胃穿孔的诊治思路ppt课件

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病因和病理
• 大量饮酒吸烟、长期服用破坏胃粘膜的药 物（如非甾体类抗炎药）、溃疡加重、高 度紧张、暴饮暴食等。
• 急性胃穿孔其中有66%的患者有溃疡病史， 患者发病年龄跨度较大。
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病因和病理
• 大量饮酒吸烟；吸烟是<75岁患者穿孔最常见的 病因，有文献报道吸烟与溃疡穿孔之间存在相关 关系，吸烟可显著增加各个年龄组的穿孔发生率。
典型表现：膈下弧形、新月形透光影
假 阴 性：穿孔过小、粘连、陈旧性穿孔
假 阳 性：胃泡、间位结肠、手术、气腹术、输卵管
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• 腹部CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是具 有较高的密度分辨率，能清晰的显示腹腔 内脏器及其周围组织的关系，能敏感地发 现少量气腹和腹膜后积气，也可确认积液 和积液的部位和量。比腹部平片有较高的 检出率。
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鉴别诊断
• （3）急性胆囊炎和胆囊结石：腹痛和腹膜 炎体征相对较轻并局限于右上腹，有时疼 痛放射至右肩胛骨或腰背部。腹部超声、 CT检查有助于鉴别。
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鉴别诊断
• （4）肝破裂出血：常有明显的外伤史，出 血性休克是其主要症状，可有腹痛及腹膜 炎体征，腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部超 声、CT可鉴别。
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诊断
• 诊断：既往有溃疡病史、突发上腹部剧烈 疼痛、迅速扩散全腹部伴腹膜刺激征，结 合X线或CT检查腹部发现膈下游离气体。
• 诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣。 • 高龄、体弱、空腹小穿孔病人的临床表现
和腹部体征可以表现不典型，需详细的询 问病史及仔细的体格检查进行鉴别。
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鉴别诊断
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辅助检查
• 实验室检查提示白细胞计数增加，血清淀 粉酶轻度增高。
• 在站立位X线检查时，80%的患者可见膈下 有半月形游离气体。故腹部X线发现气腹的 诊断胃肠穿孔的重要征象。
• 主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻 痹性肠胀气等征象。
• 没有游离气体征象并不能排除胃肠道穿孔。
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立位
卧位
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治疗
• 1、非手术治疗： • （1）适应症：一般情况良好、症状体征良
好的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜 炎已局限者；患者全身情况差或合并严重 心肺疾病；终末期脓毒症患者；或者患者 因手术风险而拒绝手术。
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治疗
• （2）非手术治疗措施： • ①持续胃肠减压。②输液以维持水、电解
质平衡并给予营养支持。③全身应用抗生 素控制感染。④给予H2受体阻断剂或质子 泵拮抗剂等制酸药物。 • 密切观察病情，治疗6—8小时病情仍继续 加重，应立即转手术治疗。
胃穿孔的诊治思路
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内容
•概 述 • 病因与病理 • 临床表现 • 辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗
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概述
• 胃穿孔：急性穿孔常继发于溃疡、创伤破 裂、炎症、肿瘤，其中胃溃疡穿孔最为常 见，是胃溃疡的严重并发症；溃疡不断加 深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃而发 生穿孔。为常见的外科急腹症。起病急、 病情重、变化快，需紧急处理，若诊治不 当可危及生命。
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• 腹部CT表现依据：1.膈下或腹腔内散在的 游离气体影是消化道穿孔的特点。2.穿孔局 部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模 糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影。3.胃壁穿 孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的 软组织影块。4.由于胃肠内容物的漏出及对 腹膜的刺激可引起腹腔积液。
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为主要表现。 • 患者的临床表现与其穿孔的大小、时间、部位，
是否空腹以及年龄、全身状况密切相关。
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临床表现
• 查体：患者表情痛苦，被动体位：屈膝、 不敢翻动及深吸气。
• 腹式呼吸减弱或消失，全腹呈板状腹、压 痛、反跳痛及肌紧张，压痛主要在上腹。
• 75%的患者肝浊音界缩小或消失，肠鸣音 减弱或消失。
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治疗
• 2、手术治疗： • （1）穿孔修补术：是治疗穿孔的主要手段，术后
效果满意。但术后要加强抑酸剂和抗感染治疗。 单纯的修补术通过对穿孔部位修补，从而防止胃 液内的食物等进入腹腔，污染腹腔，修补术创伤 相对较小，手术时间相对较短，术后的死亡率较 低，并且术后可以应用抗幽门螺旋杆菌的治疗， 其手术方式简便，安全性高，手术时间短。 • 对胃溃疡穿孔的患者应尽可能的取活检做病理检 查，术后应定期做胃镜检查。
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临床表现
• 穿孔典型的症状：突然发生的剧烈腹痛，刀割样， 难以忍受，并迅速波及全腹部，有时强烈刺激性 消化液沿升结肠外侧沟至右下腹，引起右下腹疼 痛。剧烈疼痛患者大多有面色苍白、出冷汗、肢 体发冷休克症状，常伴有恶心、呕吐。
• 发热、腹胀、白细胞计数显著升高。 • 部分老年患者表现为脓毒血症和感染中毒性休克
• （1）急性胰腺炎：两者都是急腹症，严重 的穿孔累计胰腺时，虽然血淀粉酶可升高， 但一般不超过正常值的5倍。急性胰腺炎起 病也急骤，多有暴饮暴食史，突发上腹部 疼痛，疼痛剧烈并向腰背部放射，早期腹 膜炎不明显，检查无气腹征。
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鉴别诊断
• （2）急性阑尾炎：因穿孔后胃肠内容物可 经升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹的 症状与体征，易误诊为急性阑尾炎穿孔。 后者一般有明显的转移性右下腹疼痛，临 床症状与腹部体征相对较轻，多不伴有休 克症状也多无气腹表现。
• 约1/4的穿孔患者是长期服用破坏胃粘膜的药物 （如非甾体类抗炎药），在老年人中这个比例更 高。
• 根据相关临床报道表明胃十二指肠穿孔一般和经 常性空腹或者饱食、情绪紧张以及过度疲劳等有 关，在饱食情况下会对胃泌素分泌造成较大刺激， 导致胃分泌素的分泌量明显增多，同时伴有自主 神经功能异常，进而会导致胃黏膜缺血，最终导 致胃酸分泌过多，诱发溃疡，如果没有采取及时 有效的临床治疗，最终会. 导致胃穿孔的发生。 10
病因和病理
• 胃穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔。 • 游离穿孔发生时胃内容物进入腹膜腔引起
弥漫性腹膜炎；包裹性穿孔同样形成侵蚀 胃壁全层的孔洞，但为邻近脏器或大网膜 封闭包裹，阻止了消化道内容物进入腹膜 腔。
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病因和病理
• 胃穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃 窦及其他各部。
• 急性穿孔后，有强烈刺激性胃酸和食物溢 入腹腔，引起化学性腹膜炎，腹膜受到刺 激产生剧烈腹痛和渗出；约6-8小时细菌开 始繁殖，渐渐形成化脓性腹膜炎。病原菌 以大肠埃希菌、链球菌为多见。由于强烈 的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒 素的吸收的因素，患者可出现休克。