胃穿孔

胃穿孔病人的护理

一、病因病理（）

胃穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8～12h后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引起渗出反应。注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，并发肠麻痹愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿；如与胆囊或肝之脏面愈合，可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。

二、疾病症状（）

一、腹痛

突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

二、休克症状

穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

三、恶心、呕吐

约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。

四、其他症状

发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。

三、疾病检查( )

1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。

2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。

3.X线，B超，CT检查，确诊疾病。

四、疾病治疗（）

一、应急方法

由于情绪波动或暴饮暴食之后，胃溃疡患者很容易并发胃穿孔，一旦发生相关症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。在救护车到达之前，应做到以下几点：

（1）不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右侧。朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。

（2）如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自行安插胃管。具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把胃管咽入胃中。然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为病人赢得治疗时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。

二、疾病治疗

胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗菌药物预防腹腔继发感染。饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6~12小时内进行急诊手术。慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。

急救措施

胃溃疡患者很容易并发胃穿孔，一旦发生上述症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。在救护车到达之前，应做到以下几点：

1、不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右侧。朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。

2、如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自行安插胃管。具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把胃管咽入胃中。然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为病人赢得治疗时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。

五、并发症（）

1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。

2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔。

六、诊断性腹腔穿刺的部位和意义（）

穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大创的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐与髂前上棘连线的中、外连线1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处，或肋缘下腹直肌外缘缓缓刺向腹腔；在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度和体位再抽吸。抽到的液体要观察其性状，必要时作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺针误入血管或血肿所致。

七、胃穿孔的护理（）

2 手术前准备及护理

给予急诊手术。首先对病人进行心理护理，由于此病发病急，病人心理压力大，惧怕手术，因此，对其进行有效的心理护理是非常必要。术前常规备皮，并辅助医生完成术前常规检查。置胃肠减压管，注意取胃管最好是用一次性的，它是由普通塑料制成，其胶质性差，管壁较薄，当气温低时胃管变硬，使用时较难拉直，因其质偏硬，对鼻腔刺激较大，易致打喷嚏，或易盘在口中，造成插管不顺利，即使管已下到胃内，仍回抽不出胃液，且压力很大。为此，我们的经验是在使用一次性胃管时应先用55～8O C温开水浸泡3～5分钟，使胃管变软后用镊子拉直再操作即可顺利插入，此方法对鼻腔无刺激，易于吞咽滑行下降，