卒中质控

卒中质控草案

我院卒中中心已成立并授牌*年余，自成立以来在廊坊地区处于发展前列，为进一步发展，提高医院卒中中心救治质量，卒中中心制定相应的卒中质控方案。

一.目的：

1.完善绿色通道，使其达到卒中联盟要求。

2.卒中病例上报制度化。

3.缩短卒中病人就诊时间，提高静脉溶栓及动脉取栓比例，使病人得到最先进的治疗方案，减少致残致死率。

二. 流程

（一）近半年静脉溶栓病人取栓病人增多，但仍以病人超过时间窗，按卒中联盟要求，静脉溶栓病人从就诊到静脉溶栓在60分钟内，动脉取栓在60-90分钟内进行，手术时间60-120分钟完成，为达标制定相应制度。

相应制度:

1.溶栓病人﹑取栓病人必须填写启动时间表格（真实时间），对于时间有延误的注明原因。

2.对于在时间窗内的病人，及时启动绿色通道，拒绝静脉溶栓及动脉取栓的病人需签字。

3.溶栓病人﹑取栓病人化验试管粘贴绿色通道标志。

4.血常规﹑血糖﹑凝血﹑肾功能化验在20分钟内完成并网上登记。

5.病人病区签字同意后，10分钟内进行溶栓。

6.在病人签字同意后20分钟内病人进入介入手术室。

7.各项签字注明具体时间。

8.手术时间超过120分钟的注明原因。

9.CT室特殊检查待完善后再补充相应制度。

处罚：

1.就诊病人在时间窗内的未溶栓﹑取栓且无拒绝签字的（特别是就诊时发病在2小时之内的），追究超过时间窗原因，给予相关科室同等病人奖励数额的处罚。

2.病房溶栓延误时间的给予同等奖励数额的处罚。

3.无原因手术时间超过120分钟的给予同等奖励数额的处罚。

4.有原因的月初病例质控会讨论，不能通过的给予同等奖励数额的处罚。

5.为粘贴化验标志的处罚50元。

（二）病例上报

相应制度：

1.每月最后一日0点以前出院的病人必须上报。上报一例奖励10元（月末最后一日出院的病人可下月上报）。

2.各科联络员负责统计，下月1号前上报。

3.联络员负责初步检查漏报情况，及时提醒科室人员。

4.月初黄书记或指定人员核查上月病例上报情况。

处罚:

1.漏报病例每例处罚20元。

2.上报病例不属实，特别是溶栓﹑取栓病人，如时间用药及术后情况不实，处罚10元。（三）检查制度

1.黄书记负责所有制度的制度与改进。

2.各科主任负责科室内查。

3.各科联络员负责内部病例上报及卒中联盟下达的各项制度的传达。

4.黄书记每月定期安排人员全面检查，并做好记录统计。

5.质控会每月一次，对不足进行讨论，制定整改方案。

6.每月溶栓﹑取栓全部病例质控会讨论。

7.检查上月出现的不足制定整改措施落实情况。

*每月质控会及病例讨论，各科负责人必须参加，科室医生参加人数不低于科室人数的10%。