第十二章 甲状腺炎-内科学(人卫版第9版)

水肿 怕冷 便秘 等
降低
增高
症状消失
正常 正常 逐渐恢复至正常
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内科学（第9版）
辅助检查
红细胞沉降率（ESR） ➢ 早期增快 ➢ 常＞50mm/h
甲状腺功能与碘摄取率，典型衍变可分为三期 ➢ 甲状腺毒症期 ➢ 甲减期 ➢ 恢复期
熟悉 诊断依据和治疗原则
了解 病因及发病机制
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内科学（第9版）
其它名称 ➢ 肉芽肿性甲状腺炎 ➢ 巨细胞甲状腺炎 ➢ de Quervain甲状腺炎
自限性甲状腺炎
概述
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内科学（第9版）
辅助检查
甲状腺核素扫描（99mTc）：无摄取或摄取低下 其它
➢ 白细胞早期可增高 ➢ TgAb、TPOAb阴性或水平很低 ➢ 血清 Tg水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢
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内科学（第9版）
辅助检查
自身抗体 ➢ TPOAb、 TgAb滴度显著增高 ➢ 甲状腺功能正常时，其是最有意义的诊断指标
甲状腺功能：亚临床甲减、临床甲减、甲亢、甲状腺功能正常
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内科学（第9版）
辅助检查
甲状腺超声 ➢ 甲状腺肿大呈弥漫性病变 ➢ 低回声区域（可多发，不均） ➢ 甲状腺结节
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内科学（第9版）
流行病学
女性高发 ➢ 发病率：男女比例为1:（ 3～4 ） ➢ 将隐性病例包括在内，女性患病率高达1/30～1/10 ➢ 高发年龄：30~50岁
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内科学（第9版）
临床表现
多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等
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内科学（第9版）
病因和发病机制
遗传因素：HLA 环境因素
➢ 高碘：随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加，促进隐性患者发展为临床甲减 ➢ 压力 ➢ 污染 ➢ 性激素
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内科学（第9版）
病因和发病机制
自身免疫因素 ➢ Th1型细胞因子 ➢ Fas与Fas-L结合导致细胞凋亡 ➢ TPOAb和TgAb固定补体和细胞毒作用 ➢ TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）占据TSH受体
内科学（第9版）
临床表现
甲状腺区特征性疼痛 ➢ 逐渐或突然发生 ➢ 加重因素 ➢ 转颈吞咽动作 ➢ 放射部位 ➢ 同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处
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临床表现
甲状腺触痛明显 ➢ 甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显 ➢ 甲状腺质地较硬 ➢ 显著触痛 ➢ 无震颤及血管杂音 ➢ 伴或不伴结节 ➢ 少数患者有颈部淋巴结肿大
重点难点
掌握 自身免疫甲状腺炎辅助检查特点和诊断依据
熟悉 自身免疫甲状腺炎的病因、分类和临床表现
了解 自身免疫甲状腺炎的治疗原则
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内科学（第9版）
概述
自身免疫甲状腺炎（AIT） ➢ 血清存在针对甲状腺的自身抗体 ➢ 甲状腺存在浸润的淋巴细胞
内科学（第9版）
鉴别诊断
结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿 Riedel甲状腺炎（慢性纤维增生性甲状腺炎） Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤
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内科学（第9版）
治疗
本病目前尚无针对病因的治疗措施，尚无法根治 治疗原则：纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 限制碘摄入量在安全范围（尿碘100～200μg/L）可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展 仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗
亚急性甲状腺炎（肉芽肿或淋巴细胞性） Graves病应用外源性碘 碘诱发甲亢 恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤 医源或人为甲状腺毒症 异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体（Massive）转移甲状腺癌
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第一节
亚急性甲状腺炎
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内科学（第9版）
概述 病因 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗
内容
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重点难点
掌握 亚急性甲状腺炎的临床表现、辅助检查特点
无痛性甲状腺炎（包括产后甲状腺炎） 甲功正常的甲状腺炎 桥本甲亢
自身免疫性 甲状腺炎
Graves 病
自身免疫 甲状腺病 （AITD)
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内科学（第9版）
流行病学
本病是最常见的自身免疫性甲状腺病 患病率
➢ 国外为1%～2％ ➢ 我国为1.6％ 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20%～25%
第十二章
甲状腺炎
作者 : 滕卫平
单位 : 中国医科大学附属第一医院Biblioteka Baidu
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目录
第一节 亚急性甲状腺炎 第二节 自身免疫甲状腺炎 第三节 无痛性甲状腺炎
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内科学（第9版）
诊断依据
急性起病、发热等全身症状 甲状腺疼痛，轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著 ESR显著增快 血清甲状腺激素浓度与甲状腺摄碘率呈双向分离现象
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内科学（第9版）
鉴别诊断——伴有低碘摄取率的甲状腺毒症
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内科学（第9版）
临床表现
起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状 ➢ 肌肉疼痛 ➢ 疲劳 ➢ 倦怠、咽痛等 ➢ 发热 ➢ 颈淋巴结可肿大
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内科学（第9版）
治疗
本病为自限性病程，预后良好 治疗目的：减轻炎症反应及缓解疼痛
➢ 轻型患者仅需应用非甾体抗炎药 • 后者可抑制炎性介质释放，减轻组织损伤 • 如布洛芬、吲哚美辛、环氧酶-2抑制剂等 ➢ 中、重型患者可给予糖皮质激素治疗 • 能明显缓解甲状腺疼痛 • 每日泼尼松20～40mg，可分3次口服 • 8～10天后逐渐减量，维持4周 • 少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效
AIT 包括五种类型 ➢ 桥本甲状腺炎（HT） ➢ 萎缩性甲状腺炎（AT） ➢ 甲功正常的甲状腺炎（ET） ➢ 无痛性甲状腺炎 ➢ 产后甲状腺炎 ➢ 桥本甲状腺毒症
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内科学（第9版）
概述
桥本甲状腺炎
萎缩性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
与其它自身免疫病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存
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内科学（第9版）
临床表现
发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等
➢ HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬 ➢ AT表现为甲状腺萎缩 甲状腺功能异常的表现 ➢ 甲亢:心慌、出汗等 ➢ 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、便秘等 ➢ 病程晚期常出现甲减的表现
流行病学
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病因和发病机制
与病毒感染有关 ➢ 流感病毒 ➢ 柯萨奇病毒 ➢ 腺病毒 ➢ 腮腺炎病毒
季节发病趋势 ➢ 夏秋季 ➢ 与肠道病毒高峰一致
10%～20%的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失，推测 它们可能继发于甲状腺组织破坏
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诊断
凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，如血清TPOAb和TgAb显著增高，HT诊 断即可成立
甲状腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现，AT诊断可确定
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治疗
针对甲功异常 ➢ 表现甲状腺毒症者：可给予普萘洛尔；不主张使用抗甲状腺药物治疗 （因甲状腺激素并 未过量生成） ➢ 一过性甲减者可适当给予左甲状腺素替代，短期、小量使用（由于TSH降低不利于甲状 腺细胞恢复）
内科学（第9版）
概述
最常见的甲状腺疼痛疾病 为破坏性甲状腺组织损伤 一般不遗留甲状腺功能减退症 永久性甲状腺功能减退症5%～15%
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内科学（第9版）
男:女=1:（3～6） 40～50岁女性发病率最高 甲状腺疾患中约占 5%
甲状腺肿痛常先累及一叶，后扩展到另一叶
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临床表现
甲功异常改变 ➢ 甲状腺毒症：心动过速、多汗、乏力 ➢ 甲状腺功能减退：浮肿、怕冷、便秘
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辅助检查
甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） ➢ 早期典型细胞学涂片 • 多核巨细胞 • 片状上皮样细胞 • 不同程度炎性细胞 ➢ 晚期往往见不到典型表现
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内科学（第9版）
亚急性甲状腺炎细胞病理图像 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
核素扫描 ➢ 甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节” ➢ 不作为诊断常规
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内科学（第9版）
辅助检查
摄碘率 ➢ 一般低于正常，也可高于正常（合并Graves病），早期可在正常水平 ➢ 只用于鉴别诊断和病期判断
FNAC ➢ 特征性改变：滤泡细胞嗜酸性变, 背景较多淋巴细胞浸润 ➢ 有助于诊断的确立
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第二节
自身免疫甲状腺炎
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内科学（第9版）
概述 病因 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗
内容
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内科学（第9版）
发病时段
发生率
历时 症状
T3、T4水平 TSH水平 131I摄取率
与甲状腺功能变化相关的临床表现
甲状腺毒症阶段 初期
甲状腺功能减退阶段 中期
甲状腺功能恢复阶段 后期
50%～75%
25%
（3～8）周～数月
体重减轻 怕热 心动过速 等
增高
降低
常＜2% 与T3/T4增高呈双向 分离曲线
数月