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院感管理工作总结
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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01 医院感染监测管理
02
质量控制检查
03
院感报告管理
05
存在问题
04
院感知识培训
（一）环境卫生学监测 （二）院感发病率监测 （三）目标性监测 （四）多重耐药菌监测管理 （五）手卫生监测 （六）职业暴露监测管理 （七）污水监测 （八）现患率调查
（五）手卫生监测
根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式开展全院手卫生监测，由我科制定 统一的手卫生依从性及正确率考核表，每月不定时到临床科室查看医、护、保洁人员 工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施情况，进行手卫生依从性进行考察 记录，每季度汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从，根据计算结果进行分 析并提出整改。第二、三、四季度我科共调查全院医师、护士、护工的手卫生时机 411次，正确执行手卫生时机354次，手卫生依从率86.1%，进行洗手考核336次，完全 正确322次，正确率95.8%。全院手卫生依从率未达标，洗手正确率符合三级医院洗手 正确率≥95%管理规定。
大肠埃希菌
2
/
6
革兰阴性杆菌
/
/
1
革兰阳性杆菌
1
2
/
合计（例）
1 3 2 2 2 2
3 8 1 3
（三）目标性监测
我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二科进行“三管”感染 （静脉留置、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染）监测，在全院进行 多重耐药菌目标性监测管理。
第二、三、四季度内二科共使用呼吸机日数2天，呼吸机使用率 0.1‰，呼吸机相关肺炎 0 例次,感染日例次率 0‰；患者使用尿管日数 3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管相关尿路感染5例次，留置尿管相关 尿路日感染率 1.3‰。本年度无静脉置管患者，未进行监测。
（四）多重耐药菌监测
在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科根据《医院感染监测规范》、《多重耐药 菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》要求，为各科室增设了全套多耐防护用品， 制定了多重耐药菌感染患者防护隔离措施，组织全院医务人员学习多重耐药菌的预防与 控制制度，及多重耐药菌的报告制度及程序，对多重耐药菌进行目标性监测，本年度共 计进行微生物监测417例次，检测出多重耐药菌18例次，多重耐药菌发现率为4.3%，本年 度未出现院感暴发情况。
38
30 20 10
0
23 20 17 2874
25
28 24
17 8
19
16
10
11
14 10
19 9
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
内科 精神科
图1 每月感染病例统计
（二）院感发病率监测---感染部位分析
1-12月各科室感染病例部位统计（详见下表2，图2、图3）
表2 各感染部位统计
0
图2 感染部位统计
上呼吸道 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 其他 皮肤软组织
图3 感染部位构成比
（二）院感发病率监测
1-12月各科室病原学送检率统计（详见下表3）
表3 病原学送检统计
科室
感染例数
送检份数
送检率 （%）
阳性例次 数
精神科
88
50
56.8
3
阳性检出 率（%）
6
内科
282
177
62.8
36
20.3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
样品数 58 60 3 8 50 100 40
不合格数 7 8 0 0 1 0 0
合格数 51 52 3 8 49 100 40
合格率（%） 87.9 86.7 100 100 98 100 100
（二）院感发病率监测
我科每季度对全院院感发病病例进行统计,并对发病集中科室、 部位、标本送检率、病原学送检阳性率、感染细菌种类等分别进行 分析，截止12月底，我科进行监测共计11892例，医院感染发生例 次数为370例，全院院感发生率为3.1%，病原学送检例数为227例， 病原学送检率为61.4%，阳性例数为39例，阳性检出率为17.2%，。 本年度院内无医院感染暴发情况出现。
（五）手卫生监测---依从性分析
第二、三、四季度手卫生依从性调查统计（详见表5）
表5 全院手卫生依从性统计
科室
人员
手卫生指征 执行手卫生次数 手卫生依从率（%）
内科
医生
36
30
83.3
护士
74
67
90.5
护工
107
90
84.1
精神科
我科通过多重耐药联席会议，每季度由院感科、药学部、微生物室、内科，对微 生物室发布的耐药菌及菌株分布情况进行分析讨论，并由药学部发布多重耐药菌预警监 测，指导临床医生合理使用抗菌药物。
（五）手卫生监测
今年我科陆续在各科室洗 手池旁增设干手纸盒，手 消液架，七步洗手示意图， 各治疗车上增设手消液架， 并根据临床需求，购买了 不同剂量手消液，保障了 手卫生工作的顺利开展.
（一）环境卫生学监测
我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物表、空气、工作人员手 卫生进行监测，截止12月底，我科共进行监测338例（含市疾控监测60 例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例为手卫生消 毒不合格，1例为内科三区空气监测不合格。
样品名称 护士手 医生手 护工手 厨师手 空气 物体表面 消毒剂
部位 科室
精神科
下呼吸道 上呼吸道 泌尿道
39
5
8
胃肠道 皮肤软组织 其他
22
8
6
老年科
199
5
41
28
6
3
合计
238
10
49
50
14
9
（二）院感发病率监测---感染部位分析
250
全院感染部位统计
精神科 老年科
200
150
全院感染部位占比
2.1% 3.5% 2% 15.4%
100 12%
50 65%
合计
370
227
61.4
39
17.2
（二）院感发病率监测
阳性标本主要细菌种类 （详见下表4）
表4 阳性标本主要细菌种类统计
标本细菌
痰液（例）
血液（例）
尿液（例）
MRSA
1
/
/
铜绿假单胞菌
2
1
/
假丝酵母菌
2
/
/
金黄色葡萄球菌
2
/
/
鲍曼不动杆菌
2
/
/
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄
/
2
/
球菌
肺炎克雷伯菌
2
1
/
（二）院感发病率监测---感染科室率分析
1-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）
科室
表1 各科室院感发病率
监测例数（例） 院感例数（例） 院感发病率（%）
精神科
7550
88
1.2
内科
4342
282
6.5
合计
11892
370
3.2
（二）院感发病率监测---感染时间分析
每月感染病例统计
40
38
院感管理工作总结
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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感谢您不吸烟
手机调成静音
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01 医院感染监测管理
02
质量控制检查
03
院感报告管理
05
存在问题
04
院感知识培训
（一）环境卫生学监测 （二）院感发病率监测 （三）目标性监测 （四）多重耐药菌监测管理 （五）手卫生监测 （六）职业暴露监测管理 （七）污水监测 （八）现患率调查
（五）手卫生监测
根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式开展全院手卫生监测，由我科制定 统一的手卫生依从性及正确率考核表，每月不定时到临床科室查看医、护、保洁人员 工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施情况，进行手卫生依从性进行考察 记录，每季度汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从，根据计算结果进行分 析并提出整改。第二、三、四季度我科共调查全院医师、护士、护工的手卫生时机 411次，正确执行手卫生时机354次，手卫生依从率86.1%，进行洗手考核336次，完全 正确322次，正确率95.8%。全院手卫生依从率未达标，洗手正确率符合三级医院洗手 正确率≥95%管理规定。
大肠埃希菌
2
/
6
革兰阴性杆菌
/
/
1
革兰阳性杆菌
1
2
/
合计（例）
1 3 2 2 2 2
3 8 1 3
（三）目标性监测
我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二科进行“三管”感染 （静脉留置、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染）监测，在全院进行 多重耐药菌目标性监测管理。
第二、三、四季度内二科共使用呼吸机日数2天，呼吸机使用率 0.1‰，呼吸机相关肺炎 0 例次,感染日例次率 0‰；患者使用尿管日数 3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管相关尿路感染5例次，留置尿管相关 尿路日感染率 1.3‰。本年度无静脉置管患者，未进行监测。
（四）多重耐药菌监测
在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科根据《医院感染监测规范》、《多重耐药 菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》要求，为各科室增设了全套多耐防护用品， 制定了多重耐药菌感染患者防护隔离措施，组织全院医务人员学习多重耐药菌的预防与 控制制度，及多重耐药菌的报告制度及程序，对多重耐药菌进行目标性监测，本年度共 计进行微生物监测417例次，检测出多重耐药菌18例次，多重耐药菌发现率为4.3%，本年 度未出现院感暴发情况。
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30 20 10
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14 10
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
内科 精神科
图1 每月感染病例统计
（二）院感发病率监测---感染部位分析
1-12月各科室感染病例部位统计（详见下表2，图2、图3）
表2 各感染部位统计
0
图2 感染部位统计
上呼吸道 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 其他 皮肤软组织
图3 感染部位构成比
（二）院感发病率监测
1-12月各科室病原学送检率统计（详见下表3）
表3 病原学送检统计
科室
感染例数
送检份数
送检率 （%）
阳性例次 数
精神科
88
50
56.8
3
阳性检出 率（%）
6
内科
282
177
62.8
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20.3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
样品数 58 60 3 8 50 100 40
不合格数 7 8 0 0 1 0 0
合格数 51 52 3 8 49 100 40
合格率（%） 87.9 86.7 100 100 98 100 100
（二）院感发病率监测
我科每季度对全院院感发病病例进行统计,并对发病集中科室、 部位、标本送检率、病原学送检阳性率、感染细菌种类等分别进行 分析，截止12月底，我科进行监测共计11892例，医院感染发生例 次数为370例，全院院感发生率为3.1%，病原学送检例数为227例， 病原学送检率为61.4%，阳性例数为39例，阳性检出率为17.2%，。 本年度院内无医院感染暴发情况出现。
（五）手卫生监测---依从性分析
第二、三、四季度手卫生依从性调查统计（详见表5）
表5 全院手卫生依从性统计
科室
人员
手卫生指征 执行手卫生次数 手卫生依从率（%）
内科
医生
36
30
83.3
护士
74
67
90.5
护工
107
90
84.1
精神科
我科通过多重耐药联席会议，每季度由院感科、药学部、微生物室、内科，对微 生物室发布的耐药菌及菌株分布情况进行分析讨论，并由药学部发布多重耐药菌预警监 测，指导临床医生合理使用抗菌药物。
（五）手卫生监测
今年我科陆续在各科室洗 手池旁增设干手纸盒，手 消液架，七步洗手示意图， 各治疗车上增设手消液架， 并根据临床需求，购买了 不同剂量手消液，保障了 手卫生工作的顺利开展.
（一）环境卫生学监测
我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物表、空气、工作人员手 卫生进行监测，截止12月底，我科共进行监测338例（含市疾控监测60 例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例为手卫生消 毒不合格，1例为内科三区空气监测不合格。
样品名称 护士手 医生手 护工手 厨师手 空气 物体表面 消毒剂
部位 科室
精神科
下呼吸道 上呼吸道 泌尿道
39
5
8
胃肠道 皮肤软组织 其他
22
8
6
老年科
199
5
41
28
6
3
合计
238
10
49
50
14
9
（二）院感发病率监测---感染部位分析
250
全院感染部位统计
精神科 老年科
200
150
全院感染部位占比
2.1% 3.5% 2% 15.4%
100 12%
50 65%
合计
370
227
61.4
39
17.2
（二）院感发病率监测
阳性标本主要细菌种类 （详见下表4）
表4 阳性标本主要细菌种类统计
标本细菌
痰液（例）
血液（例）
尿液（例）
MRSA
1
/
/
铜绿假单胞菌
2
1
/
假丝酵母菌
2
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/
金黄色葡萄球菌
2
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鲍曼不动杆菌
2
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耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄
/
2
/
球菌
肺炎克雷伯菌
2
1
/
（二）院感发病率监测---感染科室率分析
1-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）
科室
表1 各科室院感发病率
监测例数（例） 院感例数（例） 院感发病率（%）
精神科
7550
88
1.2
内科
4342
282
6.5
合计
11892
370
3.2
（二）院感发病率监测---感染时间分析
每月感染病例统计
40
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