糖尿病个案护理

个案整体护理

上海思博职业技术学院

护理0901 钱佳丽

基本资料：

科室：西内一床号：628 门诊号：70175771 住院号：0273016

姓名：沈伯泉性别：男年龄：80岁民族：汉族婚姻：已婚

入院诊断：中医：消渴西医：2型糖尿病

入院时间： 2011.10.12 10:00 入院时令：秋发病节气：寒露后

入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等）

入院原因：发现血糖上升10余年，控制欠佳半年

现病史：患者于10余年发现血糖上升，诊断为2型糖尿病，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右，先后在多家医院就诊，更换多种口服药物，目前口服诺和龙每日一次，每次一粒，二甲双胍缓释片0、85每日两次，血糖仍控制不佳。今日至我院门诊就诊查空腹指末血糖17.0mol/l，门诊拟“1型糖尿病”收入院，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。拟诊“2型糖尿病”收入院。

患者半年来，胃纳夜眠可，排尿多，排便可，体重减轻3~4公斤。

既往史：否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，多年前有阑尾切除手术，否认输血史，否认食物药物过敏史，承认有血吸虫病疫区接触史。

个人史：生于本地，否认烟酒嗜好。

婚育月经史：已婚已育。

家族史：否认家族性遗传性疾病。

体格检查：体温：36.2 °C 脉搏：75次/分呼吸：18次/分血压：110/70mmHg

神清，气平，面容萎黄，精神稍软，双侧颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心界稍向左扩大，心率70次/分，律齐，心音清，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助：空腹指末血糖17.0mmol/l

初步诊断：2型糖尿病

疾病认识：

概念：

糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而

引起的以糖代谢紊乱为主要表现，以慢性高血糖为共同特征的临床综合症。除碳水化合物之外，尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱。病因和机制：与遗传、自身免疫反应及环境因素有关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果。环境因素包括：病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中病毒感染是重要的环境因素之一。

分类及临床表现：

糖尿病临床上主要分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病。临床上以1型糖尿病和2型糖尿病为主。

①1型糖尿病可有反复病毒感染史，多为青少年和儿童，发病较急，三多一少（即多饮多尿多食、体重下降）症群明显，易发生酮症酸中毒；

②2型糖尿病占绝大部分，病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物的作用，主要见于老年人和成人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。

常见并发症：

急性并发症：

①糖尿病酮症酸中毒，常见诱因为急性感染，其他因素有胰岛素不当减量或突然中断等；主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、深大呼吸、呼气有烂苹果气味、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、头痛。烦躁等。

②高渗性非酮症谈糖尿病昏迷。

慢性并发症：①糖尿病性大血管病变（心脑血管病变为糖尿病最严重和突出的病变，是2型糖尿病的主要死因）。

②糖尿病性微血管病变（糖尿病性肾病是1型糖尿病的主要死因；糖尿病性神经病变，以周围震惊病变最常见；糖尿病性视网膜病变，为最常见的微血管病变；糖尿病性皮肤病变）。

③感染及糖尿病足等。

辅助检查：

①尿糖阳性是糖尿病诊断的重要线索和参考依据。

②血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，也是评价疗效的主要指标。空腹血糖大于等于7.0mmol/l或随机血糖大于等于11.1mmol/l，可诊断为糖尿病。

③对可以糖尿病但血糖未达到上述指标者需作OGTT。

④自身抗体测定有助于区分糖尿病类型。

治疗要点：

糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及措施个体化的基本原则。目的是使血糖减到正常或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康状况和劳动、学习能力，保障儿童的生长发育，延长寿命，降低病死率。

诊断依据：

患者于10余年发现血糖上升，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。查体：未见阳性体征，空腹血糖17.0mmol/l，综合病史，考虑该诊断成立。

治疗护理：

目前治疗：

①2级护理；糖尿病饮食；内科护理常规，加强生活护理，应特别注意皮肤、口腔护理。

②立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体输入。

③遵医嘱餐前30°C皮下注射30R诺和灵（早18u 晚8u ）；

测6am+3餐后2h+10pm血糖；

胰岛素泵控制血糖。

④病人绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧。

⑤患者诉视物模糊，眼科会诊后考虑为白内障，予麝珠明目滴眼液。

病情监测：

①密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象。

②严密观察和记录病人的生命生命体征、神志、24h液体出入量等的变化。

③遵医嘱定时床边检测血糖的变化，及时准确检测血糖的变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检，并将检查结果及时通知

主管医师。

护理评估:

病史：

患者发现血糖上升10余年，控制欠佳半年。无过敏史，无既往史，

无晕眩史，有血吸虫病疫区接触史以及长期服用降血糖药物。

一般状况：

患者食欲、睡眠、排便、排尿和活动都正常。

自理能力：全部自理行动能力：扶行

心理社会方面：患者了解测量血糖的方式、缺乏有关高血糖的知识；心理情绪状态焦虑；退休在家；家属婚姻状况美满。

护理体检：

生命体征：T：36.2 ℃ P：75次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 体重：53kg

意识情况：清醒皮肤情况：正常皮肤完整性：完整

语言表达：清晰营养状况：良好自觉症状：无

护理诊断：

①营养失调：高于机体需要量

②潜在并发症：糖尿病足、低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。

③有感染的危险

④知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识

⑤焦虑：与担心疾病对身体的影响有关