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13价肺炎②
Hib①
五价轮状② （进口）
脊灰②（滴 灭活脊灰②
剂）
（进口）
百白破①
13价肺炎③
Hib②
五价轮状③ （进口）
脊灰③（滴 灭活脊灰③
剂）
（进口）
百白破②
Hib③
百白破③
乙肝③
A群流脑① 手足口 （EV71)① Hib① 手足口 （EV71)②
Hib②
AC-Hib① 口服轮状① （国产） 四联苗① AC-Hib②
疫苗接种预约告知单
年 （月 ）龄
预约时间 日期
一类疫苗 （免费）
方案①
预防接种方案 二类疫苗（自费自愿）
价格 方案② 价格 方案③
0月龄
卡介苗 乙肝①
1月龄
乙肝②
1.5月 龄
2月龄
2.5月 龄
3月龄
3.5月 龄
4月龄 4.5月
龄 5月龄 6月龄
6.5月 龄
7.5月 龄
13价肺炎①
五价轮状① （进口） 脊灰①（国 灭活脊灰① 产针剂） （进口）
四联苗② AC-Hib③ 四联苗③
AC-Hib① AC-Hib②
五联苗① 五联苗② 五联苗③
8月龄 9月龄
麻风 乙脑① A群流脑②
疫苗接种预约告知单
价格
签字
年 （月 ）龄
预约时间 日期
一类疫苗 （免费）
方案①
预防接种方案 二类疫苗（自费自愿）
价格 方案② 价格 方案③
12月 龄
15月 龄
13价肺炎④
流感疫苗
≥16周岁
成人型乙肝 ①
成人型乙肝 ②
成人型乙肝 ③
水痘① Hib①（不 加强）
甲肝减毒活 甲肝灭活疫
疫苗
苗①
口服轮状② （国产）
18月 龄
麻腮风
百白破④
灭活脊灰④ （进口）
四联苗④
五联苗④
Hib④
2周岁
2.5周 岁
3周岁
4周岁
乙脑②
甲肝灭活疫 苗②
23价肺炎
A+C群流脑 A/C/Y/W135源自文库
疫苗①
流脑①
脊灰④（滴 剂）
水痘②
口服轮状③ （国产）
价格
签字
6周岁
9-45 周岁 （女 ）
白破
A+C群流脑 A/C/Y/W135
疫苗②
流脑②
9-25周岁
2价HPV①
2价HPV②
2价HPV③
20-45周岁 4价HPV① 4价HPV② 4价HPV③
16-26周岁 9价HPV① 9价HPV② 9价HPV③
抗HBs （-）
每年 10月
＜16周岁
儿童型乙肝 ① 儿童型乙肝 ② 儿童型乙肝 ③
Hib①
五价轮状② （进口）
脊灰②（滴 灭活脊灰②
剂）
（进口）
百白破①
13价肺炎③
Hib②
五价轮状③ （进口）
脊灰③（滴 灭活脊灰③
剂）
（进口）
百白破②
Hib③
百白破③
乙肝③
A群流脑① 手足口 （EV71)① Hib① 手足口 （EV71)②
Hib②
AC-Hib① 口服轮状① （国产） 四联苗① AC-Hib②
疫苗接种预约告知单
年 （月 ）龄
预约时间 日期
一类疫苗 （免费）
方案①
预防接种方案 二类疫苗（自费自愿）
价格 方案② 价格 方案③
0月龄
卡介苗 乙肝①
1月龄
乙肝②
1.5月 龄
2月龄
2.5月 龄
3月龄
3.5月 龄
4月龄 4.5月
龄 5月龄 6月龄
6.5月 龄
7.5月 龄
13价肺炎①
五价轮状① （进口） 脊灰①（国 灭活脊灰① 产针剂） （进口）
四联苗② AC-Hib③ 四联苗③
AC-Hib① AC-Hib②
五联苗① 五联苗② 五联苗③
8月龄 9月龄
麻风 乙脑① A群流脑②
疫苗接种预约告知单
价格
签字
年 （月 ）龄
预约时间 日期
一类疫苗 （免费）
方案①
预防接种方案 二类疫苗（自费自愿）
价格 方案② 价格 方案③
12月 龄
15月 龄
13价肺炎④
流感疫苗
≥16周岁
成人型乙肝 ①
成人型乙肝 ②
成人型乙肝 ③
水痘① Hib①（不 加强）
甲肝减毒活 甲肝灭活疫
疫苗
苗①
口服轮状② （国产）
18月 龄
麻腮风
百白破④
灭活脊灰④ （进口）
四联苗④
五联苗④
Hib④
2周岁
2.5周 岁
3周岁
4周岁
乙脑②
甲肝灭活疫 苗②
23价肺炎
A+C群流脑 A/C/Y/W135源自文库
疫苗①
流脑①
脊灰④（滴 剂）
水痘②
口服轮状③ （国产）
价格
签字
6周岁
9-45 周岁 （女 ）
白破
A+C群流脑 A/C/Y/W135
疫苗②
流脑②
9-25周岁
2价HPV①
2价HPV②
2价HPV③
20-45周岁 4价HPV① 4价HPV② 4价HPV③
16-26周岁 9价HPV① 9价HPV② 9价HPV③
抗HBs （-）
每年 10月
＜16周岁
儿童型乙肝 ① 儿童型乙肝 ② 儿童型乙肝 ③