工程签证单模板.doc

工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间技术改造项目
年月日第号
序
签证内容或计算公式单位数量单价备注号
1 模块箱（ GST-LD-8331 ）台
2 680 接防爆消火栓模块
2 模块箱（ GST-LD-8332 ）台 6 630 接防爆烟感
3 模块箱（ GST-LD-8333 ）台 3 600 接气体探测器
4 安全栅（ GST-AS-200 ）只11 260 与防爆模块配合使用
6 增加配管 JDG DN20 米660
7 增加信号线 ZR-RVS-2*1.5 米220 3.2
8 增加电源线 ZR-BV4 米520 3.6 模块及防爆型报警设
备用电量大
说明或简图 : 签证意见 :
二层、三层防爆区内报警设备采用防爆型，但此类经办人 : 公章 : 设备为非编码型，现根据设备厂家技术更新要求，
施需加相应模块及安全栅方能实现其功能，需增加的建
工工程量如上所示：设
单经办人 : 公章 : 单
位位
工 程 签 证 单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程 年
月 日 第 号
序 签证内容或计算公式
单 位
数 量
备
注
号
1 拆除后并安装镀锌钢管 DN100 米 5
2 拆除后并安装镀锌钢管
DN65
米 23 3 零星用工
工日
14
4 5 6 7 8 9
10 11
说明 :
签证意见 :
施 二层清外包装间上方管道，在通风管道施工时，
建 公章 :
工 经办人 :
把消火栓管道压断，经建设单位协调，需拆除重新 设
单 单
安装。

位
位
经办人 :
公章 :
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程
年
月 日
第
号
序 签证内容或计算公式
单 位
数 量
备
注
号
1 镀锌钢管 DN50 米 4
2 镀锌钢管 DN40 米 8
3 镀锌钢管 DN32 米 15
4 镀锌钢管 DN2
5 米 20
5
零星用工
工日
7
6
7
8
9
10
11
说明 : 签证意见 :
施建
公章 : 二层防爆区，因风管安装、工艺管道安装，喷淋经办人 :
工设
管道绕其安装增加工程量如上：单
公章 : 单
经办人 :
位位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程月日第号签证内容或计算公式单位增加镀锌钢管DN100 米增加镀锌钢管DN80 米增加镀锌钢管DN65 米增加镀锌钢管DN50 米增加镀锌钢管DN40 米增加镀锌钢管DN32 米增加镀锌钢管DN25 米拆除零星用工工日
层防爆区彩钢板上方，因风管、工艺管道安装，应建设单位要求，需拆除移位重新安装，增加工程量、拆除用工如上：人:公章:
年
数量备注
12
26
15
9
13
26
53
18
签证意见 :
建
经办人 :公章:
设
单
位
工 程 签 证 单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程
年
月 日
第 号
序 签证内容或计算公式
单 位
数 量
备
注
号
1 零星用工
工日
20
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
说明 :
签证意见 :
施 二、三层风管、工艺管道安装中，拆除我单位施
建 公章 :
工 经办人 :
工的管道支架，并由我单位修复。

设
单
单
经办人 :
公章 :
位
位
工 程 签 证 单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程 年
月
日
第
号
序 签证内容或计算公式
单
位
数 量
备
注
号
1 安装镀锌钢管 DN80 米 20
2 安装镀锌钢管 DN50 米 18
3 安装镀锌钢管 DN40 米 25
4 安装镀锌钢管 DN32
米 20
5
安装镀锌钢管 DN25
米
56
6 安装上喷头 DN15 个56
7 拆除零星用工工日12
8
9
10
说明 : 签证意见 :
施一层前厅，按设计要求已做好下喷，建设单位要建经办人 : 公章 :
工求改为上喷。

设
单经办人 : 公章 : 单
位位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容或计算公式单位数量备注
号
1 安装镀锌钢管DN65 米 6
2 安装镀锌钢管DN50 米16
3 安装镀锌钢管DN40 米14
4 安装镀锌钢管DN32 米19
5 安装镀锌钢管DN25 米34
6 安装上喷头 DN15 个18
7 拆除零星用工工日17
8
9
10
说明 : 签证意见 :
施按设计要求一、二层西电梯前室喷淋为下喷，建建经办人 : 公章 :
工设单位决定改为上喷；三层西电梯前室未设计喷淋，
设
单依据消防要求需加喷淋，建设单位同意增加喷淋设单
位施。

位经办人 : 公章 :
工 程 签 证 单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程 年
月
日
第 13号
序 签证内容或计算公式
单 位
数 量
备
注
号
1
零星用工 工日 6
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
说明 :
签证意见 :
施 泵房内积有 50cm 污水，建设单位委派我单位排 建 公章 :
工 经办人 :
泵房污水、清理垃圾。

设
单 单
经办人 :
公章 :
位 位
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容或计算公式单位号
1 电线 RVS2*1.5 米
2 电线 BV1.5 米
3 零星用工工日
4
5
6
7
8
说明 :
施我单位施工的火灾自动报警系统已处于调试阶
工
段，一层空调施工单位将一层报警线打断 4 次,严重单影响我单位施工进度，修复所用材料及人工如上：
经办人 : 公章 :
位
年数量备注
60
130
24
签证意见 :
建经办人 :公章:
设
单
位
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容或计算公式单位号
1 安全阀 DN65 个
2
3
4
5
6
7
8
说明 :
施依据消防检测要求，按照建设单位指示，泵房消
火栓系统、喷淋系统各加一个安全阀，如上：
工
单经办人 :公章:
位
年数量备注
2
签证意见 :
建经办人 :公章:
设
单
位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序签证内容或计算公
位数量价格备注号式
单
1 稳压装置搬运费、运输费套 1 4200 元吊装租赁费及人工运输
费
2 组装、安装稳压装置套 1 稳压装置甲供
3 安装稳压控制柜个 1 控制柜甲供
4 安装电接点压力表套 1 压力表甲供5水箱给水镀锌钢管DN50米25.6施工方供
6 消火栓稳压管道DN70 米
7 喷淋稳压管道 DN80 米
8 稳压泵吸水口 DN40 米
9 蝶阀 DN70 个
10 蝶阀 DN50 个
11 止回阀 DN70 个
12 玻璃棉保温 4CM 立方
施
说明 :
应建设单位要求，屋顶稳压装置、自20 米至水工箱的喷淋稳压管道、消火栓稳压管道、水箱进水管
单道，由我单位施工，具体工作量如上：
位
经办人 : 公章 : 23.5 施工方供65.3 施工方供12 施工方供1 施工方供1 施工方供1 施工方供1.93 施工方供
建
签证意见 :
经办人 : 公章 : 设
单
位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容或计算公式单位数量备注
号
1 搬运零星用工工日12
2
3
4
5
6
7
8
说明 :
施一层中厅内放有大量不锈钢设备、材料、管材、
桥架等，为喷淋管道安装赶进度，建设单位要求分工
单段施工，搬运大厅内材料，用工如上：
位经办人 :公章:
签证意见 :
建经办人:公章:
设
单
位
工程签证单
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容或计算公式单位
号
1 增加镀锌钢管DN100 米
2 增加镀锌钢管DN40 米
3 增加止回阀 DN100 个
4 增加蝶阀 DN100 只
5 增加橡塑保温5CM 立方
6
7
8
说明 :
施图纸设计屋顶稳压管道为DN80 、 DN70 ，技改
DN100 并增工二部检测时，二部及检测中心要求改为
单加联通管，经建设方指示更换管道，屋顶所以管道
保温改为 5CM 橡塑保温，工程量如上：
位
经办人 : 公章 :
年数量备注
42
15
1
1
1.83
签证意见 :
建经办人 :公章:
设
单
位
工程签证单
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容或计算公式单位数量备注
号
1增加输入 /输出模块只8
2增加 24V 继电器只
3信号线 ZR-RVS2*1.0米
4电源线 ZR-BV2.5米
5
6
7
8
说明 :
施为满足消防检测及验收要求，经建设单位同意，
工
一层配电室增加切电模块，已达到联动时切掉非消防单
电源：
经办人 : 公章 :
位
8
160
320
签证意见 :
建经办人:公章: 设
单
位
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容或计算公式单位数量备注
号
1 增加镀锌钢管DN70 米7.8
2增加镀锌钢管DN50米9
3增加镀锌钢管DN40米9
4增加镀锌钢管DN25米70.2
5拆除零星用工工日34
6
7
8
说明 : 签证意见 :
施16m 层装修改造，喷淋管道部分拆除，重新安建经办人 : 公章 :
工装施工：
设经办人 : 公章 :
单单位位
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容单位数量备注
号
1 增加镀锌钢管DN80 米22
2增加镀锌钢管DN50米 5.6
3增加镀锌钢管DN40米 2.9
4增加镀锌钢管DN32米24.9
5增加镀锌钢管DN25米72.6
6一般性套管DN80个 1
7隐蔽喷头个20
8
说明 : 签证意见 :
施因 4.0m 层使用功能改变，原女浴室、走廊增加建经办人 : 公章 :
工喷淋，工程量如上：（后附图）
设经办人 : 公章 :
单单位位
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容单位号
1 增加镀锌钢管DN25 米
2 喷头个
3
4
5
6
7
8
说明 :
施二层西南楼梯前室，为满足消防要求，增加工程工
量如上：（后附图）
经办人 : 公章 :
单
位
年数量备注
3.6
1
签证意见 :
建经办人 :公章:
设
单
位
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容单位号
1 增加镀锌钢管DN25 米
2 喷头个
3
4
5
6
7
8
说明 :
施二层空调机房有超过1250mm 的风管，按消防工
验收要求，需风管下增加喷头，工程量如上：（后
单附图）
经办人 : 公章 :
位
年数量备注
15.6
4
签证意见 :
建经办人:公章:
设
单
位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容单位数量备注
号
1 增加镀锌钢管DN25 米18.5
2增加喷头个 5
3
4
5
6
7
8
说明 : 签证意见 :
施为满足消防要求，二层缓冲增加喷头 1 个、粉建经办人 : 公章 : 碎间 1 增加喷头 2 2 个，工程
工个、称量间增加喷头设
单量如上：（后附图）单
经办人 : 公章 :
位位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容单位数量
号
1 增加镀锌钢管DN25 米12.3
2 增加喷头个 4
3
4
5
6
7
8
说明 : 签证意见 : 施为满足消防要求，二层中转站增加喷头 4 个，建经办人 : 工工程量如上：（后附图）设
经办人 : 公章 :
单单
位位
年备注
公章 :
工程签证单
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容单位号
1 增加镀锌钢管 DN25 米
2 增加喷头个
3
4
5
6
7
8
说明 :
施为满足消防要求，三层西及北空调机房有超过
工 1250mm 风管，风管下方增加喷头，工程量如上：单（后附图）
位经办人:公章:
年数量备注
210
59
签证意见 :
建经办人 :公章:
设
单
位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容单位数量备注
号
1 增加镀锌钢管DN25 米8.9
2增加隐蔽喷头个 2
3
4
5
6
7
8
说明 : 签证意见 :
施为满足消防要求，三层制粒干燥间增加喷头，工建经办人 : 公章 :
工程量如上：（后附图）
设经办人 : 公章 :
单单位位
工程签证单单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容单位号
1 增加镀锌钢管DN25 米
2 增加隐蔽喷头个
3
4
5
6
7
8
说明 :
施为满足消防要求，三层西南楼梯前室增加喷头，工工程量如上：（后附图）
经办人 : 公章 :
单
位
数量
4.8
1
签证意见 :
经办人 :
建
设
单
位
年
备注
公章 :
工程签证单
单位工程名称: 口服固体制剂车间消防工程
月日第号
序
签证内容单位号
1 增加镀锌钢管DN80 米
2 增加镀锌钢管DN50 米
3 增加镀锌钢管DN40 米
4 增加镀锌钢管DN2
5 米
5 增加隐蔽喷头个
6
7
8
说明 :
施原未设计三层东北电梯前室喷淋，为满足消防
要求，经建设单位同意，增加喷淋；三层办公室增
工
单加喷头，工程量如上：（后附图）
位经办人 :公章:
年数量备注
12.4
4.8
2.4
34.7
10
签证意见 :
建经办人:公章:
设
单
位
工程签证单
单位工程名称 : 口服固体制剂车间消防工程年月日第号
序
签证内容单位数量备注
号
1 增加镀锌钢管DN70 米 2.1
2增加镀锌钢管DN50米18.3
3增加镀锌钢管DN32米13.85
4增加镀锌钢管DN25米38.8
5 增加隐蔽喷头个 6
6 拆除零星用工工日 6
7
8
说明 : 签证意见 :
施12m 层按图纸施工后，因装修分割，为满足消建经办人 : 公章 :
6
工防要求，建设单位要求，拆除后重新安装，增加设
单个喷头，工程量如上：（后附图）单
经办人 : 公章 :
位位。