HSF样品承认书范例(完整版)
样品承认书模板
物料编号
(Material part number)
物 料 描 述 Material
description)
样品认可申请单
类别
(Classification)
文控编号： No.:
产品机种
(Applied models)
供应商物料编码
(Vendor part number)
供应商名称
(Vendor name)
其它 (Others)
附件 (Attachments) : □ 样品 (Samples)
是否小批量试产
□YES □NO
□ 规格书 (Specification)
□ 零件图 (Drawing) □
评估人(Evaluated by):___________ 审核(Checked by):___________ 批准(Approved by):___________
結 果 (Result) □ 合格(OK) □不合格(NG)
2
□ 合格(OK) □不合格(NG)
3
□ 合格(OK) □不合格(NG)
4
□ 合格(OK) □不合格(NG)
5
□ 合格(OK) □不合格(NG)
6
□ 合格(OK) □不合格(NG)
7
□ 合格(OK) □不合格(NG)
8
□ 合格(OK) □不合格(NG)
样品经办人
(Handle by)
样品类别
(Sample type)
制造商名称 (Manufacturer name)
提供样品日期
(Samples submit on)
□ 手板(Hand make samples) ■ 正式样板(Final samples)
样品承认书模版
地址：深圳市龙岗区
电话：（0755）xxxxxxx传真：(0755)xxxxxxxx
E-Mail:xxxxxxxx@
产品承认书
客户名称：XXXXXXXXXX
产品名称：TB10.1"XXXXX,Black
产品料号：XXXXXXXXXX
材料名称：PU+纸板+摩卡料
E-Mail:XXXXXXX@
样品检验报告
客户名称
样品确认报告编号
项目名称
产品图纸版本
CDR
产品料号
XXXXXX
规格
26.4*19*2cm
材质名称
PU+纸板+摩卡料
检验理由
新品□物料变更□生产工艺变更□模具变更□尺寸变更□图纸变更
尺
寸
序号
标准尺寸（MM）
尺寸±偏差（cm）
尺寸确认(cm)
定判
1
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
OK
2
19
19
19
19
19
19
19
19
OK
3
2
2
2
2
2
2
2
2
OK
4
5678源自9外观材质
材质符合客户要求
工艺要求
包装整齐，产品数目明确
定判
合格□不合格□建议试用□紧急放行
品管确认：
处置.指示事项
客户确认
尺寸
□合格□不合格
不合格描述：
外观
xxxxxxx163com样品检验报告客户名称样品确认报告编号项目名称产品图纸版本cdr产品料号xxxxxx规格264192cm材质名称pu纸板摩卡料检验理由序号标准尺寸mm尺寸偏差cm尺寸确认cm264264264264264264264264ok1919191919191919ok外观材质材质符合客户要求工艺要求包装整齐产品数目明确紧急放行品管确认
样品承认书
XXX 公司样品承认书SPECIFICATION FOR APPROV AL客户：Customer: 品名:Product Name: 版本号:VERSION: 日期：DATA:注：本版号承认书自送样日起实施，之前所有版本号同时废止。
地址：发行日期： 承认日期：Issue date Date of recognition相关单位承认 The unit recognizedXXX 公司客户Customer研发部 R&d department品质部 Quality Department市场部 Marketing Department品质部 QualityDepartment 研发部 R&ddepartment采购部 Purchasing 承认 Recognition目录Contents一、封面二、目录三、产品规格四、安规测试五、检测报告六、样品试用结论三、产品规格1、尺寸备注：可根据客户图纸的要求，对尺寸进行更改，制作出符合客户需求的产品。
2、性能参数3、可靠性指标四、安规测试五、检测报告1、尺寸检测（根据图纸）长宽高尺寸Sample 1Sample 2…检验结果□OK □NG □OK □NG□OK NG2、性能检测六、样品试用结论Samples trial conclusions1、完全接受，可批量性生产。
Fully accepted, the bulk of production can be.2、完全接受，但有资料更改，不需再送样直接批量生产。
Fully accepted, but there are data changes, not directly be returned to production samples.3、完全接受，但有资料更改，需再送样承认。
Fully accepted, but there are data changes, to be returned to recognize the kind.4、样品存在以下问题：Samples there the following questions:改进上述问题后; 直接批量生产To improve the above-mentioned Direct production problems;重新送样承认Re-sent samples to recognize客户： 日期： Customer Date:。
样品零件承认书
提交日期: 料號:
修改 / ECN: 修改日期:
名 稱: 地址 :
供應商信息與聲明
提交: 審核:
提交結果: 符合所有的圖紙規範和承認要求.
是 否 (請在供應商說明欄中填寫原因)
聲明: 1.供應商保證本保証書承認的樣品能代表正常的生產和制程能力, 供應商還保證零件是按照有效的客戶圖紙和規範,用規定的材料和 正式的生產模具,在與正式生產制程操作一致的條件下制造出來的. 2.產品符合有效的客户外觀規範的要求. 3.任何的偏差都已填在下面的說明欄中.
提交原因
[ ] 初次提交 [ ] 工程變更
[ ] 模具移轉、更換、維修
[ ] 不合格項目之改善
[] []
選用材 料 產變 品更 制 程變更
[ [
] ]
品质保证 协 产议 品书 制和 造 过 控程 制流 计程 划
[ ] 和检验标
准 样文 品件 及样
[ ] 品测量报
[
]
初始能力 研究
[
]
材质证明 和环保证
日期: 日期:
WF-GCB013/A
供應商需提 交资料
[ ] 分供應商或原材料廠商變更
-------------------------------------------- 以下由客户填寫 ----------------------
---------------------------
產品處置:
認可狀態 完全認可 條件認可
不認可
PE: 环保Q专E: 案 组： 註 明:
样品承认书
控制计划/QC工程图
□电子档
□纸档
□不适用
汽车产品或客户需求
13
零件提交保证书（PSW）
□电子档
□纸档
□不适用
汽车产品或客户需求
说
明
我司SQE、PD、DQE勾选提供资料的方式为电子档、纸档或不适用，并对已提供资料进行评审及签名确认.
产品有害物质宣告表
□电子档
□纸档
□不适用
8.2
有害物质测试报告
□电子档
□纸档
□不适用
8.3
材质证明/MSDS
□电子档
□纸档
□不适用
9
产品包装规范
□电子档
□纸档
□不适用
10
过程失效模式分析（PFMEA）
□电子档
□纸档
□不适用
汽车产品或客户需求
11
测量系统分析（GR&R）
□电子档
□纸档
□不适用
汽车产品或客户需求
客户:
供应商:
品名:客户料号:
审核：批准:制订:
此虚线以上内容供应商填写，以下内容为公司内部评审填写
承认项目：□零件□成品□包材□原材料□其他
承认目的:
Approver Signatures
SQM
PD
DQE
厂商是否AVL:□是□不是
结构:□合格□不合格
外观:□合格□不合格
资料是否合格:□合格□不合格
评审签名
备注
1
承认书封面及目录
□电子档
□纸档
□不适用
2
2D图档
□电子档
□纸档
□不适用
3
规格书
□电子档
□纸档
样品承认书
产品名称 Part number 零件版本 Part rev. 承认项目 Approving item 供应商名称 Supplier name 是否承认 Approved or not
一、测试内容： Test content: 序号 No. 1 测试项目 Test item 膜厚 Film thickness 测试方法/仪器 Test method/instrument 结果 Result 所附报告 Attached report
耐腐蚀性 2 Corrosion resistance 耐晒牢度 3 Color fastness to light 耐磨损性 4 Abraision resistance 二、符合性声明： Certificate of Confirmance : 该零件表面处理工艺符合MIL-A-8625F之要求。 The process of finish meet the requirement of MIL-A-8625F. 三、首件检验报告 FAI report
提交人确认： Confirmed by submitter： 总经理： GM: 日期： Date: 承认部门： Approved by: 采购 Buyer 日期： Date: 技术部 Process 日期： Date: 品管部 Quality 日期： Date: 质量部经理： Quality manager: 日期： Date:
电感变压器成品样品承认书
15.18 10.08 4.15
7.18
0.43 1.05
MIN
412.00 0.59 0.42 15 0.19
15.08 9.93 4.05
7.08
0.39 0.97
AVG.
463.00 0.64 0.46 17.8 0.22
OK/NG
OK
材料名稱
OK OK OK OK
規格
廠商
備註
15.13 10.01 OK OK
高壓測試機
OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
A
B
C
D
E
F
15.10± 0.25
10.00± 0.25
4.00±0.25
7.10± 0.25
0.38±0.13
1.00± 0.13
游標卡尺
15.13 9.98
4.11
7.15
15.12 9.95
4.05
7.16
15.16 9.93
申
測試結果：
序 號
檢測項目
1 成品特性
2 配套組裝
3 原料尺寸
4 焊錫性
5 鹽霧實驗
6 XRF測試
檢測結果 ■OK □NG ■OK □NG ■OK □NG ■OK □NG ■OK □NG ■OK □NG
序號 檢測項目 7 回焊爐 8 老化實驗 9 包装确认
□縮短交期
主管： 檢測結果
■OK □NG ■OK □NG ■OK □NG
結 論:
■直接承認 品 號
會簽 主辦
□有條件承認
□不承認
工程部 審核
核准
GP確認
品管部 XRF確認
核准
样品确认书(承认书模板)
XXXX 有限公司1：结构尺寸MECHANICAL OUTLINE （Unspecified Tolerances is ±0.2mm）2：电路图CITCUIT DIAGRAM（LED 1×1=1 Dies）3：保存和焊接条件Storage & Soldering Conditions：& 注意保存，保存条件不当会降低反射膜、扩散膜同导光板之间的粘附力，推荐保存条件为：温度25℃±10℃湿度65℃RH±20℃RH& Store with care . Storing the units in bad condition will cause the refledtor sheet and decrease it”s adhesive power .Storage the pronducts under the condition : temperature(25℃±10℃) and humidity(65℃RH±20℃RH)our recommendation.& 焊接温度260℃±5℃，焊接时间小于3秒，烙铁功率小于30W。
& The soldering temprarure is 260℃±5℃ and soldering time should be less than 3 sec ,and soldering iron power should be less than 30W& 焊接点距产品实体大于1.6mm& The soldering point should be farther than 1.6mm for body.版次改正内容日期设计确认审核地址：TEL：FAX：。
样品承认书
月日 承认
月日 作成
OK NG
检 制造（三） 验 、 OK NG 试 作 品质（一） 情 况 OK NG
品质（二）
月日 承认
月日 作成
月日 承认
月日 作成Biblioteka 月日 承认月日 作成
OK NG 技术（一）
月日 承认
月日 作成
OK NG 技术（二）
月日 承认
月日 作成
OK NG
综合 评定
技术开发部 OK NG
部品承 认书
作 成 日：
承 认 书 NO： 希 望 完 成 日：
机种
试作 部品
型号
生产商
试作 原因
工程变更 厂家变更 厂家追加
部品名 模号 生产地
设计变更 材质变更 生产工厂变更
改善品 其他
改善原因：
部品号 数量 供应商
版本
（ 判定： 要
信
高温保存 （
赖
低温保存 （
性
温度循环 （
实
热冲击 （
验
单体震动 （
备注 QR-
月日 承认
月日 作成
月日
月日
单体落下 （
不要 ）
台） 台） 台） 台） 台） 台）
高温高湿保存 （
高温动作 （ 低温动作 （ 捆包落下 （ 捆包震动 （ 寿命实验 （
台）
台） 台） 台） 台） 台）
具体评价方法：
IQC
批准
审核
作成
配计 付划
资材
制 造
技术
品 质
IQC
数
承认
作成
OK NG 制造（一）
月日 承认
月日 作成
OK NG 制造（二）
样品承认书标准版
.东莞市×××塑胶××有限公司Dongguan City ××× Plastic ××× CO .,LTD样品承认书SAMPLE SPECIFICATIONFOR APPROV AL客户名称/Customer Name：品牌名称/Brand Name：订单编号/Order Number：订单数量/Order Quantity：规格型号/Standard Model：品质验证/Quality Verification：生产批号/Date Code：样品类别/Sample Category：送样日期/Delivery Date：签样日期/Sign Date: Array◎联系人/Contact Person：手机/Mobile Phone：◎公司电话/Telephone：公司传真/Fax：◎公司地址/Company Address：◎邮政编码/Postal Code：◎公司网址/Company Website：样品规格书一、产品：1、品名/Name of a Commodity：2、型号/Model：二、材料：1、主材/Main Material：2、辅料/Auxiliary Material：3、配件/Accessories：4、其它/Other：三、规格结构：1、尺寸规格/Size Standard：2、外观结构/The Appearance Of the Structure：四、常规检测：1、性能测试/Performance Test：2、功能试验/Function test：五、技术要求：1、2、3、六、样品图示：本承认书之上述内容，若客方对其有任何异议，自送样日期起至收到实物且确认结果后请提前3日告知我们并使用红笔标示出；若供方在7日内未收到客方异议回复时，即视为默认生效，但客方仍须回签并传真壹份复印件或E-MAIL发送壹份电子档。
样品承认书标准版【范本模板】
东莞市×××塑胶××有限公司Dongguan City ××× Plastic ××× CO 。
,LTD样品承认书SAMPLE SPECIFICATIONFOR APPROV AL客户名称/Customer Name：品牌名称/Brand Name:订单编号/Order Number：订单数量/Order Quantity：规格型号/Standard Model：品质验证/Quality Verification:生产批号/Date Code:样品类别/Sample Category：送样日期/Delivery Date：签样日期/Sign Date:◎联系人/Contact Person：手机/Mobile Phone：◎公司电话/Telephone：公司传真/Fax：◎公司地址/Company Address：◎邮政编码/Postal Code：◎公司网址/Company Website:样品规格书一、产品:1、品名/Name of a Commodity：2、型号/Model：二、材料：1、主材/Main Material：2、辅料/Auxiliary Material：3、配件/Accessories：4、其它/Other:三、规格结构：1、尺寸规格/Size Standard：2、外观结构/The Appearance Of the Structure：四、常规检测:1、性能测试/Performance Test：2、功能试验/Function test：五、技术要求：1、2、3、六、样品图示：本承认书之上述内容，若客方对其有任何异议，自送样日期起至收到实物且确认结果后请提前3日告知我们并使用红笔标示出；若供方在7日内未收到客方异议回复时，即视为默认生效，但客方仍须回签并传真壹份复印件或E—MAIL发送壹份电子档。
HSF产品符合性声明范例
N.D
N.D
Negative
2
N.D
N.D
N.D
Negative
3
N.D
N.D
N.D
Negative
4
密封圈
尼龙
N.D
N.D
N.D
N.D
5
正极帽
钢铁
N.D
N.D
N.D
Negative
6
6
N.D
N.D
N.D
7
N.D
N.D
N.D
Negative
8
N.D
N.D
N.D
Negative
9
隔膜纸
聚丙烯
N.D
HSF
公司名称：
地址：电话：
供应产品：传真：
填写日期:
注：本公司保证本符合性声明提交的产品与其内容完全相符。若物料发生变更，我司会及时通报。变更将作为本符合性声明的一部分。
序号
部件名称
部件所用材料名称
材料供应商
测试实验室
报告编号
测试日期
有害物质含量（PPM）
Cd
pd
Hg
Cr6+
PBB
PBDE
1
钢壳
钢铁
N.D
N.D
N.D
10
N.D
N.D
N.D
N.D
11
N.D
N.D
N.D
N.D
序号
部件名称
部件所用材料名称
有害物质含量（PPM）
Cd
Pd
Hg
Cr6+
PBB
PBDE
12
正极片
Ni(OH)2
样品承认书(超完美)
ShenZhen YJKON Co., Ltd样品承认书FOR APPROVAL以下内容由样品制作单位填写：裕佳康料号: 供方料号:品名: 供应商:制订: 审核：批准:以下内容由裕佳康公司填写：承认项目：□零件□成品□包材□原材料□其他承认目的:Approver Signatures结构射频品管批准□合格□不合格□其它□合格□不合格□其它品质确认：□合格□不合格□其它环保确认：□合格□不合格□其它公章ShenZhen YJKON Co., Ltd目录1.图纸2.尺寸检测报告3.外观检验报告4.功能、性能检测报告5.可靠性检测报告6.有害物质调查表7.均一材质第三方环保报告（含卤素测试）8.均一材质MSDS报告9.材质证明10.REACH调查表11. 样品说明：1.同一个产品型号同一种材质且组成该产品的二级材料供应商为同一个时只需送一次样品承认书；如组成该产品的材质、二级供应商有变更及信维或供应商提出变更时，必须再次送样品承认书；2.线路板（FPC、PCB）样品承认书内容规定如下：承认书内容包括图纸、尺寸检测报告、外观检验报告、功能或性能测试报告、盐雾测试报ShenZhen YJKON Co., Ltd告、膜厚测试报告、可焊性测试报告、耐磨性测试报告、恒温恒湿测试报告、冷热冲击测试报告、附着力测试报告等相关可靠性测试报告及有害物质调查表、均一材质环保报告、均一材质MSDS报告、REACH调查表；FPC还需有弯拆测试报告、剥离测试报告及叠构图；3.泡棉、覆盖膜样品承认书内容规定如下：承认书内容包括图纸、尺寸检测报告、外观检验报告、回弹力测试、有害物质调查表、均一材质环保报告、均一材质MSDS报告、REACH调查表；4.带端子的线材样品承认书内容规定如下：承认书内容包括图纸、尺寸检测报告、外观检验报告、弯拆测试报告、拉力测试报告、导通测试报告、阻抗测试报告、盐雾测试报告、插拔力测试报告、高低温测试报告、冷热冲击测试报告等相关可靠性测试报告及有害物质调查表、均一材质环保报告、均一材质MSDS 报告（端子及线芯的金属材料提供材质证明）、REACH调查表；单线材则不用提供盐测试报告和拉力测试报告，其它报告同带端子的线材一样；5.螺丝、螺母样品承认书内容规定如下：承认书内容包括图纸、尺寸检测报告、外观检验报告、盐雾测试报告等相关可靠性测试报告及有害物质调查表、均一材质环保报告、均一材质材质证明、表面处理层的MSDS报告、REACH调查表；6.电子原件样品承认书内容规定如下：承认书内容包括一份产品的整体测试报告，此测试报告内含产品图纸、电气原理图、尺寸。
样品承认书
环保要求 其他
模穴数 说明
鉴定结果: □OK
□NG
库存处理: 新旧品区别:
□自然切换
□特采 □报废
区分使用
□待处理
呈送 单位
采购部
制表/日期：
□品质部
□成型中心
审核/日期：
□工程部 核准/日期：
□技术中心
产品型号
零件名称
零件材料及牌号 零件图 号
零件物料编码
检验项目
尺寸 现合 材质 压痕 模印 刮伤 毛边 变形 缩水 顶白 气泡 气纹 结合线
缺料
OK NG
XX 公司
样品承认书(机构类)
表单编号：
送认样品次数
送认样品日期
承认原因
□新开模 □代替品
□修改模 □新式样
□换厂商 □其它
承制厂 说明
检验项目 OK NG
样品承认书
法国爱信哲电子有限公司
样品承认规格书
SPECIFICATION FOR APPROVAL
客户名称：
★Customer 深圳永辉乐科技有限公司
料件品名：
★Description 单片机
本司料号：
★Part No. STC12C5A60S2 LQFP-44
送样日期：
★Date 2011年9月14日星期三
1、确认收到的样品是否符合你的规格需求是
否
2、样品是否按要求先检测再上机是否
3、样品检测是否出现质量问题是否
4、样品上机老化时间是否出现质量问题是否
5、是否能提供样品检测报告是否
如对本承认书内容有异议请在9月20日前提出并用红笔标记，本承认书在未收到异议回复时于本承认书提出1周后生效。
董礼福Bill Dong
法国爱信哲电子有限公司ASCENTURE ELECTRONIQUE CO,LTD
TEL:+86--809; MB: FAX:+86-
E-mail：
Website:中国地址：深圳市福田区振中路鼎诚国际大厦624室
Addr France: 14-30 Rue de Mantes, 92700 Colombes, Paris-France
Tel: +33 14242 6543 Fax: +33 14242 9197。