药剂科质量安全管理与持续改进评价标准

其他问题：
考核人员签名:
累计
扣分
得分
④不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论的记录。
⑤临床药师参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论记录不规范。
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2.建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度、程序及相关工作记录。
3.建立处方点评制度并落实。
①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分。
②药物不良反应工作记录缺陷。
①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录。
②药事委员会活动内容记录不规范。
③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预。
④药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行。
⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实。
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三、
服务与安全、15
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1.门诊：要求门诊药房实行窗口发药，有向患者进行交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施。设立门诊用药咨询服务，有药师为患者提供咨询服务。有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%。处方合格率＞95%
①无文明服务规范及用语或工作人员未落实。
②无合理用药宣教设施。
③未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者合理需要。
④门诊处方复核率达不到100%。
⑤处方合格率不达标。
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2.急诊：设立急诊药房，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件药品应急管理预案、制度及程序。
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五、合理用药管理35
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1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指诊、抢救及病例讨论，提出药物诊疗意见，为医师、提供临床用药信息咨询。
①无临床药师培训与教育的计划。
②临床药师未参与临床药学工作。
③临床医师对临床药师工作情况不了解。
②科室质量管理小组未有效开展质量管理,科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。
③工作统计数据资料，各类登记本登记缺陷。
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2.每月召开一次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量持续改进工作会议。
②缺改进措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理。
①缺质量管理与持续改进方案。
②未建立质量监控组织。
③无发现质量问题时处理的应急措施。
④质量管理工作未体现持续改进。
⑤科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓。
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2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理和储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告
①药品未分类定位储存。
②麻醉、精神、医疗用毒性药物药品、放射性药品等未按规定管理储存。
③检查麻醉、精神药品登记本缺陷。
④药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品。
⑤未对麻醉、精神药品处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预。
⑥出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施。
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二、
依法执业15
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1.在临床用药全过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》等有关法律规范，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药要求。
①缺相关法律法规文件。
②工作人员对相关法律内容不了解。
③缺医院“药品目录”；未及时更新医院“药品目录”。
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2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求药剂科主持院药事管理委员工作，人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院抗生素应用相关制度及规定。讨论同意引进新药和删除的药品，讨论医院用药中存在的问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序。
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3.制定科室全员培训计划和主治医师以上专业人员的业务培训规划。医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。
①缺科室培训计划。
②缺科内业务学习记录；缺考核记录。
③抽查考核不合格，每人次扣1分。
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4.科室必须建立药学技术人员档案；落实医院药剂科各项规章制度。
①无药学技术人员档案。
②抽查药剂科各项规章制度一项落实不利。
①未能开展多种形式的合理用药教育。
②《药讯》出版不及时或内容无指导作用。
③不能及时下临床征求意见。
④未给临床提供新药品使用注意事项及相关信息。
⑤常用药物出现缺药。
⑥现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药剂科工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分。
⑦未发布抗菌药物使用信息。
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总分
100
药剂科质量与安全考核标准
科室： 考核日期：
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理
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1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度，体现科室全面质量管理与持续改进。有本科工作统计数据资料，各类登记本登记规范。
①科主任不了解科室全面质量管理内容，对质
量存在问题的改进缺乏计划性。
③缺处方点评制度。
④处方点评制度未落实。
⑤随机抽查每月门诊处方点评10份，1份不合格扣2分。
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4.定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验科联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。
①无“急诊用药目录”；未及时更新目录。
②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足。
③未制定急救应急用药应对预案。
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四、
药品质量监控25
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1.建立药品质量监控体系：药剂科有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理的持续改进。医院使用的药品应全部是国家批准上市的药品。