2011年第44讲-运动系统：非化脓性关节炎,骨与关节感染,结核,骨肿瘤笔记

大苗老师5月9日第44讲：

腰椎间盘突出症

一、临床表现

好发于20-50岁男性，好发部位：多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4。

老年人弯腰那东西腰疼，一般考腰间盘突出；

1.腰痛腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状

2.坐骨神经痛为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛）

3.直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性（出现这个就是腰椎间盘突出症）；正常人抬高到60-70度不疼；

一一对应（题眼）：直腿抬高试验和加强试验阳性---腰椎间盘突出症

腰5和骶1的区别----腰5为足内侧表现；骶1为足外侧的表现；

9.确诊用CT，如是要看有没有神经损伤用MRI；

腰间盘突出伴有外伤首选的检查方法：X线，有没有骨折；

跟键反射就是踝反射；

二、诊断与鉴别诊断

主要与椎管狭窄症相鉴别: 椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行-

三、治疗

1.非手术治疗约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈

2.手术治疗经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术

第10节：非化脓性关节炎

骨关节炎（OA）

骨关节炎（OA）是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。退行性改变；一、病因

诱因：中老年肥胖女性继发于滑膜炎；

与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关

二、临床表现

好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节、·手远端指间关节；

1.关节弹响--骨关节炎（手指弹响--手部狭窄性腱鞘炎）

2.疼痛休息可以缓解，称为休息痛、静止痛

3.晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟

4..第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。+

三、治疗

1.首选对乙酰氨基酚。每天最多4g。

2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术；

强直性脊柱炎

在运动系统里面只要出现骶髂关节出问题了，考的就是强直性脊柱炎；

晚期脊柱呈典型的竹节样改变

疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻

实验室检查：90%患者HLA-B27阳性

类风湿关节炎（RA）

一、病因和发病机制

RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症

二、临床表现

1.晨僵病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。

2.疼痛与压痛最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。对称性四肢小关节梭型肿胀；

3.关节肿胀

4.关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形；出现任何一个就考的是RA；

5.关节外表现类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）

三、实验室和其他检查

1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。

2.类风湿因子（RF）：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性；

题干中阳性一定是RA;

3.X线检查

I期关节周围软组织的肿胀

II期关节间隙狭窄

III期关节面破坏

晚期关节半脱位，纤维化和骨性强直；

四、诊断标准和鉴别诊断

诊断标准符合以下7项中4项者可诊断为RA

记忆“12346 结节拍片阳”

1 晨僵持续至少每天1小时

2 对称性关节肿

3 有3个或3个以上的关节肿

4 这些诊断需具备4点

6 这次症状出现6周以上

结节有类风湿结节

拍片阳X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）

五、治疗

RA治疗没有好的办法目的是减轻症状、延缓病情进展

1.非甾体抗炎药

2.糖皮质激素

3.改变病情抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX）（首选药物），氟米特；柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等

4.生物制剂肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物

5.外科手术治疗关节置换；用药不好，考虑手术！

如果是活动期用激素+慢作用药；

痛风

病因就是高尿酸血症

一、临床表现

1.急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈（常由饮酒诱发）午夜起病，关节疼；

2.秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解；单侧第一晢指关节最常见；

二、实验室及其他检查

关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶（确诊）

三、治疗

1.一般治疗控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入；适当运动，防止超重和肥胖；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病等。

2.急性痛风性关节炎期的治疗用秋水仙碱

第11节：骨与关节感染

化脓性感染

急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌（脓脓）

一一对应（题眼）小孩大腿疼+寒战高热==急性血源性骨髓炎；

一、临床表现

1.儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段；（骨肿瘤，骨结核也是这个部位好发）

2.起病急骤，有寒战，高热

3.早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部水肿压痛，严重时可发生病理性骨折

小孩摔倒了。出现了寒颤好热。胫骨上段疼痛----------急性血源性骨髓炎

二、诊断

局部分层穿刺具有重要的诊断价值；

X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现（早期不能发现病变）

三、治疗

1.抗生素治疗大剂量联合应用，应连续使用6周

2.手术治疗：用药（48-72小时）无效，手术，手术目的是排脓，防止变为慢性；

（1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

（2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。（3）手术方法：在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗

四、慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证

1.有三大症状：经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出，只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎窦道内排出死骨

2.X线片早期有虫蛀状破坏，晚期死骨表现为完全孤立的骨片。

3.治疗用手术

五、化脓性关节炎的诊断和治疗

1.诊断

一一对应（题眼）：关节的红肿热痛+全身表现==化脓性关节炎

多见于儿童，好发与髋、膝关节

起病急骤，有寒战高热等症状，一般有外伤史；病变关节迅速出现疼痛与功能障碍

第12节：结核

脊柱结核

脊柱结核是骨结核中发病率最高的，在脊柱结核中以腰椎的发病率最高；

一、临床表现

1.低热、盗汗，

2.疼痛是最先出现的症状

3.变部位有压痛及叩痛

4.活动受限和畸形：腰椎病变可有拾物试验阳性（腰僵直）。捡地上东西时不能弯腰。

5.寒性脓肿是少数患者就医的原因

二、影像学检查

X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主