查。
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2.）穿刺部位: 选择叩诊实音、呼 吸音消失的部位作为穿刺点，一般 常选腋后线与肩胛下角线之间第7～ 9肋间；或采用超声波检查所定之点。
目的 方法 注意事项
3）检查穿刺针是否通畅，与穿 刺针连结的乳胶管先用血管钳 夹住，准备穿刺.
4)穿刺部位常规消毒，术者带 无菌手套，铺洞巾，用2％利多 卡因在下一肋骨上缘的穿刺点 由皮下至胸膜壁层进行局麻， 当针尖有落空感并回抽有胸水 时拔出针头。
目的 方法 注意事项
４.穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套， 铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹 膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时 拔出针头。
５.检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管， 以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感 时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开 血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺， 抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为 治疗放液，一般最多不超过3000ml，放液 速度不可过快。
四大穿刺术
1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。
2、抽液(气)以减轻对肺组织的压迫。
3、胸腔内注射给药。
禁忌症：1、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
2、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
3、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感染控制后再实施操作。
4、血小板计数<50×109 /L者。
穿刺点：1、一般常取肩胛下角线第7-8肋间，腋后线第7肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间;2、胸腔积液，穿刺点选在**叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺;3、包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺;如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。
操作步骤：1.病人取**面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。
卧床者可取半**，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点可行超声波定位，或选在**叩实音最明显部位进行。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。
4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳**，然后进行穿刺。
穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。
6.抽液结束后**穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。
注意事项：1、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。
2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。
3、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。
4、严格无菌操作。
5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。
四大穿刺操作流程
四大穿刺操作流程胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术是指对有胸腔积液（或气胸)的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸膜腔穿刺抽取积液或气体的一种医疗技术。
一、目的检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸腔内给药。
二、适应证与禁忌证（一）适应证1.诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确病因。
2.治疗：胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。
（二）禁忌证1.有严重出、凝血倾向，血小板明显减少，血小板<60×109/L，或用肝素、双香豆等抗凝治疗者；2.对麻醉剂过敏者；3.剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；4.胸膜粘连者；5.病情垂危者；6.大咯血、严重肺结核及肺气肿者；7.局部皮肤感染者。
三、准备工作1.了解、熟悉病人病情。
再次核对适应证，查看有无禁忌证。
2.与病人及家属谈话，交代穿刺目的、大致过程、可能出现的并发症等，消除顾虑，并签知情同意书。
3.询问药物过敏史。
4.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿。
5.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注。
嘱患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。
6.准备物品：消毒物品、穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、麻醉药品（2%利多卡因10ml）、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、纱布以及胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。
同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。
治疗车及物品放臵于右手边。
7.操作者熟悉操作步骤，六步洗手法洗手，戴帽子、口罩。
四、操作步骤1.穿刺前核对患者信息，测量血压。
2.体位选择：病人取坐位面向椅背，两前臂臵于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。
卧床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
3.暴露穿刺点，叩诊浊音定位穿刺部位、做记号。
穿刺点定位方法：可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点；包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4-5肋间。
胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺
移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检 ，如需作培养时，应采用无菌操作留 取标本。 检查完毕，将针芯插入，并一起拔出 穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒 纱布，用胶布固定。 术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术 后头痛。
注意事项（1）
严格掌握禁忌症，下列情况禁忌穿刺 ： 颅内明显高压； 病人处于休克、衰竭或濒危状态； 穿刺局部皮肤有炎症、颅后窝有占 位性病变或伴有脑干症状者 。
操作方法（一）
1. 穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱 。 2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半 卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。
操作方法（二）
3. 选择适宜的穿刺点 （1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3 的相交点，此处可避开腹壁动脉。 （2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线 交叉处，常用于诊断性穿刺。 （3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm, 稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点 无重要器官且易愈合。 （4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定 位。
胸穿穿刺液结果判定
漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝 硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、 重度营养不良 ）
渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤 、肿瘤）
胸腔穿刺液结果判定
一般性状：外观、透明度、比重、凝固性 细胞计数：漏出液<100/ul,渗出液>500u/l 。 生化检查： （1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为 阳性。 （2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出 液>30g/l，比值>0.5。 （3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。
胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺
VS
目的
用于诊断和治疗中枢神经系统疾病，如脑 膜炎、脑炎、颅内压异常等。
适应症与禁忌症
适应症
怀疑中枢神经系统感染、颅内压异常、脑膜 癌等。
禁忌症
明显出血倾向、脊柱畸形或脊柱外伤、颅内 占位性病变等。
操作流程与注意事项
1. 患者准备
确保患者无紧张情绪，排空尿液。
2. 体位准备
患者取侧卧位，背部与床面垂直，屈膝抱头。
操作流程 1. 医生根据患者的具体情况选择合适的穿刺部位，一般选择髂前上棘或髂后上棘。
2. 对穿刺部位进行消毒，注射麻醉剂。
操作流程与注意事项
3. 用骨髓穿刺针进行 穿刺，抽取骨髓液。
5. 术后对穿刺部位进 行压迫止血，并观察 患者情况。
4. 对骨髓液进行相关 检查，如细胞学、病 理学等。
操作流程与注意事项
操作流程与注意事项
3. 消毒
常规消毒穿刺部位皮肤。
4. 穿刺
使用腰椎穿刺针进行穿刺，当针尖到达硬膜外腔 时，抽出针芯，连接注射器，缓慢抽取脑脊液。
5. 拔针
抽取完毕后，拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌敷料。
操作流程与注意事项
01
注意事项
02
03
04
1. 严格掌握适应症和禁忌症 ，确保操作安全。
2. 操作过程中密切观察患者 生命体征变化，如有异常及时
操作流程与注意事项
操作流程
消毒、麻醉→选择穿刺点→进行穿刺→抽液→拔针。
注意事项
严格无菌操作，避免感染；尽量抽液彻底，避免残留；注意观察患者反应，及 时处理并发症。
02
腹穿
定义与目的
定义
腹穿是一种通过穿刺进入腹腔的操作，通常用于抽取腹腔内 的液体样本进行诊断或治疗。
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穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处 最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧
带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。
用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊
柱垂直的方向缓慢刺入。
成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。
当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然
3.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨 穿刺不可用力过猛， 以防穿透内侧骨板。 4.抽吸液量如为做细胞形态学检查则不宜超过0.2ml,否
则会骨髓液稀释。
5.骨髓取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固。
有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操
作时应更慎重 。
腰椎穿刺
适应症
中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：
包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎
，乙型脑炎;
脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出
血;
颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;
肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过
的力量抽吸，当抽吸时病人感到有一种轻微锐痛
，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中。
骨髓液吸取量以0.1-0.2 mL ，将骨髓液推于玻片
上，迅速涂片，一般为5-6张。
若用力过猛或抽吸过多，则会导致骨髓稀释。
若作骨髓液细菌培养，需在骨髓液计数或涂片标
本后，再抽取1-2 mL 。
如未能吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽
时间，血常规，心电图等。
操作方法
病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平
卧位或侧卧位，尽量使其舒适。
选择适宜的穿刺点
（1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的
相交点，此处可避开腹壁动脉。
（2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交
叉处，常用于诊断性穿刺。
（3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,稍
一次抽液不可过多过快；诊断性抽液50-100ml即可；
减压抽液首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。
如为气胸肺被压缩20%以上的须抽气者，第一次抽气
量不超过800-1000ml。
检查瘤细胞时，至少需100ml,并应立即送检
，以免细胞自溶。
严格无菌操作。 防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管
、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)， 需作培养者准备培养基。
知情同意书，必要时查出凝血时间，血常规，
心电图等。
心理准备：减轻病人压力。
操作方法
嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向 前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓 形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部， 另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，使脊椎尽 量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。
准备工作
知情同意书，胸片。 说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏
、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。 如需胸腔内注药，应准备好所需的药品。
穿刺方法
嘱病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，
前额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽
肋间隙。
检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，
局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。
术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。
注意事项
疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头
水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗 法，降低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免脑疝 。
针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺
次不超过3000ml,一次放液量过多，可导致水盐代
谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。
骨髓穿刺
骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术。
骨髓液检查的内容包括细胞学、寄生虫和细菌学
检查等，以协助诊断、观察疗效及判断预后
适应症
1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。
2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多
作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器
及适当的针头进行。
如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接
一橡皮管，再用输液夹调整速度。
在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，
防止针头过深或脱出。
放液后拔出穿刺针，覆盖纱布；大量放液后需
腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克
注意事项
骨穿刺约1.5 cm，胸骨穿刺约1.0 cm）用左手固
定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（若为胸
骨穿刺则应与骨面成30-40度），当针尖接触骨质
后，则将穿刺针左右旋转，向前推进缓缓钻刺骨
质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨质内
时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针不固定，则应
再钻入少许达到能够固定为止。
拔出针芯，接上干燥的10或20 mL注射器，用适当
四大穿刺术
首都医科大学附属北京天坛医院 急诊科 郭伟
胸腔穿刺
腰椎穿刺
腹腔穿刺 骨髓穿刺
胸膜腔穿刺
适应症： 1. 明确胸腔积液的性质；
2. 减轻压迫症状，气胸、肺压缩达20-
30%以上抽气减压；
3. 脓胸须抽脓及注药； 4. 肿瘤通过穿刺化疗等。
禁忌症： 1. 包括不合作的病人； 2. 出凝血功能异常； 3. 血流动力学不稳定或心律不齐； 4. 不稳定性心绞痛。 相对禁忌症： 1. 机械通气和肺大疱； 2. 在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。
或减少及形态学异常。
3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可做骨髓
培养，骨髓涂片找寄生虫等。
4.骨髓移植。
禁忌症及准备工作
禁忌症：血友病
准备工作：器具准备：骨髓穿刺包，手套，治
疗盘（碘伏、2%利多卡因等），需做细菌培养
者准备细菌培养基。
术前应作出、凝血时间检查
操作方法
1. 选择穿刺部位 （1）髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2 cm，此部位骨 面较平，操作方便，病人取仰卧位； （2）髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部
穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。
常规消毒皮肤，盖消毒洞巾。2%利多卡因在肋骨上
缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉。
左手固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将针座后的
胶皮管夹闭）在麻醉处缓缓刺入，当抵抗感突然消 失时，达胸膜腔，此时，接注射器，松开卡子，抽 吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭。
腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病;
腰麻; 做脑或脊髓造影; 早期颅内高压的诊断； 蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解症状。
禁忌症
颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变；
脑疝或疑脑疝者；
腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变；
休克、衰竭或濒危病人；
高位颈椎外伤者。
准备工作
伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混
入血液影响结果的判断。
如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。
鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后注入药物。
腹膜腔穿刺术
适应症
抽液检查腹水的性质与病原。 大量腹水放液减轻症状。 腹腔内给药。
行人工气腹作为诊断和治疗手段。
进行诊断性穿刺。
位病人取侧卧位；
（3）胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙 的位置，胸骨较薄（约为1.0 cm）胸骨后为心房和大血管 ，严防穿通胸骨发生意外。 （4）腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，及少应用， 病人取坐位。
操作方法
常规消毒铺巾，用2%利多卡因皮下及骨膜麻醉。
将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂
偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无
பைடு நூலகம்
重要器官且易愈合。
（4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定位。
4. 穿刺部位常规消毒铺巾，以2%利多卡因自皮肤至 腹膜壁层作局部麻醉。 5. 先将连接在穿刺针上的胶皮管夹住，用左手固定
穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁
，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿 过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即 可抽取腹水。
消失。
此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出）
，即可见脑脊液流出。
若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方
向及深度即可。
在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑
脊液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O) 。
移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需作培
养时，应采用无菌操作留取标本。
在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针
根部，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。
抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压
迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。
注意事项
操作中应密切观察病人反映，如：头晕，面色苍白，
出汗，心悸，胸闷或剧痛，晕厥等胸膜过敏反应，或 出现咳嗽，气短时，应立即停抽液，并皮下注射0.1% 肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他的对症处理。
1. 放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹 部体征等，以便观察病情变化。 2. 术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。术 后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水 继续漏出。
少量腹水行诊断性穿刺，应让病人侧卧于拟穿刺
侧，约5分钟。
急腹症时，穿刺点宜选择在 压痛点及肌紧张最明
显的部位。
放液不可过多过快，特别时肝硬化病人，一般每
，此时应重新插上针芯。稍加旋转或再钻入少 许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽 吸即可取得骨髓液。