药历-高血压
一例高血压患者的药历
药历建立日期：xxx患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁民族：汉职业：退休主诉：血压升高5月余。
现病史：患者5月前自测血压升高，多次复测血压均升高，最高达200/100mmhg，无明显头昏头痛，心悸，胸闷，来我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗，血压控制不达标。
近1周患者感口服降压药物后腹胀，食欲下降，伴恶心不适，测血压150/90mmhg，无明显呕吐，胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“高血压亚急症”收入院。
入院症（刻下）见：起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。
望、闻、切诊：望诊：望神：神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等；望态：自动体位，步入病房。
闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。
舌象情况：舌红，苔黄。
切诊：脉弦数。
体格检查：T：36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。
双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部：头颅大小正常，形态正常，头发分布正常。
耳部：耳廓正常，无外耳道分泌物情况，无乳突压痛。
眼部：无突眼、眼睑水肿、结膜充血等，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
鼻部：鼻部无出血，无流涕。
口腔：口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.颈部：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。
甲状腺未及肿大，气管居中，颈部血管无杂音。
胸部：胸廓无畸形。
肺部：视诊：呼吸运动正常触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：清音，肺下界正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心部:视诊：心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
药历hy001484304冠心病合并高血压
患者情况：患者情况一般可，患者诉昨晚入睡困难，心情烦躁，总感觉心跳快。查体：℃，脉搏62次/分，血压120/70mmHg，神清，精神不佳。心脏超声示：肺动脉瓣少量返流。胸部正位片未见明显异常。12导同步动态心电图示：偶发房性早搏，房早成对；心率变异性增大。
2021-4-13
患者情况：患者诉仍间有心中发急，心情烦躁。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，血压130/70mmHg，双肺可未闻及啰音，腹软，双下肢无浮肿。患者近几日经常有心中发急，心情烦躁，入睡困难等病症，现给予阿普唑仑〔0.4mg po qN〕。
药物治疗方案评价：患者为冠心病合并高血压，选用β阻滞剂〔美托洛尔〕、ARB受体拮抗剂〔厄贝沙坦〕，使目的血压＜140/90mmHg；帕罗西汀为选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂，可使突触间隙中5-羟色胺浓度增高，发挥抗抑郁作用。对其他递质作用较弱，对植物神经系统和心血管系统的影响较小。不良反响可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等，亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕等病症，其中不常见的不良反响：可能会引起窦性心动过速。阿普唑仑主要用于抗焦虑，并能作催眠用，长期应用本药有明显的成瘾或依赖现象，应予特别注意。考虑患者抑郁症不是很严重，帕罗西汀和阿普唑仑有重复用药的现象，且两药都可有成瘾或依赖性，帕罗西汀不良反响可能会引起窦性心动过速，故考虑是否应该单用阿普唑仑。同时告知患者阿普唑仑及帕罗西汀应该从半片开始服用，感觉效果差时再加量。
偶发房性早搏；
短阵房性心动过速；
心功能II级〔NYHA分级〕
2.2级高血压〔极高危〕
3.胃炎
4.抑郁症
初始治疗方案：
药品通用名
用法用量
起止时间
阿托伐他汀钙片〔10mg〕
高血压糖尿病冠心病患者药历
引言概述高血压糖尿病冠心病是三种常见和严重的疾病，它们对患者的生活质量和健康状况造成了极大的影响。
药物治疗是管理这些疾病的关键措施之一，因此，一个完整和准确的药物历史记录对医生和患者来说都是至关重要的。
本文将探讨高血压糖尿病冠心病患者药物历史记录的重要性，以及如何详细记录和管理这些信息。
正文内容1.药物治疗的重要性1.1药物治疗对控制高血压糖尿病冠心病的进展具有关键作用。
1.2药物可以帮助控制病情，减轻症状，并预防并发症的发生。
1.3药物的选择和使用应根据患者的个体情况和病情来确定。
2.药物历史记录的重要性2.1药物历史记录可以帮助医生了解患者的治疗历史，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
2.2药物历史记录是医生判定药物疗效和副作用的关键依据。
2.3药物历史记录可以帮助医生预测和避免药物相互作用的风险。
2.4药物历史记录可以提供给其他医生或医疗机构，以协助患者的综合治疗。
3.药物历史记录的详细内容3.1患者的基本信息，包括姓名，性别，年龄，联系方式等。
3.2详细记录患者的疾病史，包括病程、症状、并发症等。
3.3精确记录患者正在使用的药物，包括药物名称、剂量、用法和用量等。
3.4记录患者的药物过敏史，以便避免过敏反应的发生。
3.5记录患者的其他治疗方法，如手术、放射治疗等。
4.药物历史记录的管理方法4.1采用电子记录系统，使记录更加准确、方便、及时。
4.2培训医务人员，确保他们了解药物历史记录的重要性和正确的记录方法。
4.3定期更新和核实药物历史记录以确保准确性。
4.4设立药物历史记录的保密机制，确保患者的隐私安全。
4.5建立多学科的合作机制，确保患者的药物历史记录能够在相关医疗机构之间共享。
5.药物历史记录的挑战和解决方案5.1记录不完整或不准确的问题。
5.1.1引导患者提供详细的药物信息。
5.1.2建立与患者的良好沟通，以确保准确记录药物信息。
5.2药物历史记录的保密性和隐私性问题。
5.2.1采取适当的保密措施，确保患者信息的安全。
高血压糖尿病冠心病患者药历
首页
学员 XXX
心血管内科58床建立日期：201X年6月期
1939年01月05日
住院号
095936
住院时间201X年6月10日
出院时间201X年6月23日
籍贯 漳州
民族 汉
工作单位 无
家庭电话XXXXX
手机号…………
联系地址……邮编 ……
身高(cm)
165
体重(kg)
55
体重指数(kg/m2)
20.202
血型
未测
血压mmHg
126/78
体表面积( m2)
1.630
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好
主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时
现病史：
入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。
辅助检查
201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I 0.08 ng/ml，血浆D-2聚体(201X0610):D二聚体 285 ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。
药历模板
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
高血压糖尿病冠心病患者药历
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历一、患者基本信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 职业：1.5 住址：1.6 联系方式：二、病史2.1 高血压病史2.1.1 高血压确诊时间：2.1.2 高血压病情描述：2.1.3 曾使用过的药物和剂量：2.2 糖尿病病史2.2.1 糖尿病确诊时间：2.2.2 糖尿病类型：2.2.3 糖尿病病情描述：2.2.4 曾使用过的药物和剂量：2.3 冠心病病史2.3.1 冠心病确诊时间：2.3.2 冠心病病情描述：2.3.3 曾使用过的药物和剂量：三、家族病史3.1 高血压患者数量及关系：3.2 糖尿病患者数量及关系：3.3 冠心病患者数量及关系：四、体检结果4.1 血压测量记录：- 日期收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) - [日期] [收缩压] [舒张压] - [日期] [收缩压] [舒张压]：：：4.2 血糖测量记录：- 日期空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L)- [日期] [空腹血糖] [餐后血糖] - [日期] [空腹血糖] [餐后血糖]：：：4.3 心电图报告：描述心电图结果及诊断：五、药物治疗5.1 高血压药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.2 糖尿病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.3 冠心病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：附件：- 体检报告- 医嘱单- 其他相关资料法律名词及注释：1：高血压：指血压持续性地高于140/90mmHg的一种心血管疾病。
2：糖尿病：指由于胰岛素分泌缺乏或作用不足导致血液中葡萄糖水平持续升高的慢性代谢疾病。
临床药师药历范例
患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。
高血压病史5年，糖尿病病史3年。
在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。
2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。
同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。
2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。
同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
60份零售药店高血压药历分析
%
讨论
$" # 虽然本次调查结果显示 &$ 例高血压患者治愈率比较高 @ 但 这并不说明零售药房的业务水平就很高， 只是因为参与自我药疗 的消费者病情比较简单， 很少有心、 脑、 肾等严重并发症的高血压 患者， 病情严重者还是会选择去医院诊治。 $" ! 被判定为无效的 * 例消费者中有 & 例血压曾经降到 %+$ 7 (’,,-. 以下 @ 但由于自行停药、 减药或改用其他药物致病情反弹， 等到发觉 头晕、 不适等症状时再来咨询， 血压已回升。 提示药学服务人员在 服务过程中， 宣传普及常见病的防治及注意事项等也很重要。 连续地跟踪消费者的病情变 $" $ 药历制度可以让执业药师及时、 有效、 经济、 适当的向消费者推荐药 化和用药情况 @ 以利于安全、 品， 同时它又是执业药师与消费者之间、 执业药师与医生之间相互 沟通的桥梁。 消费者会按药师的推荐在药房自行购药， 也会按此推 （ 因为处方药必须凭医生处方才能购药 ） 荐去医院配药 ， 在这一过 程中， 药师的建议和医生的看法得到相互传递和补充完善， 促进了 用药的合理性。 （收稿日期： 修回日期： ,**. + *" + (" ； ,**. + (* + ," ）
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来访月份与频率
பைடு நூலகம்
由表 % 可以看出， 每年的 ! 月、 气温变化 * 月、 %# 月时节交换， 较大， 特别是江南黄梅季节空气湿度较大时， 人体血压变化较大， 容易感到不适， 所以初次来访建立药历者较多， 回访的人次也相对 较多。 在 %， 气温相对稳定， 所以初次来访建立药 #， "， (， %$ ， %% 月， 历以及回访的人次也相对较少。 而表 % 还显示， " 月和 ( 月的回访
高血压合理用药病例分析报告
01
02
03
04
高血压患者通常需要长期用药 ，以维持血压在正常范围内。
降压药物应遵循个体化原则， 根据患者的具体情况选择合适
的药物和剂量。
用药频次一般为每日一次，但 根据药物种类和剂型的不同， 也可能需要每日多次给药。
用药周期应根据患者的血压控 制情况和医生的建议而定。
联合用药情况
对于单一药物治疗效果不佳的患者， 医生可能会考虑联合用药。
定期监测
定期监测血压情况，以便及时 调整治疗方案。
注意药物相互作用
避免与其他药物相互作用，如 有疑虑请及时咨询医生。
关注不良反应
如出现不良反应，应及时就医 并告知医生。
高血压治疗展望
新型药物的研发
随着医学的进步，未来可能会 有更多新型的高血压药物问世
。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，以提高治疗 效果。
高血压合理用药病例 分析报告
汇报人： 202X-12-30
目录
• 病例介绍 • 用药情况分析 • 病例治疗效果评估 • 病例用药建议 • 病例总结与讨论
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三 年龄：52岁
性别：男
病例基本信息
身高
175cm
体重
85kg
血压情况
收缩压160mmHg，舒张压100mmHg
预防及处理药物副作用是高血压合理用药的重要环节 ，可提高患者用药依从性和治疗效果。
详细描述
高血压治疗过程中，患者可能会面临各种药物副作用， 如头晕、乏力、干咳等。医生应充分了解各类药物的副 作用，并在开具处方时向患者充分说明。同时，医生应 定期评估患者的用药情况，及时发现和处理药物副作用 。对于轻微的副作用，可通过调整药物剂量或更换药物 种类等方式进行处理；对于严重的副作用，应及时停药 并采取相应治疗措施。此外，医生还应加强对患者的教 育，提高患者对药物副作用的认知和自我监测能力。
恶性高血压药历
教学药历首页建立日期：2015 年10 月13 日建立人：程晓旭缬沙坦氨氯地平片为CCB+ARB复方为降压制剂，用于单方制剂降压效果不好时的联合降压，缬沙坦和氨氯地平均从肝脏进行代谢，对肾脏无损伤作用, CCB有直接扩张动脉的作用，ARB既扩张动脉、又扩张静脉，故两者的复方制剂有协同降压作用。
并且CCB最常见的不良反应是对踝部水肿，可以被ARB抵消，ARB还可以部分阻断CCB 所致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
有试验的结果证明，两者联用有优越的靶器官保护作用，并且联合降压能降低心脑血管发病率。
3、阻断心脏β1受体，降压，降心率、心排出量：美托洛尔缓释片可减弱生理和心理负荷有关时的儿茶酚胺作用，降低心率，心排出量和血压，患者从事快递工作，有一定的强度及紧张度。
存在精神应激状态。
心排出量大，脉压差大，血压波动大，伴心动过速等交感神经兴奋状态，应选用β1受体阻滞剂，患者超声检查左室增大，左室壁增厚，三尖瓣轻度返流，选用β1受体阻滞剂可减少心肌梗死的危险，肾功能对本品消除率无影响，因此对肾功能无影响。
所以在降压的同时能有效保护心脏功能。
4、利尿促进钠离子排泄，减少细胞外容量，降低外周血管阻力：在2010年高血压指南中，指出小剂量噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其它降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者降压作用。
是难治性高血压药物之一。
在高血压指南中指出二氢吡啶类CCB+ARB,噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。
乌拉地尔缓释片对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能降低肾血管阻力和肺动脉高压，对心律无明显影响。
可用于肾性高血压。
用药监护监测血压、心率、尿量、血尿粪常规、肝肾功能、电解质、尿酸、尿蛋白、肌酶、心电图等1、缬沙坦氨氯地平是经肝脏代谢，用药期间要监测肝功能。
2、服药后患者头晕头痛面部神经麻痹是否有改善，联合用药降压要注意监测血压是否降到目标值，更要注意以免发生低血压。
心血管内科冠心病、高血压药历
药历首页建立日期：2013 年 1 月28 日建立人：管腔液Na+、C1-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。
呋塞米的利尿作用与其能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从扩张血管的作用有关。
螺内酯结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，具有较弱的利尿作用用药监护计划：1.水、电解质紊乱：呋塞米的主要不良反应与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
螺内酯易引起高钾血症，故用药期间必须密切随访血钾和心电图。
2.胃肠道反应：、地高辛、螺内酯、单硝酸异山梨酯分散片、美托洛尔可引起恶心呕吐上腹部不适或疼痛等胃肠道反应，长期或大剂量服用阿司匹林可有胃肠道出血或溃疡。
3.心血管系统反应：美托洛尔可引起心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺氏现象。
地高辛可引起促心律失常作用。
4.神经系统反应：美托洛尔、单硝酸异山梨酯分散片、单硝酸异山梨酯注射液、地高辛可引起疲乏、眩晕、头痛、失眠等症状。
2013-1-10查体：BP：140/100mmHg （用药后）两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。
心相对浊音界正常，心率：75次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。
辅助检查：心电图：异位心律，心率142次/分，ST-T改变。
2013-1-11病人今日自觉心悸较前好转，Holter回报：总心搏数：105227次/24小时，平均心率：73次/分，最慢心率：61次/分，最快心率：173次/分，室早总数：0，室上早总数：3864次，成对室上早：0，室上速总数：14。
心脏彩超：左心房增大，LA：44mm，主动脉瓣关闭不全，轻度返流，二尖瓣关闭不全，轻度返流。
高血压糖尿病冠心病患者药历
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历1.患者个人信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住址：- 联系方式：- 就诊日期：- 就诊医生：2.病史：- 高血压：- 确诊日期：- 相关症状：- 既往治疗记录：- 药物名称、剂量、用法、用量：- 非药物治疗：- 糖尿病：- 确诊日期：- 相关症状：- 既往治疗记录：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 非药物治疗：- 冠心病：- 确诊日期：- 相关症状：- 既往治疗记录：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 非药物治疗：3.现病史：- 主要症状：- 持续时间：- 加重或缓解因素：- 根据症状进行的自我调整：- 就诊其他医生及诊断：- 相关检查结果：- 血压：- 血糖：- 心电图：- 血脂：- 其他检查：4.既往用药史：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 用药起止时间：- 使用效果及不良反应：5.定期随访记录：- 就诊日期：- 体重：- 血压测量：- 血糖测定：- 心电图：- 相关检查结果：- 血脂：- 尿常规：- 肾功能：- 肝功能：- 药物调整及治疗效果：6.药物处方记录：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 用药起止时间：- 处方医师签名：- 处方日期：附件：- 过去一年的体格检查报告- 相关检查结果报告- 用药记录单- 其他相关医学文件法律名词及注释：1.患者个人信息：根据隐私政策保护患者个人隐私。
2.确诊日期：医生确认患者所罹患疾病的日期。
3.既往治疗记录：患者之前所接受的治疗方式和药物治疗等相关记录。
4.药物名称、剂量、用法、用量：指患者所使用的药物的名称、给药剂量、给药途径以及使用量。
5.非药物治疗：除了药物治疗外的其他治疗方法，如饮食控制、运动、心理支持等。
6.症状：患者所出现的主要体征及感觉异常。
7.持续时间：症状发生到现在的持续时间。
8.加重或缓解因素：使症状加重或缓解的因素。
9.根据症状进行的自我调整：患者根据自身症状进行的药物剂量调整或其他治疗调整。
心血管科药历
初始药物治疗监护：
一、疗效监护
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→
→
→
倍他司汀片6mg tid po
→
→
→
→
美托洛尔缓释片47.5mg qd po
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→
→
丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml iv.gtt po
艾司唑仑片1mg qn po
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→
氟哌噻吨美利曲辛片0.5mg:10mg
→
→
→
实验室检查
血常规
检查日期
RBC(×1012/L)
WBC(×109/L)
21.00
19.00
20.6↑
17.3↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
BUN（mmol/L）
空腹GLU1(mmol/L)
10.4
295.00
65.00
5.21
4.23
血脂
检查日期
CHO（mmol/L）
TG（mmol/L）
10.4
5.32
1.37
凝血项
检查日期
降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1受体阻滞剂，通过抑制交感神经兴奋而起作用，而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。
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签名：*** 20**年4月18日
20**年4月20日 入院第四天
病人现头晕较前缓解。查体：P 80次/分，BP 147/81mmHg，节律规整，双下肢无浮肿。神经系统查体未见阳性体征。
辅助检查：心脏彩超提示：左室松弛性下降，EF62%。
20**年4月23日 入院第七天
患者觉胸闷气短，查体Bp 161/101mmHg 双肺未闻及干湿啰音，心率98次/分，律齐。
病房心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
用药方案
艾司唑仑片停药
给予酒石酸美托洛尔片23.75mg 临时口服，观察病情变化
用药分析
患者睡眠情况情况改善，停用艾司唑仑片。
患者检查有窦性心律，服用琥珀酸美托洛尔缓释片，在抗心律失常药物治疗指南中指出，患者为窦性心律，应首选β受体阻滞剂，用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发，口服美托洛尔的起始剂量为25mg，可根据治疗反应和心率增减剂量。本次使用琥珀酸美托洛尔缓释片可加大剂量。
药历(高血压)
建立日期：20**年4 月17日 建立人： ***
姓名
***
性别
女
出生日期
1976 年1月1日
住院号
0748211
住院时间 20**年 4 月17日
出院时间 20** 年4 月26 日
籍贯 ***
民族 汉族
工作单位 ****
家庭电话
手机号 1********
联系地址 ***
邮编 1****
夜间平均压138/94mmHg。
用药方案
琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg口服
给予氢氯噻嗪片12.5mg 每日一次，口服
用药分析：
患者入院后为高血压3级，现逐渐降压，动态血压提示血压控制欠佳，白天平均心率偏快，加琥珀酸美托洛尔缓释片和氢氯噻嗪片口服观察病情变化，在高血压防治指南中介绍，对于难冶性高血压患者，可以二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。
药品名称
用法用量
用药疗程
阿司匹林肠溶片
0.1g 每日一次 8:00 口服
4月18日-4月26日
奥美沙坦酯片
20mg 每日一次 8:00 口服
mg 每日一次 8:00 口服
4月17日-4月26日
氟伐他汀胶囊
40mg 每日一次20:00 口服
4月17日-4月26日
既往病史：
该患者中年女性，于10年前体检时发现高血压。4年前，患者血压控制欠佳，测血压偏高，在170-180/95-100mmHg间波动，曾于我院门诊就诊后改为酒石酸美托洛尔片25mg/次，日二次口服，联用左旋氨氯地平片2.5mg/次，日一次口服，患者症状有所缓解，未监测血压，自行将降压药改为酒石酸美托洛尔片联用厄贝沙坦片150mg/次，日一次口服。否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10余年，否认上消化道溃疡及消化道出血病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术及外伤史；否认食物过敏史，有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。适龄结婚，配偶体健，所育子女体健。
3、查体：BP 199/120mmHg 颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率81次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
4、辅助检查：心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。
出院诊断：
1.高血压病3级
2.浅表性胃炎
住院期间主要治疗药物：
4月17日-4月26日
0.9%氯化钠注射液 250ml
前列地尔注射液 10mg
每日一次 8:00 静脉滴注
4月17日-4月26日
5%葡萄糖注射液 250ml
天麻素注射液 0.6g
每日一次 8:00 静脉推注
4月17日-4月17日
初始治疗方案分析：
该患者患有高血压病；浅表性胃炎。给予调脂、降压、改善心、脑微循环，改善重要脏器供血等对症治疗；待血压下降后，加拜阿司匹林口服抗栓。
琥珀酸美托洛尔缓释片
47.5mg 每日一次 8:00 口服
4月24日-4月26日
盐酸帕罗西汀片
20mg 每日一次8:00 口服
4月24-4月26日
氢氯噻嗪片
12.5mg 每日一次 8:00 口服
4月24-4月26日
0.9%氯化钠注射液250ml
银杏叶注射液 20ml
每日一次 8:00 静脉滴注
4月18日-4月24日
签名：*** 20**年4月23日
20**年4月24日 入院第八天
现病人头晕缓解，近两日有阵发性胸闷气短，与活动无关，吸氧后缓解。查体：P 68次/分，BP 157/95mmHg节律规整，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。肺功能测定正常。
辅助检查：动态血压：平均血压158/107mmHg
白天平均压162/109mmHg
20**年4月18日 入院第二天
患者血压140/82mmHg,心率81次/分，节律规整。
心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。
用药方案
停用天麻素注射液，改用银杏叶注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注
给予阿司匹林肠溶片0.1g 抗血小板聚集治疗
用药分析
抗血小板治疗，阿司匹林小剂量口服时，具有抑制血小板的聚集以及抗血栓形成的作用。预防冠状动脉硬化，应长期给予患者小剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗。高血压患者长期应用阿司匹林应注意：需在血压控制稳定（＜150/90 mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。
。
药物不良反应及处置史：
青霉素过敏
入院诊断及诊断依据：
入院诊断：
1.高血压病3级
2.浅表性胃炎
诊断依据：
1、患者***，女性，37岁，因"间断头晕10年，加重20天"于20**年4月17日入院。
2、既往否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10余年，有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。
4.5%葡萄糖注射液 250ml+天麻素注射液 0.6g活血化瘀，通脉舒络，改善重要脏器供血等对症治疗
5.复方谷氨酰胺颗粒，抑制胃酸分泌，治疗浅表性胃炎。
初始药物治疗监护计划：
1.肾功、肝功。
2.血常规、血钾钠氯、血糖、血压、血脂。
3.心肌酶、肌钙蛋白。
4.心电图，超声心动
5.中药注射剂在输液时注意，患者是否有过敏等任何不适症状，及时给予用药调整。
因患者使用天麻素注射液后有手臂疼痛，改为银杏叶注射液静点，改善微循环及心脑供血
用药监护
1、阿司匹林肠溶片在服药期间应关注患者出血倾向，患者患有浅表性胃炎，建议联合应用PPI或H2受体阻断剂，在服药前30min给予西咪替丁、奥美拉唑、硫糖铝等，以树立胃屏障而保护粘膜，观察是否有牙龈出血，身体瘀斑，消化道出血，黑便等不良反应。并监测凝血指标、血小板计数，出现异常及时调整抗凝、抗血小板治疗方案。
3. 浅表性胃炎病史10余年，否认上消化道溃疡及消化道出血病史。
4.查体：T 36.5℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 199/120mmHg，心率81次/分，节律规整。
5.辅助检查： 心电（20**-4-17本院）示：窦性心律，大致正常心电图。
6.急诊肾功大致正常；急诊血钾钠氯大致正常；急诊血糖正常；急诊机查四凝正常；急诊血常规WBC 3.9×10*9/L，HGB 95g/l，余未见明显异常，明日复查，继续监测；急诊肌钙蛋白正常；急诊心肌酶CKMB 28U/L，明日复查。
2.调脂治疗，患者急诊血脂TC:4.7，TG:1.29给予氟伐他汀胶囊调脂，他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果相似，均能有效降低心脑血管事件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。
3.给予0.9%氯化钠注射液 250ml+前列地尔注射液 10mg改善心、脑微循环。
用药方案
给予艾司唑仑片 1mg 口服
用药分析
患者睡眠较差，给予艾司唑仑片治疗失眠的对症治疗
用药监护
用药期间不宜饮酒；对其它苯二氮卓药物过敏者，可能对本药过敏；出现呼吸抑制或低血压常提示超量；肝肾功能损害者能延长本药消除半衰期；避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不易骤停。
签名：*** 20**年4月20日
复方谷氨酰胺颗粒
1包 每日三次 8：00 12：00 16：00
4月17日-4月26日
艾司唑仑片
1mg 每日一次 20:00 口服
4月20日-4月23日
琥珀酸美托洛尔缓释片
47.5mg 每日一次 8:00 口服
4月23日-4月26日
盐酸帕罗西汀片
20mg 每日一次8:00 口服
4月24日-4月26日
初始药物治疗方案：
药品名称
用法用量
用药疗程
奥美沙坦酯片
20mg 每日一次 8:00 口服
4月17日-4月26日
硝苯地平控释片
30mg 每日一次 8:00 口服
4月17日-4月26日
氟伐他汀胶囊
40mg 每日一次20:00 口服
4月17日-4月26日
复方谷氨酰胺颗粒
1包 每日三次 8：00 12：00 16：00
6.观察患者是否干咳，外周水肿等药物不良反应。
其它主要治疗药物：
药品名称
用法用量
用药疗程
阿司匹林肠溶片
0.1g 每日一次 8:00 口服
4月18日-4月26日
艾司唑仑片
1mg 每日一次 20:00 口服
4月20日-4月23日
琥珀酸美托洛尔缓释片