输液协议书
卫生室输液免责协议书范本
卫生室输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为自愿接受医疗服务的患者或其法定代理人，现就乙方在甲方卫生室接受输液治疗的相关事宜，经双方协商一致，订立本免责协议书。
第一条定义1.1 输液治疗：指甲方为乙方提供的静脉输液服务。
1.2 免责条款：指甲方在本协议中声明的免责事项。
第二条乙方声明2.1 乙方确认已充分了解输液治疗可能带来的风险和后果，并自愿接受该治疗。
2.2 乙方确认已向甲方提供了准确的个人健康信息，并保证该信息的真实性和完整性。
第三条甲方声明3.1 甲方承诺在提供输液治疗时，将遵守相关法律法规和医疗操作规程。
3.2 甲方承诺在治疗过程中，将尽最大努力确保乙方的安全和健康。
第四条免责条款4.1 甲方对于因乙方自身疾病、体质或其他不可抗力因素导致的治疗结果，不承担任何责任。
4.2 甲方对于乙方在治疗过程中因自身原因导致的任何损害，不承担任何责任。
4.3 甲方对于乙方在治疗过程中因第三方原因导致的任何损害，不承担任何责任。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权在治疗前了解治疗的相关信息，并有权要求甲方提供必要的解释和说明。
5.2 乙方有义务如实提供个人健康信息，并在治疗过程中遵守甲方的指导和安排。
第六条甲方的权利和义务6.1 甲方有权要求乙方提供必要的个人健康信息，并有权在必要时进行必要的检查。
6.2 甲方有义务在治疗过程中提供必要的医疗支持，并在必要时提供紧急救治。
第七条争议解决7.1 双方因本协议书的解释或履行发生争议时，应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条其他8.1 本协议书自双方签字或盖章之日起生效。
8.2 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：____________________日期：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________ 法定代理人（签字）：____________________日期：____________________（以下无正文）。
诊所输液免责协议书范本
诊所输液免责协议书范本甲方（诊所方）： [诊所名称]乙方（患者方）： [患者姓名]鉴于：1. 乙方因 [具体病情] 需要在甲方处接受输液治疗。
2. 甲方为合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质。
3. 乙方已充分了解输液治疗可能带来的风险，并自愿接受治疗。
双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、治疗内容：1. 甲方将为乙方提供 [具体治疗药物名称] 的输液治疗。
2. 输液治疗的周期、次数及时间安排由甲方根据乙方病情决定。
二、风险告知：1. 甲方已向乙方详细说明输液治疗可能产生的风险，包括但不限于药物过敏、输液反应等。
2. 乙方已充分理解并接受上述风险。
三、费用承担：1. 乙方应按照甲方规定的标准支付输液治疗的相关费用。
2. 甲方不承担因乙方自身原因导致的额外费用。
四、免责条款：1. 甲方在提供输液治疗过程中，如因乙方隐瞒病史、不遵医嘱等个人原因导致不良后果，甲方不承担责任。
2. 甲方在治疗过程中已尽到告知义务，若乙方因个人体质或其他不可抗力因素出现不良反应，甲方不承担法律责任。
五、保密义务：1. 甲方对乙方的个人信息和医疗资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
六、协议解除：1. 双方均可在治疗过程中提出解除协议，但需提前通知对方。
2. 协议解除后，双方应妥善处理相关事宜，不得影响对方合法权益。
七、争议解决：1. 本协议执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他：1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）： [诊所盖章]乙方（签字）： [患者签字]签订日期： [签订日期]签订地点： [签订地点]注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。
输液免责协议书(2篇)
输液免责协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：__________________鉴于乙方因疾病需要接受甲方提供的输液治疗，为明确双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。
一、甲方义务1. 甲方应严格按照医疗规范和操作规程为乙方提供输液治疗服务。
2. 甲方应保证输液药品质量，确保药品来源合法、安全、有效。
3. 甲方应随时关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。
二、乙方义务1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、药物过敏史等与治疗相关的情况。
2. 乙方应按照甲方的要求，配合完成输液治疗，不得擅自调整治疗方案。
3.乙方应在输液过程中，密切关注自己的身体反应，如有异常情况，应及时告知医护人员。
三、免责条款1.甲方在提供输液治疗服务过程中，如因不可抗力、医疗意外等因素导致乙方受到损害，甲方不承担赔偿责任。
2.乙方在输液过程中，如因自身原因（如隐瞒病情、药物过敏史等）导致发生意外，甲方不承担赔偿责任。
3. 乙方在输液过程中，如因第三方原因导致损害，甲方不承担赔偿责任。
四、其他条款1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 本协议书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
甲方（医疗机构）：（盖章）负责人（签名）：年月日乙方（患者/患者家属）：（签名）联系电话：年月日输液免责协议书（二）甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________鉴于甲方为乙方提供输液治疗服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守。
一、甲方承诺1. 甲方保证所提供的输液治疗服务符合国家相关法律法规和行业标准。
2. 甲方将根据乙方的病情需要，合理使用药物，确保输液安全。
3. 甲方将严格遵守医疗操作规程，确保输液过程中不发生意外。
二、乙方承诺1. 乙方应如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、疾病史等相关信息。
医院输液免责协议书范本
医院输液免责协议书范本甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码：________________________乙方（医院）：_________________________医疗机构许可证号：_____________________鉴于甲方因健康原因需要在乙方接受输液治疗，为明确双方的权利和义务，保障医疗安全，根据相关法律法规，甲乙双方经协商一致，特订立本免责协议书。
一、甲方同意在乙方接受输液治疗，并已充分了解输液治疗可能带来的风险和后果。
二、乙方保证在提供输液服务时，将遵守医疗规范和操作程序，尽职尽责地为甲方提供医疗服务。
三、甲方确认，乙方已向其充分说明输液治疗的适应症、禁忌症、可能的风险和并发症等相关信息，甲方在完全理解的基础上自愿选择接受输液治疗。
四、甲方理解并同意，即使乙方严格遵守医疗规范和操作程序，输液治疗仍可能存在不可预测的风险和并发症，包括但不限于药物过敏、输液反应等。
对于这些不可预测的风险和并发症，乙方不承担任何责任。
五、甲方承诺，在输液过程中如出现任何不适，将立即告知乙方医护人员，并遵循医护人员的指导和建议。
六、甲方同意，对于因自身疾病、体质或其他非乙方原因导致的输液治疗风险和后果，乙方不承担责任。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
八、本协议未尽事宜，甲乙双方应本着公平、诚信的原则协商解决。
甲方签字（或盖章）：_____________________日期：____年____月____日乙方签字（或盖章）：_____________________日期：____年____月____日（注：本协议书仅为范本，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
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卫生室输液风险协议书模板
【甲方】（患者或患者家属）【乙方】（卫生室名称）鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的静脉输液治疗，为了保障甲乙双方的合法权益，明确双方在输液过程中的责任和义务，特制定本协议如下：一、输液治疗的基本情况1. 甲方向乙方提出静脉输液治疗申请，乙方经评估后同意为甲方提供静脉输液治疗服务。
2. 输液治疗所使用的药品、器械等由乙方负责提供，并确保其质量符合国家相关标准和规定。
二、知情同意1. 甲方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等。
2. 甲方在充分了解上述风险后，自愿接受乙方提供的静脉输液治疗服务。
三、乙方责任和义务1. 乙方应严格按照国家相关医疗操作规程进行输液治疗，确保治疗过程安全、规范。
2. 乙方应向甲方提供详细的治疗方案，并告知治疗过程中可能出现的风险及应对措施。
3. 乙方应确保所用药品、器械的质量，防止因药品或器械质量问题导致的治疗风险。
4. 乙方应定期对甲方进行随访，了解治疗情况，并根据病情变化调整治疗方案。
四、甲方责任和义务1. 甲方应如实向乙方提供自己的病情信息，以便乙方制定合理的治疗方案。
2. 甲方应遵守乙方规定的治疗流程，配合乙方进行各项检查和治疗。
3. 甲方应按照医嘱使用药物，不得擅自更改剂量或停药。
4. 甲方在治疗过程中如有不适，应及时告知乙方，以便乙方采取相应措施。
五、风险承担1. 输液治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等，由甲乙双方共同承担。
2. 如因乙方责任导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
3. 如因甲方自身原因导致损害，乙方不承担法律责任和经济赔偿责任。
六、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
输液委托协议书
输液委托协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方因健康原因需要进行输液治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构或个人，愿意接受甲方的委托提供输液服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条委托内容1.1 甲方委托乙方提供输液服务，具体包括但不限于药物的配置、输液的实施、输液过程中的监护等。
1.2 乙方应根据甲方的病情和医嘱，选择合适的输液方式和药物。
第二条委托期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止有效。
2.2 如甲方病情需要延长输液时间，双方应提前协商并签订补充协议。
第三条费用及支付方式3.1 甲方应按照乙方提供的收费标准支付输液服务费用。
3.2 甲方应在每次输液服务完成后____天内支付相应费用。
第四条双方的权利和义务4.1 甲方的权利和义务：4.1.1 甲方有权要求乙方按照医嘱提供输液服务。
4.1.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况和过敏史。
4.1.3 甲方应按时支付输液服务费用。
4.2 乙方的权利和义务：4.2.1 乙方有权根据甲方的病情和医嘱提供输液服务。
4.2.2 乙方应保证输液服务的专业性和安全性。
4.2.3 乙方应保护甲方的隐私和个人信息。
第五条违约责任5.1 如甲方未按时支付输液服务费用，应按日支付未付款项的____%作为滞纳金。
5.2 如乙方未按协议提供输液服务或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任。
第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
6.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日。
输液安全协议书
输液安全协议书【输液安全协议书】甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者/患者监护人）：______________鉴于乙方因治疗需要，将在甲方处接受输液治疗，为保障乙方的输液安全及合法权益，根据相关法律法规和医疗标准，甲乙双方本着平等、自愿的原则，达成如下协议：一、甲方责任1. 甲方应保证所使用的药品符合国家药品质量标准，不得使用过期、变质或未经批准的药品。
2. 甲方医护人员必须持有相应的执业资格，并按照规范操作程序进行输液。
3. 甲方应向乙方详细介绍输液的目的、可能产生的副作用以及注意事项。
4. 甲方应在输液前对乙方进行全面评估，包括但不限于过敏史、病情稳定性等。
5. 在输液过程中，甲方应密切监测乙方的生命体征和反应，及时处理可能出现的不良反应。
6. 甲方应确保输液环境的清洁卫生，避免交叉感染。
二、乙方责任1. 乙方应如实告知个人健康状况及过往的过敏史等相关信息。
2. 乙方应遵守医嘱，配合医护人员完成输液前的各项准备工作。
3. 如在输液过程中感到不适，乙方应立即告知医护人员。
4. 乙方不应擅自调整输液速度或更改用药方案。
5. 若乙方需提前终止输液，应及时通知医护人员，并在其指导下进行。
三、其他约定1. 双方应共同遵守国家有关法律法规，尊重和维护对方的权益。
2. 如发生医疗争议，双方应本着协商一致的原则解决；协商不成时，可依法申请调解、仲裁或诉讼。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
4. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方代表（签字/盖章）：______________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：______________ 日期：____年____月____日。
村卫生室家庭输液免责协议书(2篇)
村卫生室家庭输液免责协议书甲方（村卫生室）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________乙方（患者/患者家属）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲乙双方为了明确村卫生室在家庭输液过程中的责任和义务，保障双方的合法权益，就甲方提供的家庭输液服务与乙方达成如下协议：一、家庭输液服务1. 甲方同意为乙方提供家庭输液服务。
2. 乙方同意在甲方指导下进行家庭输液。
二、甲方责任及义务1. 甲方应确保提供合格的药品和医疗设备。
2. 甲方应对乙方进行正确的输液操作指导和培训。
3. 甲方应在输液过程中提供必要的医疗支持和应急处理。
三、乙方责任及义务1. 乙方应提供真实的病情信息和过敏史，如有隐瞒或误报，后果自负。
2. 乙方应按照甲方的指导正确进行家庭输液操作。
3. 乙方应在输液过程中密切观察病情变化，并及时与甲方沟通。
四、免责条款1. 甲方在提供家庭输液服务过程中，如因药品质量、设备故障等原因导致乙方遭受损失，甲方将予以免责。
2. 乙方在家庭输液过程中，如因自身操作不当、未按医嘱用药等原因导致损失，乙方将自行承担责任。
五、争议解决1. 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商无果，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（村卫生室）：__________乙方（患者/患者家属）：__________签订日期：____________村卫生室家庭输液免责协议书（二）甲方（村卫生室）：________________乙方（患者）：________________鉴于甲方为提供医疗服务的村卫生室，乙方为需要接受家庭输液治疗的患者，甲乙双方经充分协商，就乙方家庭输液治疗事宜达成以下协议：一、甲乙双方明确：1. 甲方作为提供医疗服务的村卫生室，具备进行家庭输液的医疗条件和资质。
输液免责协议书范本
输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（患者）：__________身份证号码：__________联系电话：__________鉴于甲方为乙方提供输液服务，为保障双方权益，明确责任，避免医疗纠纷，双方经友好协商，达成如下协议：一、甲方权利与义务1、甲方应确保所使用的药品、器械、设备等符合国家相关标准和规定，确保输液过程安全、有效。
2、甲方应详细询问乙方病史、过敏史等，确保乙方无输液禁忌症。
3、甲方应对乙方进行必要的告知，包括输液目的、注意事项、可能出现的不良反应等。
4、甲方在输液过程中应密切观察乙方病情，如有异常情况应及时处理并告知乙方。
5、甲方应对乙方的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。
二、乙方权利与义务1、乙方应如实向甲方提供个人病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或谎报。
乙方应遵守医嘱，按时到甲方处接受输液治疗，如有特殊情况需提前告知甲方。
2、乙方在输液过程中应密切观察自身身体状况，如有不适或异常反应应及时告知甲方。
3、乙方应妥善保管甲方开具的输液处方、药品清单等相关资料，以备日后查询。
三、风险与免责1、甲方已尽到告知义务，乙方在充分了解输液治疗风险的基础上自愿接受输液治疗，因此因输液治疗产生的任何风险及后果由乙方自行承担。
2、甲方在输液过程中已尽到注意义务，但因乙方个体差异、病情变化等原因导致的输液不良反应或意外情况，甲方不承担任何责任。
3、如因乙方未遵守医嘱、未按时接受输液治疗等原因导致输液效果不佳或产生其他不良后果，甲方不承担责任。
四、争议解决双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2、本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为本次输液治疗期间。
甲方（医疗机构）：__________代表负责人签字：__________盖章：__________乙方（患者）：__________签字：__________日期：____年__月__日。
外带药品输液协议书(2篇)
外带药品输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方外带药品输液事宜达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方在以下条件下外带药品进行输液：（1）乙方因特殊原因需要在院外进行输液治疗；（2）乙方提供的药品为甲方医疗机构合法采购的药品；（3）乙方按照甲方规定的输液操作规程进行操作；（4）乙方在输液过程中如有不良反应，及时与甲方联系。
2. 乙方承诺：（1）严格遵守甲方的输液操作规程，确保输液安全；（2）在输液过程中，如发生不良反应或其他紧急情况，立即与甲方联系，并按照甲方指导进行处理；（3）在输液结束后，将药品空瓶及输液器材送回甲方，以便甲方进行回收和处理；（4）在输液过程中，如因乙方原因造成药品浪费或损失，乙方愿意承担相应责任。
二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成输液治疗之日终止。
三、责任与义务1. 甲方责任：（1）为乙方提供合格的药品和输液器材；（2）对乙方进行输液操作培训，确保乙方掌握正确的操作方法；（3）在协议期限内，对乙方进行输液治疗期间的咨询和指导。
2. 乙方责任：（1）按照甲方要求提供相关证明材料，确保药品来源合法；（2）按照甲方规定的操作规程进行输液，确保安全；（3）遵守国家法律法规，不得将药品用于非法用途；（4）在协议期限内，及时与甲方沟通，反馈输液过程中的问题。
四、违约责任1. 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任；2. 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
五、争议解决如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
危重病人输液免责协议书
危重病人输液免责协议书范本一：危重病人输液免责协议书甲方（医疗机构）：机构名称：____________地址：____________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________身份证号码：____________与患者关系：____________鉴于：乙方患有危重疾病，需要接受输液治疗。
为明确双方权利和义务，保障医疗安全，特订立本协议。
一、免责声明甲方已向乙方充分告知输液治疗的风险、可能产生的副作用及不良反应。
乙方理解并接受输液治疗可能存在的风险，自愿承担因此产生的一切后果。
若因乙方自身疾病或其他不可抗力因素导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。
二、双方权利与义务甲方应按照医疗规范为乙方提供输液治疗服务。
乙方应如实告知自身健康状况和过敏史，配合甲方进行治疗。
乙方在输液过程中如出现不适，应及时告知甲方医务人员。
三、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
四、其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：____________乙方（签字）：____________签订日期：____________范本二：危重病人输液治疗免责协议书甲方（医疗机构）：机构名称：____________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________鉴于：乙方患有严重疾病，需接受输液治疗。
为明确双方责任，保障医疗安全，特订立本协议。
一、风险提示输液治疗存在一定风险，包括但不限于过敏反应、感染、血管损伤等。
乙方应充分了解输液治疗的风险，并在充分知情的基础上作出决策。
二、免责条款若因乙方自身疾病原因或乙方未如实告知健康状况导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。
若因乙方不遵守医疗规定或自行调整输液速度等行为导致的不良后果，甲方不承担责任。
三、双方义务甲方应提供合格的医疗设备和专业医务人员为乙方进行治疗。
输液协议书范本
输液协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构登记号：_____________________联系电话：_____________________鉴于甲方因健康原因需在乙方接受输液治疗，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就输液治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗内容1.1 甲方同意在乙方接受输液治疗，具体治疗项目包括但不限于：____________________。
1.2 输液治疗的药品、剂量、频率等由乙方根据甲方的病情和治疗需要确定。
第二条治疗费用2.1 输液治疗的费用由甲方承担，具体费用根据乙方的收费标准确定。
2.2 甲方应在每次输液前支付相应的费用，乙方应向甲方提供正规的收费凭证。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险及副作用等。
3.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、过敏史等，以便乙方制定合适的治疗方案。
3.3 甲方应按照乙方的指导，按时接受输液治疗，并配合乙方的治疗工作。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据甲方的病情和治疗需要，调整输液治疗的方案。
4.2 乙方应保证输液治疗的药品质量，按照医疗规范进行操作。
4.3 乙方应向甲方提供输液治疗的相关信息，并解答甲方的疑问。
第五条风险和责任5.1 输液治疗可能存在一定的风险和副作用，乙方应在治疗前向甲方充分说明。
5.2 甲方在接受输液治疗过程中，如出现不良反应或并发症，乙方应及时采取相应的医疗措施。
5.3 因乙方的过错导致甲方损害的，乙方应承担相应的法律责任。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。
第七条协议的变更和解除7.1 双方可以协商一致，对本协议的内容进行变更或补充。
输液治疗协议书
输液治疗协议书输液治疗协议书「篇一」甲方：____________________乙方：____________________1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。
2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的点阵激光祛痘治疗并按本院设计的疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。
3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。
4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。
5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。
6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。
疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。
7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
甲方：________________（签字）乙方：________________（签字）日期：_______年_____月______日输液治疗协议书「篇二」甲方（资助方）：_________________ 编号：__________________法定代表人：_____________________ 地址： _________________乙方（受赠方）：_________________ 签订日期：____年__月__日法定代表人：_____________________丙方（受益方）：_________________法定代表人：___________________________肿瘤疾病危害人民群众，导致因病致贫，因病返贫的重大疾病。
根据______顾问委员会提出的______防治的方针，现阶段控制______的唯一途径在于早发现、早诊断、早治疗。
病人自愿输液协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：_______甲方（病人）：________________________身份证号码：________________________联系方式：________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构名称：________________________医疗机构地址：________________________联系方式：________________________鉴于甲方因疾病需要接受乙方的输液治疗，双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：一、输液治疗的基本情况1. 甲方因（具体疾病名称）需要接受输液治疗，经甲方自愿同意，决定在乙方处接受治疗。
2. 输液治疗方案由乙方医疗专业人员根据甲方病情制定，包括但不限于输液药物、剂量、疗程、注意事项等。
二、双方的权利和义务1. 甲方权利：（1）了解自己的病情和治疗方案，有权要求乙方解释和说明。
（2）对治疗方案有知情权和选择权。
（3）在治疗过程中，如发现异常情况，有权要求乙方及时处理。
（4）对乙方提供的医疗服务有监督权。
2. 甲方义务：（1）如实告知自己的病情和病史。
（2）遵守乙方的规章制度，按时接受治疗。
（3）配合乙方医疗专业人员的工作，如实反映病情变化。
（4）按照规定支付医疗费用。
3. 乙方权利：（1）对甲方病情进行诊断和治疗。
（2）对甲方进行必要的检查、检验和辅助治疗。
（3）对甲方进行健康教育和康复指导。
（4）对甲方隐私保密。
4. 乙方义务：（1）按照医疗规范和操作规程进行输液治疗。
（2）对甲方病情进行定期复查，调整治疗方案。
（3）保障甲方在接受治疗过程中的安全。
（4）为甲方提供必要的医疗设施和服务。
三、医疗费用及支付方式1. 甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。
2. 医疗费用包括但不限于药品费、检查费、检验费、治疗费、护理费等。
3. 甲方应按照以下方式支付医疗费用：（1）现金支付：甲方可在就诊时直接向乙方支付现金。
2024年静脉输液免责协议书范文
2024年静脉输液免责协议书范文甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者或患者家属）：______________________鉴于甲方为医疗机构，乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或患者家属，双方本着平等自愿的原则，就乙方接受甲方提供的静脉输液治疗服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供静脉输液治疗服务，包括但不限于药物配置、静脉穿刺、输液监控等。
1.2 乙方同意接受甲方提供的上述服务，并同意按照甲方的要求配合治疗。
第二条双方权利与义务2.1 甲方权利与义务：2.1.1 甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，决定输液的种类、剂量和时间。
2.1.2 甲方应确保所提供的服务符合国家相关医疗标准和规定。
2.1.3 甲方应保证操作人员具备相应的资质，并按照医疗操作规程进行操作。
2.2 乙方权利与义务：2.2.1 乙方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于药物名称、剂量、副作用等。
2.2.2 乙方应如实向甲方提供个人健康状况和过敏史等信息。
2.2.3 乙方应按照甲方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗。
第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知静脉输液治疗可能存在的风险和副作用，包括但不限于感染、药物不良反应等。
3.2 乙方已充分理解并接受上述风险，同意接受静脉输液治疗。
第四条免责条款4.1 因乙方未如实提供健康状况、过敏史等信息，导致治疗过程中发生不良反应或并发症的，甲方不承担任何责任。
4.2 因不可抗力因素导致治疗中断或无法完成的，甲方不承担任何责任。
4.3 乙方在治疗过程中，因个人原因擅自中断治疗或不配合治疗，导致不良后果的，甲方不承担任何责任。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及治疗过程中获取的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
2024年危重病人输液免责协议书范文
2024年危重病人输液免责协议书范文甲方（医疗机构）：________________________地址：__________________________________联系电话：______________________________乙方（病人或病人家属）：_____________________地址：__________________________________联系电话：______________________________鉴于：1. 甲方是一家依法设立的医疗机构，具备提供医疗服务的资质和能力。
2. 乙方为危重病人或其家属，因病人病情需要接受输液治疗。
3. 乙方已充分了解输液治疗的潜在风险，并愿意承担相关风险。
现甲乙双方就输液治疗过程中可能出现的风险及责任免除事宜，本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条定义1. 输液治疗：指甲方为乙方提供的将药物、营养液等通过静脉输入病人体内的医疗行为。
2. 潜在风险：指输液治疗过程中可能发生的不良反应、并发症等不可预见的情况。
第二条输液治疗的实施1. 甲方应根据乙方的病情，制定合理的输液治疗方案。
2. 乙方应如实告知甲方病人的病史、过敏史等相关信息。
3. 输液治疗过程中，乙方应配合甲方的医疗行为。
第三条风险告知1. 甲方已向乙方详细说明输液治疗的潜在风险。
2. 乙方已充分了解并接受输液治疗的潜在风险。
第四条责任免除1. 在输液治疗过程中，如因乙方未如实告知病史、过敏史等信息导致不良后果的，甲方不承担责任。
2. 在输液治疗过程中，如因不可抗力或医疗意外导致乙方损害的，甲方不承担责任。
3. 在输液治疗过程中，如因乙方不配合甲方医疗行为导致不良后果的，甲方不承担责任。
第五条保密条款1. 甲乙双方应对本协议内容保密，不得泄露给第三方。
2. 因履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息，双方均应予以保密。
第六条争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。
门诊输液安全协议书范本
门诊输液安全协议书范本一、甲方（医疗机构）责任与义务1. 甲方应确保提供的药品和医疗器械符合国家相关质量标准。
2. 甲方医务人员应严格执行操作规程，确保输液过程的安全。
3. 甲方应对乙方进行必要的健康评估，确保乙方适合进行门诊输液。
4. 甲方应向乙方详细说明输液的目的、方法、可能的风险及注意事项。
5. 甲方在输液过程中应密切观察乙方的反应，及时处理可能出现的不良反应。
二、乙方（患者）责任与义务1. 乙方应如实告知自己的健康状况和过敏史，配合甲方进行健康评估。
2. 乙方应遵守甲方的输液规定，不得擅自调整输液速度或更换药品。
3. 乙方在输液过程中如感觉不适，应立即通知甲方医务人员。
4. 乙方应按照医嘱完成输液全过程，未经允许不得中途离开或提前终止输液。
三、风险提示与紧急处理1. 甲方应告知乙方，门诊输液可能存在的风险包括但不限于药物过敏、静脉炎、局部组织损伤等。
2. 一旦发生不良反应，甲方医务人员应立即采取相应措施，必要时应立即停止输液并进行处理。
3. 若乙方出现严重不良反应，甲方应及时进行紧急救治，并做好后续跟踪工作。
四、其他事项1. 双方应共同遵守国家的相关法律法规，尊重和维护对方的权益。
2. 本协议一经双方签字，即视为双方对协议内容的确认和接受。
3. 如遇特殊情况需要变更协议内容，应经双方协商一致后书面修改。
4. 本协议的解释权归甲方所有，如有争议，双方应通过友好协商解决。
通过上述门诊输液安全协议书范本，我们可以看到，明确的条款不仅能够规范医患双方的行为，还能在一定程度上预防和减少输液过程中的风险。
当然，这只是一个基础范本，具体的内容还需要根据实际情况进行调整和完善。
门诊输液免责协议书
门诊输液免责协议书
一、协议目的
本协议由_（以下简称“患者”）与_诊所（以下简称“诊所”）共同订立，旨在明确双方在门诊输液服务过程中的权利和义务，规范双方的行为，明晰责任界定。
二、协议内容
1. 服务内容
诊所将为患者提供门诊输液服务，具体包括但不限于输液前评估、医师值班指导和监护、输液操作等。
2. 服务费用
患者同意按照诊所规定支付相应的门诊输液服务费用，具体费用标准详见附表。
3. 免责条款
1.患者了解并同意，门诊输液过程中可能存在因个人体质、药物过敏等原因导
致的不良反应风险，患者应配合医务人员的指导和监督，如产生不良反应，诊所将及时采取应急措施。
2.患者保证如实告知自身病史、过敏史等重要信息，否则因隐瞒信息而造成的
不良后果由患者自行承担。
3.因不可抗力、患者自身原因或第三方原因导致的服务中断或延误，诊所不承
担责任。
4.患者在接受门诊输液服务后产生的不良后果，如无法确定责任归属，则由双
方协商解决。
5.患者在接受门诊输液服务前，有权向医务人员了解具体操作流程、注意事项
等，患者对操作中产生的风险有清醒认知。
4. 服务期限
本协议自双方签署之日起生效，至服务结束或协议解除止。
三、附表：服务费用明细
项目费用
xxx xxx
本协议内容经双方确认无误后签订。
双方均应遵守本协议的约定。
患者（签字）：_________ 日期：_________
诊所代表（签字）：_________ 日期：_________。
输液免责协议书范本
协议编号：[协议编号]甲方（诊所）：地址：[诊所地址]联系电话：[诊所联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系电话：[患者联系电话]鉴于：1. 甲方作为医疗机构，为乙方提供输液治疗服务。
2. 乙方自愿接受甲方提供的输液治疗服务。
3. 为了明确双方在输液治疗过程中的权利义务，保障双方的合法权益，经双方友好协商，特订立本协议。
第一条输液治疗服务内容甲方同意为乙方提供以下输液治疗服务：1. 根据乙方病情，甲方将按照医嘱为乙方进行输液治疗。
2. 甲方将为乙方提供必要的医疗设备和药品。
3. 甲方将严格按照医疗规范操作，确保输液治疗的安全。
第二条双方权利义务1. 甲方义务：- 提供符合国家规定标准的医疗设备和药品。
- 严格执行医疗操作规范，确保输液治疗安全。
- 在输液治疗过程中，密切关注乙方病情变化，及时调整治疗方案。
- 为乙方提供必要的医疗咨询和指导。
2. 乙方义务：- 按照医嘱接受输液治疗。
- 如实告知甲方自己的病情和病史。
- 严格遵守甲方提出的输液治疗注意事项。
- 如有不适，及时告知甲方。
第三条免责条款1. 由于乙方自身原因，如病情恶化、药物过敏等，导致输液治疗过程中出现的不良后果，甲方不承担任何责任。
2. 由于不可抗力因素，如自然灾害、医疗设备故障等，导致输液治疗过程中出现的不良后果，甲方不承担任何责任。
3. 由于乙方违反甲方提出的输液治疗注意事项，导致输液治疗过程中出现的不良后果，甲方不承担任何责任。
第四条争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第五条协议生效1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（签字或盖章）： ______________________日期： ______________________乙方（签字或盖章）： ______________________日期： ______________________备注：1. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
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自带药品输液协议书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我院根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。
2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
4、对本院提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
5、本院现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。
6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。
7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。
患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。
患者或家属签字：年月日
医务人员签字年月日。