狂犬疫苗接种种知情同意书

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南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书

尊敬的受种者/监护人:

狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病,多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的,目前尚无有效药物治疗,死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是:局部伤口处理+抗狂犬病血清(或免疫球蛋白)+狂犬病疫苗,但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知:

一、接种对象:咬伤后(暴露后)预防。任何可疑接触狂犬病毒,如被动物咬伤、抓伤,破损皮肤或粘膜被动物舔过,都必须接种本疫苗。

二、伤口处理:

1、就地及时(最好是在咬伤后几分钟内)对伤口进行清洗消毒,对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口,冲洗时间至少15分钟;对较深的伤口,用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗,做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好,即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。

2、伤口不宜包扎、缝合,开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合(如侵入大血管),则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。

3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素,都应在局部处理后再进行。

4 、严重咬

伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。

三、接种方法:

1 、一般(I度)咬伤:皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤,或破损皮肤被舔舐。

处理:于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支(共针次),儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的,均应于首针次加倍,注射量为(2支)。

2 、严重(Ⅱ、Ⅲ度)咬伤:头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。

处理:必须在48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白(20IU / kg )浸润咬伤局部和肌内注射,随后同样需使用狂犬疫苗;Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。

四、接种反应:

一般无反应,少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒,甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。

五、接种禁忌治疗性接种:

由于狂犬病是致命性疾病,为挽救生命任何禁忌症都是次要的,故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。

六、注意事项:

注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。

七、特别声明:

1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现,因此如果病毒在体内潜伏期较短,疫苗可能起不到保护作用;

2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。

接种人用狂犬病疫苗知情同意书№:

一、伤者基本信息:

1、基本情况:

姓名:性别年龄岁(月)体重:kg 家庭住址:儿童家长或监护人姓名:与患者关系

被咬伤时间:年月日时来院处理时间:年月日时

2、损伤(咬伤)程度:I 级□Ⅱ级□Ⅲ级□动物名称:

咬伤部位:等处较大伤口:长cm 宽cm深cm

二、伤口处理记录:

伤口处理情况:

在家自行已清洗符合要求□

医院清洗□清洗记录:时分至时分使用清洗剂的名称及浓度:

使用消毒剂的名称及浓度:

伤口未包扎□伤口已包扎□伤口已缝合包扎□

三、人用狂犬病疫苗接种和狂犬病人免疫球蛋白的使用情况:

1、单纯接种人用狂犬病疫苗□

2、人用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白同时使用□

3、接种单位现场全程接种□

4、接种单位只接种第1针,其余自行带走□

5、购买后全部带走回家自行使用□(已说明接种方法和冷藏带走的注意事项)。

四、接种人用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用记录:

1、人用狂犬病疫苗生产厂家:

批号:效期:剂量:支

①同意接种;受种者或监护人签名与受种者关系

②接种程序:0、3、7、14、28天。第1针年月日;第2针年月

日;第3针年月日;第4针年月日;第5针年月

日;

③不同意接种,受种者或监护人签名与受种者关系

2、狂犬病人免疫球蛋白生产厂家:

批号:效期:剂量:IU (支)

①同意使用;受用者或监护人签名与受种者关系

②不同意使用;受用者或监护人签名与受种者关系

以上为接种疫苗和使用狂犬病人免疫球蛋白的相关内容,请受种者或监护人认真仔细阅读,如疫苗接种和处理过程情况属实。请签名:

经治医生(签字):

接种单位(盖章):南川区石溪乡卫生院日期:年月日

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