药历模板
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
医院教学药历格式
本次入院前所做的检查检验，包括当日在急诊做的或之前做过重要的检查检验结果。格式举例为：血常规（2014-01-27，我院）：……
入院诊断：
同病例入院记录。
出院诊断：
同病例出院记录。
初始治疗方案
包括药名、用量、给药途径、用法。建议使用表格形式；长期医嘱和临时医嘱应分列。
初始治疗方案分析
依据与特点：
长期医嘱用药记录
药名、剂量、给药途径
用药时间
停药时间
说明
药名单剂量给药途径给药频次
7.7
7.19
简要说明增减药的理由等。
配伍禁忌和相互作用情况
药物治疗日志
2013-1-11（D1）
入院诊断：
治疗方案：（同首页初始治疗方案）
治疗方案分析：（同首页初始治疗方案）
药学监护：（同首页初始治疗方案药学监护）
学员记录时间
个人史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
体格检查：
本次入院时的体格检查，须包括必须的阳性及阴性结果。
初始药物治疗方案监护计划：
疗效监护：
不良反应监护：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
药物不良反应及处置史
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
药历模板
药历首页建立日期：2012 年月日建立人：张科飞姓名性别年龄岁住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族职业联系电话血压(mmHg ) /联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数（kg/m2）不良嗜好（烟、酒、吸烟史支/日，年。
饮酒史 - 克/日，年。
否认药物依赖。
药物依赖）主诉：现病史：现患者为求进一步诊治入住我科，病程中患者饮食、睡眠较差，小便尚正常，近期体重未见明显减轻。
查体：T ℃; P 次/分；R 次/分；BP / mmHg神清，精神较差，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，NS(-)。
辅检：既往病史：患者身体状况一般，。
既往血压一度升高，未规律的使用降压药物。
否认传染病、外科手术、外伤、输血史、预防接种史不详。
既往用药史：家族史：否认家族性遗传病史个人史及婚育史：无毒物、粉尘、放射性物品接触史，有30年吸烟史平均0-30支/日，30年饮酒史平均0-300克/日。
结婚年龄22岁，配偶状况健康。
伴发疾病与用药情况：无伴发疾病及用药史。
过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：患者入院前无药物不良反应。
入院诊断：诊断依据：出院诊断：初始药物治疗方案：其它主要治疗药物：药物治疗日志病例特点描述：初始治疗方案分析：该患者的治疗方案分析：初始药物治疗监护计划：治疗日志出院情况药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
住院患者药历
药师所采取的行动、观察计划
包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育等
表2（用于记录对一位患者的全程干预）
日期
监护点/期望结果
措施
结果
住院患者药历
药学服务小结
药师签名
日期
药师小组讨论记录
参加人：
日期
CRE
UA
UREA
WBC
GLU
44-97
147-453
2.14-7.14
4～10
70～110
µmol/L
µmol/L
mmol/L
×109/L
mg/dl
年月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
住院患者药历
用药情况记录
日期
9月8日
月日
月日
月日
月日
住院患者药历（共5页）
首页
姓名出生年月性别男□女□
民族入院科室入院时间
身高体重cmKg是否吸烟：是□否□出院时间
食物药物过敏史联系方式
付费方式：基本医保□公费医疗□自费□职业：
教育程度：小学以下□小学□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□
入院诊断
出院诊断
既往史
现病史
住院患者药历
实 验 室 检 查
①问题点
治疗中存在的不足
②S（subjective data）主观信息
患者对病症的描述
③O（objective data）
XXX医院药历
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗药物：
药品名称
用法用量
起止时间
其他主要治疗药物：
初始治疗方案分析：
初始药物治疗监护计划：
药物治疗日志
药物治疗总结
注：如书写中出现项目页面不够可另外打印附件！
XXX医院药历
建立日期：建立人：
姓名:
性别:
出生日期:
住院号:
住院时间：
出院时间
籍贯：
民族：
工作单位：
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数（kg/㎡）
血型
血压mmHg
体表面积（㎡）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉及现病史：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
伴发疾病与用药情况：
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。
用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。
用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。
用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。
空白药历(完整版)
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况的监护：
用Hale Waihona Puke 指导：2010-08-10入院第三天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析：
治疗方案修改：
药物治疗方案分析：
用药指导：
出院录
药物治疗总结
治疗原则和治疗方案：
针对该患者的药物治疗体会如下：
药学监护和用药指导：
药学监护：
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况监护：
用药指导：
出院带药和用药指导
出院带药：
用药指导：
注意事项和随访要求
伴发症：
伴随用药：
既往病史、药物治疗史和不良反应史：
过敏史：
个人史：
家族史：
婚姻史：
体格检查：
实验室检查：
诊断：
病程录
2010-08-07入院第一天
治疗原则：
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
2010-08-08入院第二天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
药历首页
姓名
性别
出生日期
住院号
入院时间：
出院时间：
入院诊断：
出院诊断：
主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）
本次药物不良反应：
治疗转归：治愈□好转■无效□死亡□自动出院□
入院录
姓名：
性别：
年龄：
民族：
职业：
身高：
体重：
体重指数：
住院号：
入院时间：
联系地址：
联系电话：
药历建立日期：
主诉：
药历模板
2007-04-12
患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口
愈合好。余无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排
斥反应、肾移植术后移植肾功能不全。
药物治疗：
生理盐水 100ml
静
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 滴 bid
生理盐水 100ml
静
前列地尔注射液（凯时）20μg 滴 qd
治疗原则： 1． 继续服用抗排斥药物治疗； 2． 尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托
拉唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注 射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要
时可行血液透析清除炎症介质及降低毒素治疗； 3． 取得患者同意后行移植肾穿刺活检； 4． 定期查血常规、尿常规、血生化。
无类似病史，亦无其他遗传病史
过敏史： 否认有食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断： 移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 出院诊断：
移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全
临床诊断要点： 1． 患者，男，32 岁。因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入
院。患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于 2006 年 8 月 1 日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示 血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗
2． 查体：T36.5℃，P84 次/分，R16 次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮 肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。两肺呼吸音清，无 干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。双下肢轻度水肿。右下腹弧形切 口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
住院药历模板
住院药历首记录
科别：
姓名性别年龄住院（ID）号床号
体重身高入院日期首记录申诉者
记录日期联系方式文化教育程度( 1)既往肝功能是否异常(异常项)
( 2)既往肾功能是否异常(异常项)
（6）家族性药物不良反应
（7）既往用药依从性
药师：
药历住院记录
科别：科别：妇科
姓名赵某年龄73 性别女身高150 cm 体重60 k g
住院(1D)号床号住院日期2005年11月7日
疾病诊断子宫脱垂（需手术治疗）
住院检查肝功能是否异常(异常项)
备注：原疾病症状：子宫脱垂(手术) ：过敏及不良反应症状：2005-11-12皮疹、2005-11-14耳鸣
√：当日使用；x或不标记：停药及未用；a在原药历中为红色，表示药物不良反应及过敏症状出现日；b在原药历中为蓝色，表示过敏减轻日；c在原药历中为绿色，表不药品起效口；d
在原药历中为黄色，表示药师提示需改进的治疗方案。
药师：
药历出院记录
科别：
姓名性别年龄住院（ID）号床号体重身高出院日期疾病诊断
用药评价：
经济评价：
出院用药建议：
（1）治疗用药的正确用法、保存方法、可能的药物不良反应：（2）今后就避免使用的药物及饮食方面注意：
（3）告示患者用药请咨询药师：
药师：。
医院教学药历
教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：药物不良反应及处置史：主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：入院诊断：出院诊断：临床诊断和鉴别诊断要点：治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：对因治疗原则：对症治疗原则：主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)药物间相互作用和配伍禁忌分析药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见；（4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。
（9）对患者的用药教育与出院带药教育。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
5、内容多时，可自行加页。
药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)。
优秀药历模板
优秀药历模板教学药历首页建立日期：* 年* 月* 日建立人：*姓名* 性别* 出生日期* 住院号*住院时间* 出院时间2*籍贯：* 民族* 工作单位：*家庭电话：* 联系地址：* 邮编：身高(cm) * 体重(kg) * 体重指数*血型* 血压mmHg * 体表面积*不良嗜好*主诉和现病史：主诉：间断咯血30 余年，再发 4 小时。
现病史：1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml, 无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。
遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。
既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
既往用药史：不详。
家族史：*个人史：无不良嗜好伴发疾病与用药情况：无。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。
入院诊断及诊断依据：入院诊断：1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病4. 肺气肿诊断依据：1、老年*患者，急性起病。
2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。
3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
4、查体：T 36.2 ℃,P 70 次/ 分,R 20 次/ 分,Bp 126/70 mmHg。
双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。
5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08 ）：1. 肺气肿 2. 支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3. 纵膈淋巴结肿大 4. 左侧少量胸腔积液 5. 肝内小囊肿可能 6. 血管壁钙化。
结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“ 1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病 4.肺气肿”。
药历模板
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
医院药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
住院号
入院时间：
出院时间：
籍贯：
民族：
工作单位：无
联系方式
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压(mmHg)
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟史年，支/天，饮酒史年，每次少量
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
治疗原则：
主要治疗药物：
药物治疗日志
日期：首次病程记录
主诉：
现病史：
查体：
辅助检查：
临床初步诊断：
用药方案：
用药方案分析：
药物治疗监护计划：
日期：
主诉：
查体：
用药方案：
用药方案分析：
日期：
主诉：
查体：
辅助检查：
用药方案：
用药方案分析：
日期：
主诉：
查体：
辅助检查：
用药方案：
日期：
主诉：
查体：
辅助检查：
用药方案：
日期：
主诉：
查体：
用药方案：
用药方案分析：
日期：
主诉：
查体：
处置：
2010.10.21患者今日出院，进行出院教育。
药物治疗总结
患者住院期间药物治疗经过
药历模板
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
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注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、 乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
2007-04-13 患者今日无发热、咳嗽，饮食、睡眠可，小便自解，仍有下肢水肿，入院 9 小时尿 量 1920ml。患者拒绝行移植肾穿刺活检。辅助检查：血常规示 WBC 2.7×109/L，N0.95， HB 120g/L，PLT 72×109/L；肝功能正常；肾功能：BUN 41.2mmol/L，Cr 712μmol/L， UA 816μmol/L；总蛋白 53.8 g/L，白蛋白 31.3 g/L；血糖（BG） 8.79mmol/L；尿常规示 隐血+。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 利血生片 2 片 tid 口服 碳酸氢钠注射液 125ml 静滴 人血白蛋白 10g 静滴 st 余治疗方案不变。 今日复查血常规示 WBC 偏低，予利血生片防治各种原因引起的白细胞减少。复查 肾功能示 Cr 较昨日稍下降，但仍很高，继续服用抗排斥药物、行甲强龙 500mg 冲击治 疗，并继续予富诗坦抑酸、凯时和丹参改善微循环、益坦预防感染、利尿等治疗，预约 血液透析清除炎症介质及降低毒素；复查肾功能示 UA 持续偏高，今日予碳酸氢钠注射 液 125ml 静滴以碱化尿液。另外，患者白蛋白较低，今日予人血白蛋白 10g 以补充白蛋 白。 静滴 st
教学药历首页
建立日期：****年**月**日 姓名 住院时间： 籍贯： 联系方式 身高(cm) 血型 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 既往病史： 体重(kg) 血压 mmHg 体重指数 民族： 性别 出生日期 出院时间： 住址： 建立人： *** 住院号
既往用药史： 骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid 新山地明（环孢素 A）50mg 早，75mg 晚 强的松 15mg qd（早） 家族史： 无类似病史，亦无其他遗传病史
2007-04-15 患者一般状态可，无发热，无咳嗽，无呼吸困难，无移植肾区疼痛不适，24 小时尿 量 4500ml，尿色清。查体：T36.6℃，BP 142/96mmHg，移植肾区无触痛。辅检：CCr 3.97ml/min。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 200mg 余治疗不变。 患者今晨血压 142/96mmHg，下午 15：00 血压 152/79mmHg，血压较平稳。继用硝 苯地平控释片（拜新同）降血压、富诗坦抑酸、凯时丹参改善微循环、益坦预防感染、 利尿。大剂量甲强龙冲击治疗已有三日，今日开始减量冲击治疗。 静滴 st
硝苯地平控释片（拜新同） 30mg qd 口服 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 余治疗不变。 昨日夜 23：00 患者血压偏高达 177/99mmHg，当即予硝苯地平片（心痛定）10mg 舌下含服后血压降至 136/66mmHg 左右。为防止对肾功能进一步造成不良影响，今日开 始予硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd 口服控制血压，并监测血压。下午 15：00 患者 血压再次升至 172/111mmHg，立即给予硝苯地平片（心痛定）10mg 舌下含服后，血压 逐渐恢复。另外，患者近几日血糖偏高，分析可能与激素冲击有关。昨日血透后 Cr 有 所下降。今日继续冲击、预防感染、改善微循环、抑酸防止应激性溃疡等治疗。 静滴 st
哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）预防感染、呋塞米注射液（速尿）利尿等治疗。 （2）抗生素的选择：患者肾移植术后 8 个月，因长期应用免疫抑制药物而降低机 体免疫力，加之本次因发生急性排斥反应而行激素冲击治疗，更容易发生机会性感染， 其常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意 见（草案）》 （卫生部颁布）中指出肾移植患者术后抗生素选择原则是“应尽量使用肾 毒性低的抗生素，禁用氨基糖苷类，一般用头孢菌素或青霉素类，头孢噻啶在治疗中可 发生肾毒性，不宜采用。使用经肾脏排泄的抗生素时，应根据患者年龄、体重、性别及 血肌酐准确估计移植肾功能，并依据药品使用说明调整剂量” 。患者入院后在使用甲强 龙冲击治疗的同时给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（益坦）预防感染。该药为青霉素类 与 β-内酰酶抑制剂的联合制剂，抗菌谱广，对大部分 G+、G-菌具有强大的抗菌活性，主 要适用于敏感菌、疑为敏感菌和产 β－内酰胺酶的哌拉西林耐药菌所致的局部或全身感 染如呼吸道感染、泌尿系统感染。考虑到患者肾功能欠佳（由血肌酐值计算患者内生肌 酐清除率为 10.97ml/min） ，给药剂量定为 2.5g 静滴 Bid。 （3）抑酸药的选择：患者肾移植术后一直应用免疫抑制药物，本次入院后又大剂 量使用皮质类固醇药物甲强龙冲击治疗，可能会增加消化道溃疡等不良反应发生率，故 给予注射用泮托拉唑钠（富诗坦）以预防消化道溃疡的发生。该药属质子泵抑制剂，能 特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的 H+、K+-ATP 酶， 引起该酶不可逆性的抑制，从而有效地抑制胃酸的分泌。肾功能不全不影响本品药代动 力学，故肾功能受损者不须调整剂量，本次给药剂量为 40mg Bid。 （4）改善移植肾微循环药物的选择：在同种肾异体移植术后，移植肾功能能否顺 利恢复与缺血再灌注损伤的程度、术后移植肾微循环情况和免疫抑制剂的应用等情况有 密切关系。前列地尔注射液（凯时）是 以 脂 微 球 为 药 物 载 体 的 静 脉 注 射 用 前 列 地 尔 制 剂 ，可 用 于 脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植血管内的血栓形成。有研究证实， 丹参注射液可以减轻移植肾缺血再灌注损伤，改善移植肾微循环和 CsA 的肾毒性，是肾 移植术后早期理想的辅助用药。本病例中，给予前列地尔注射液和丹参注射液静滴，二 者联合可以有效改善移植肾微循环，促进移植肾功能的恢复。 （5）利尿药的选择：患者现下肢轻度水肿，尿量也有所减少，选用呋塞米 20mg 利 尿消肿。呋塞米注射液为强效利尿药，能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。 其主要的不良反应为水、电解质紊乱，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、
过敏史： 否认有食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断： 移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 出院诊断：
移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 临床诊断要点： 1．患者，男，32 岁。因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。患者八个 半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期） ，于 2006 年 8 月 1 日在我院行同种异 体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院， 出院后常规三联抗排斥治疗 (CSA:50mg/75mg， MMF750mg/750mg ， Pred15mg)，24 小时尿量 3500ml 左右。一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐 195μmol/L，予以增 加 CSA 用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。2007-04-03 再次在安徽武警总队 医院查血肌酐 268μmol/L，即住院治疗。住院期间予以甲强龙 500mg 冲击四天，查 移植肾彩超示肾实质内小动脉 RI 0.79 ，肾门部 RI 0.86 ，移植肾弥漫性肿大， 130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐 517μmol/L，总蛋白 50.1g， 白蛋白 27.3g；C0/C2:168/808。尿量降为 2000~2500ml。 2．查体：T36.5℃，P84 次/分，R16 次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄 染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐， 未及病理性杂音。双下肢轻度水肿。右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。 3．辅助检查：肾功能（鼓楼医院，2007-04-12） ：BUN 33.45mmol/L，Cr 780.3μmol/L， UA 781μmol/L。