非化脓性骨关节炎

非化脓性骨关节炎
第一节骨性关节炎
骨性关节炎(osteoarthritis骨性关节炎(osteoarthritis)多发生于45岁以上的中老年人，女性略多见；以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征。

也可见于有关节病变的青年人，如继发于骨折、关节韧带损伤等创伤。

【病因】
骨性关节炎为关节的退行性变而非炎症。

许多因素与本病有关。

如过高的体重增加对关节软骨的压力；老年人软骨发生了不可逆的生化特性改变，或软骨下血供减少；受累关节的过度活动与外伤；骨骼畸形致关节面应力改变等，均可导致骨性关节炎的发生。

【病理变化】
骨性关节炎最早发生关节软骨的改变，早期局灶软骨表层变软，呈灰黄色，多见于负重部位。

此后软骨糜烂，碎裂，并可导致软骨脱失，软骨下骨裸露。

软骨下骨骨质疏松或囊性变。

在关节边缘出现骨赘新生物。

关节滑膜充血，表面绒毛增厚。

部分患者关节内有游离体形成。

关节囊及周围肌肉因关节疼痛，产生保护性痉挛，关节周围肌肉萎缩，出现纤维性强直。

【临床表现及诊断】
骨性关节炎呈慢性进行，逐渐加重。

受累关节疼痛，僵直，活动障碍。

疼痛在活动时加重，休息后可减轻。

关节有压痛，活动时有响声；有关节内游离体可出现关节交锁症状。

有时可触及增生的骨赘(osteophyte骨赘(osteophyte)。

发生于脊柱者由于骨质增生压迫神经根引起相应症状。

由于关节失用可引起相应肌肉的萎缩。

实验室检查多为阴性。

X线检查可见骨性关节面轮廓不规则，关节间隙变窄，关节面致密硬化，并出现边缘性骨赘，滑膜和韧带附着骨骼处的纤维软骨骨化。

软骨下骨质内有边界清楚的密度减低区,增生的骨赘在两关节骨端形成骨桥,有时可见关节内的游离体,晚期骨端变形。

【治疗】
治疗目的是缓解或解除疼痛，改善功能。

骨性关节炎为不可逆病变，早期可采取药物止痛，如使用布洛芬、米索前列醇+双氯芬酸（双氯芬酸钠）、塞来昔布等非甾体类抗炎药(NSAIDs),同时可使用支具、理疗方法等对症治疗。

关节内注射透明质酸钠溶液有一定疗效。

疼痛严重、影响关节功能时可行手术治疗，包括骨关节畸形矫正、改变关节负重面和力线，病情严重者可行人工关节置换术或关节融合术及脊柱的神经减压术。

第二节类风湿性关节炎
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是慢性全身性自身免疫性疾病,主要侵及各关节,呈多发性对称性的慢性炎症,反复发作，最终可导致关节畸形和功能丧失；同时其他器官或组织也可受累。

发病年龄25～55岁，女性多于男性，多见于温带及寒带地区。

【病因】
病因不明。

目前认为：①免疫变态反应是类风湿性关节炎的发病基础。

理由是：许多患者血清中有类风湿因子，它是免疫球蛋白形成的免疫复合物；患部滑膜内有类风湿因子、各类免疫球蛋白及补体沉着及淋巴小结形成；关节液内补体水平值低于其他关节炎。

②感染：病毒、支原体等感染因子进入体内后被滑膜细胞摄取，使其发生改变，形成具有抗原性的物质即自身抗原，产生自身免疫反应，引起滑膜细胞坏死和关节软骨的破坏。

③遗传因素：有明确的家族性。

【病理变化】
1关节病变主要病变先在滑膜，分急性和慢性两阶段，两者无明显界限。

(1) 急性滑膜炎：最早为滑膜内充血、水肿，毛细血管增生且通透性增高，有较多浆液渗出到关节腔内。

此期患者晨起感到关节僵直，是因睡眠时水肿液滞留使滑膜肿胀。

起床后活动促进血液循环，水肿液滞留减轻使僵直症状缓解。

(2) 慢性滑膜炎：滑膜内血管增多，滑膜细胞显著增生，致使滑膜增厚并呈绒毛状突入关节腔内。

滑膜内有大量的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润并呈栅栏样围绕于纤维蛋白样坏死灶周围，形成血管翳。

血管翳向软骨内侵入，使软骨细胞基质溶解、死亡，造成关节软骨被侵蚀及关节囊纤维化，导致关节腔狭窄。

病变进一步发展，引起关节相邻骨质破坏和骨质疏松，逐渐出现纤维性和骨性关节强直，关节功能丧失。

2关节外病变约有20% 的患者在关节附近的皮下组织内可出现皮下结节。

病变尚可累及肌腱、韧带、肌肉、外周神经、动脉、心脏、肾脏、肺等组织和器官。

【临床表现与诊断标准】
1症状类风湿性关节炎约75%累及多个关节,以手足部小关节最常受累，其次为大关节，少数为单关节或大小关节同时受累。

关节的肿胀与疼痛是本病的主要表现，有晨僵现象，症状多呈短暂性发作，经过一段缓解期后又可复发。

严重者症状呈持续性，关节活动受限或关节变形、强直，可出现自发性肌腱断裂。

病变累及关节外组织或器官可引起有关相应症状。

2实验室检查常有贫血，血沉加快，与病变的活动程度成正比关系。

血清类风湿因子的滴度较高。

3X线检查早期仅表现为关节软组织的梭形肿胀与骨端部位的骨质疏松。

继而在关节囊或肌腱附着处的骨端边缘出现边界比较清楚的小圆形骨质破坏缺损，这是滑膜病变继发侵犯骨骼的结果。

随着病变的进一步发展，关节软骨和骨质破坏，出现关节间隙变窄、关节畸形和关节强直。

4诊断标准依据美国风湿病协会制定的标准，确诊本病需具备4条或4条以上标准：①晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）；②3个或3个以上关节肿（≥6周）；③腕、掌指关节或近侧指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）；⑤皮下结节（≥6周）；⑥手、腕关节X线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。

【治疗】
类风湿性关节炎应采取综合治疗，目的是减轻症状，控制病变发展，预防和纠正关节畸形，增强体质与免疫力，改善关节功能，提高生活质量。

1非甾体类抗炎药物能缓解疼痛、减轻多种致炎因子对组织的损害。

可长期应用，但应注意防治胃肠道黏膜损害等副作用，COX2特异性抑制剂塞来昔布等可以明显降低胃肠道的副作用。

2免疫抑制疗法通过抑制机体的细胞及体液免疫，使滑膜细胞浸润和骨质破坏减轻。

如小剂量的甲氨蝶呤(每周5～10mg，可连续服用6个月～5年以上)。

3手术治疗在滑膜病变早期，可行滑膜切除术。

如病变已广泛侵及软骨，则应行人工关节置换术或关节融合术。

4肾上腺皮质激素对减轻症状疗效显著，但副作用大，停药后可加重甚至恶化，应严格掌握适应证，一般在其他疗法无效，或合并全身性血管炎、多脏器损害、严重贫血、持续高热及病情危重时才可应用，并需逐渐减量停药。

5中药治疗已证实雷公藤、蜂毒等制剂对类风湿性关节炎有效。

6康复及物理疗法进行关节的活动训练及温泉、按摩等理疗对减轻患者的症状和关节的功能恢复有利。

【预后】
类风湿性关节炎难以根治。

症状轻、病程短的少数患者可得到完全控制。

60%～70%的患者合并不同程度的残疾，其中部分需手术治疗。

1%～5%的患者可死于消化道出血、严重感染、严重贫血及多器官功能衰竭等严重并发症。

第三节强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种累及中轴骨骼的慢性进行性炎症，多见于15～35岁的青壮年。

男性多见，男女之比为10∶1。

过去曾归属于类风湿性关节炎，现认为是一种独立性疾病。

1病因强直性脊柱炎病因不清，因约96%的患者人类白细胞组织抗原HLA B27含量增高，说明本病可能与遗传有关。

也有报道本病与泌尿生殖系统感染和自身免疫有关。

2病理变化强直性脊柱炎常先侵犯双侧骶髂关节，继而累及脊柱，也可先侵及单个髋关节。

首先呈非特异性滑膜炎，有淋巴细胞和浆细胞浸润，滑膜增生，纤维蛋白渗出，关节软骨破坏，增生的纤维组织骨化导致骨性关节强直。

在脊柱，小关节关节囊和椎间盘的纤维环骨化导致相邻脊椎的外周呈骨性连接和外观呈“竹节状”。

晚期可出现脊椎的局灶性破坏和骨质疏松。

3临床表现与诊断早期两侧骶髂关节疼痛和僵硬，活动后缓解，随后症状逐渐向近心端发展，可出现胸腰椎疼痛和活动受限，胸廓扩展受限。

晚期可出现脊柱后凸畸形。

实验室检查约96%的患者人类白细胞组织抗原HLA B27含量增高，类风湿因子大多为阴性，病变活动期血沉加快，可合并贫血。

X线检查早期双侧骶髂关节的中下段骨性关节面模糊，以后骶髂关节融合，继而出现多数小囊状骨质破坏区，邻近出现骨质增生硬化。

晚期骨质破坏进展，关节间隙变窄，直至骨性关节强直。

脊椎病变表现为小关节模糊和韧带骨化，表现为竹节状脊柱。

4治疗治疗目的是缓解疼痛，防止畸形。

活动期患者应睡硬板床，低枕，仰卧，活动时带支架，防止驼背。

服用吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬等非甾体抗炎药物可减轻疼痛。

严重的骨质疏松可致椎体骨折，应服用治疗骨质疏松药物。

病变侵及双侧髋关节可行人工关节置换术。

严重后凸畸形可行椎体截骨矫正术。