消化内镜申请单

消化系统电子内镜检查·治疗·手术申请单姓名□男□女年龄日期年月日

科室住院号床号

简要病史

临床诊断及目的

补充缴费：

上消化道（请医师在□上勾选）

□7631上消化道内镜□7635无痛（内窥镜）

□1719超声内镜□0977+7969幽门螺杆菌检测

下消化道（请医师在□上勾选）

□7637大肠镜（直肠到回盲部）□7635无痛（内窥镜）

□6892胶囊内镜

内镜下介入及治疗技术（请医师在□上勾选）

□1706食管支架置入、取出术□1708食管扩张术

□1716经胃镜特殊治疗（止血、取异物）□1720经内镜胃肠营养管安置术□7636胃镜特殊治疗（电凝止血、息肉切除）□1710经内镜食管瘘封堵术

□2965经皮内镜下胃造瘘术（PEG）□1727经内镜肠道支架置入术□7640结肠镜电凝治疗（息肉切除）□1729经肠镜特殊治疗（止血等）□1728经内镜结肠治疗（取异物）□超声内镜下穿刺及介入治疗

□经口内镜下肌切开术（POEM）□内镜下粘膜切除术（EMR）□内镜粘膜下剥离术（ESD）□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）

注：1.检查或治疗前6小时禁食、禁饮；2.无痛内镜请告知心、肺疾病病史，并需亲属陪同；3.无痛内镜检查当日禁止驾驶机动车及高空作业；4.内镜治疗前请先查凝血常规；5.特殊检查或内镜治疗请至内窥镜室划价及预约。

申请医师：