牙科规范标准种植病历
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：Ⅰ期手术报告记录人:术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:Ⅱ期手术报告记录人:种植义齿修复治疗记录口腔颌面种植复诊记录种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
口腔科种植病历范本
口腔种植病历姓名：________性别:________年龄:________民族:________职业:________工作单位:________________电话:________________家庭住址:________________手机:________________初次就诊时间:________________一期手术时间:________________二期手术时间:_______________修复完成时间:________________复查时间：_______________、________________、________________。
病人基本情况是否有以下疾病：※心血管[]心脏病[]血压（高压/低压:________）[]血液疾病※肝肾[]肝病[]肾脏疾病※内分泌[]糖尿病[]肾上腺皮质功能异常[]甲状腺机能异常※骨[]炎症[]肿瘤或囊肿[]骨质疏松※传染病[]肝炎[]结核[]艾滋病※不良习惯[]吸烟[]嗜酒※其它________近两年是否曾住院治疗：[]是[]否若有，请详述：__________________________________________________________最近是否每天服用药物：[]是[]否若是，请列出药物名称和用量：____________________________________________现在是否在怀孕或者月经期：[]是[]否是否有大量出血史或刷牙时出血：[]是[]否缺失牙情况※牙齿缺失原因[]外伤脱落[]外伤拔除[]龋坏拔除[]牙周病拔除[]尖周病拔除[]其它※牙齿缺失的时间：_______________※做过何种修复：[]固定桥修复[]活动修复[]种植修复[]未做过要求做种植义齿修复的目的：[]希望把义齿做成固定的[]希望改善义齿的咀嚼效率[]希望改善义齿的美观效果[]希望改善发音患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________手术前检查口外检查※面形________※张口[]正常[]受限____度[]____侧偏斜※颞颌关节情况[]正常[]弹响[]绞锁[]疼痛口内检查※口内卫生[]良[]中[]差※缺牙_____________________龋齿_____________________龋补_____________________残根_____________________残冠_____________________松动_____________________※咬颌[]正常[]深覆颌[]切颌[]反颌[]开颌[]深覆盖※牙周情况[]牙龈炎__________[]牙周炎__________※口腔黏膜情况[]正常[]粘膜病__________※X光照片检查·种植区评估口腔全景片____________口腔CT____________骨质密度：[]良好[]一般[]疏松可用骨高度____________________________________________________宽度____________________________________________________牙龈厚度[]厚(>3mm)[]中(1-3mm)[]薄(<1mm)※模型研究近远中向距离____________颌龈向距离____________颊(唇)颚(舌)向距离____________手术模板____________※术前治疗[]洁治____________[]龋补____________[]牙周手术____________[]其它____________※实验室及其它辅助检查：________________________________________________医师签字：____________日期：____________治疗方案初步设计※手术计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________※修复计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________种植手术同意书1.我同意医生为我实施牙齿种植手术。
牙科标准种植病历
保密北京莱顿生物材料有限公司种植病例号：种植义齿原始记录一般资料姓名：民族：性别：职业：出生年月：既往病史：嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电话：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）X线号：照片号：研究模型编号：临床追踪病例：□否□是典型病例：□否□手术□修复初诊时间：年月日时预约手术时间：年月日时实际手术时间：年月日时预约修复时间：年月日时实际修复时间：年月日时首诊医生：首诊护士：种植病例号：术前检查-术前检查全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□肝肾：肝病□肾脏疾病□内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□口腔卫生情况：良□中□差□口腔检查情况咬颌情况：正常颌: 深覆颌: 切颌:反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□牙缺失：龋齿：残根：牙松动：I0 II0 III0牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□肿瘤或囊肿□原因不明□牙缺失的时间：年月术前检查-1种植病例号： I期手术种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：□BLB 种植系统（合资）□Lifecore 种植系统（美国）种植体序号：□无□有种植体长度： mm 种植体直径： mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm手术模板：□无治疗计划术前谈话患者姓名：术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1种植Ⅱ期手术患者姓名：种植体愈合时间月种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露术前拍片：□无□牙片□曲断片切口方式：□直线切口□其它种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有术后并发症：□无□有术后用药：□无□漱口药□抗菌素手术医师：手术日期：种植修复部位（牙位）：患者姓名：粘膜厚度：唇侧 mm；舌侧；近中；远中龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶种植体动度：□无□Periotest植（PTV）基台系统：□ BLB □ Lifecore □其它□其它基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它基台边缘位置唇侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm舌侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm近中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm远中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm 基台磨除情况：□无□有龈整形术：□无修复治疗患者姓名：修复典型病例：□是□否暂时义齿：□无□有：材料；时间周修复义齿设计□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）修复材料：□金属□塑料□超瓷□烤瓷义齿龈端设计形式□卫生式□盖嵴式□鞍式种植基台位置长轴偏向：□合适□其它位置偏向：□合适□其它取模日期：支架就位情况：支架稳定性：支架边缘适合性：烤瓷比色：义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE修复模型保存情况：□否□是（编号）修复后拍片：□牙片□曲断片修复照片：□无□有修复医师戴牙日期修复治疗-1修复后复查（第次）患者姓名：修复部位：修复后时间月义齿使用情况咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬舒适度：□舒适□一般□不舒适满意度：□很满意□一般□不满意嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食X线片：□牙片□曲断片复查照片：□无□有医疗记录检查医师：检查日期：修复后第次复查-1种植病例号：修复后并发症-1修复后并发症患者姓名：种植修复部位：修复后时间月□种植体（松动、脱落）□基台松动□基台固定螺钉（折断、松动）□修复体螺钉（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□其它X线片□牙片□曲断片照片：□有□无并发症可能原因处理方法医师：日期：修复后并发症—1。
口腔种植专科病历
9.我同意在治疗过程中,医生可以照相、录像,以及收集各种有关资料，进行存档及学术研究，不能公开我的患者身份。
10.我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作,我已负责的向医生报告了我过去的病史和健康状况，包括了所有的严重问题／或损伤情况。并且明白如果不能合作或隐瞒病情，引起的不良后果, 由我自己承担。
13.医生已向我说明全身性疾病,如骨质疏松症、糖尿病等内分泌性疾病对种植义齿的成功有较大不良影响, 同时患者的行为习惯,如吸烟，夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。
病人签字医生签字
或监护人签字日期
术前检查及准备:
牙列情况：
软组织情况：
硬组织情况：
ＣＢCT检查:骨高度：ｍｍ,骨宽度: mm,骨密度：hu
病人签字:
医生
助手
日期
手术后复诊拆线记录:
种植体情况:
软组织愈合情况:
医生
Ⅱ期手术报告：
术前检查:
邻牙情况:
种植区牙龈情况：
种植体暴露:
种植体Ｘ体线检查：
其它:
手术记录：
医生
助手
11.我完全理解种植义齿完成后,保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性,若不能保持口腔卫生会造成种植体周围炎症及失败。
12.种植义齿修复完成后须定期复查，义齿修复后第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。以后每年至少复查一次；定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。不定期复查很有可能导致种植义齿失败。
条码粘贴:
Ⅰ期手术报告：
牙龈厚度（mｍ)
牙科标准种植病历
牙科标准种植病历新疆职业病医院口腔种植病历姓名______________年龄______________ 联系方式______________就诊日期______________种植病例号：种植义齿原始记录一般资料姓名：民族：性别：职业：出生年月：既往病史：嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电话：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）X线号：照片号：研究模型编号：临床追踪病例：□否□是典型病例：□否□手术□修复初诊时间：年月日时预约手术时间：年月日时实际手术时间：年月日时预约修复时间：年月日时实际修复时间：年月日时首诊医生：种植病例号：术前检查-术前检查全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□肝肾：肝病□肾脏疾病□内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□口腔卫生情况：良□中□差□口腔检查情况咬颌情况：正常颌: 深覆颌: 切颌:反颌: 开颌: 深覆盖:曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□牙缺失：龋齿：残根：牙松动：I0II0III0牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□肿瘤或囊肿□原因不明□牙缺失的时间：年月术前检查-1 种植病例号：I期手术种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）术前检查-2骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附着：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无治疗计划术前谈话I期手术-1患者姓名：术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1Ⅱ期手术-1种植Ⅱ期手术患者姓名：种植体愈合时间月种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露术前拍片：□无□牙片□曲断片切口方式：□直线切口□其它种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有术后并发症：□无□有术后用药：□无□漱口药□抗菌素手术医师：手术日期：修复治疗--种植修复部位（牙位）：患者姓名：粘膜厚度：唇侧mm；舌侧；近中；远中龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶种植体动度：□无□基台系统：基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它基台边缘位置唇侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm舌侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm近中：□龈下mm □齐龈□龈上mm远中：□龈下mm □齐龈□龈上mm基台磨除情况：□无□有龈整形术：□无修复治疗-1修复治疗患者姓名：修复典型病例：□是□否暂时义齿：□无□有：材料；时间周修复义齿设计□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）修复材料：□金属□塑料□超瓷□烤瓷义齿龈端设计形式□卫生式□盖嵴式□鞍式种植基台位置长轴偏向：□合适□其它位置偏向：□合适□其它取模日期：支架就位情况：支架稳定性：支架边缘适合性：烤瓷比色：义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE 修复模型保存情况：□否□是（编号）修复后拍片：□牙片□曲断片修复照片：□无□有修复医师戴牙日期修复治疗-1修复后复查（第次）患者姓名：修复部位：修复后时间月义齿使用情况咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬舒适度：□舒适□一般□不舒适满意度：□很满意□一般□不满意嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食X线片：□牙片□曲断片复查照片：□无□有医疗记录检查医师：检查日期：修复后第次复查-1种植病例号：修复后并发症-1修复后并发症患者姓名：种植修复部位：修复后时间月□种植体（松动、脱落）□基台松动□基台固定螺钉（折断、松动）□修复体螺钉（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□其它X线片□牙片□曲断片照片：□有□无并发症可能原因处理方法医师：日期：修复后并发症—1。
种植专科病历
（一）患者信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：单位或地址：移动电话：固定电话：联系人姓名：与患者的关系：联系人地址：联系人电话：影像信息（二）缺牙区状况一、缺失牙位：（）二、缺牙时间：（）牙位+时间（满一年者，按年计算；零月者，分数表示），多个牙位者“分号分隔”。
三、缺牙原因：（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
1、外伤2、龋坏3、牙周病4、慢性根尖周炎5、治疗需要6、其他四、附着龈：（）（种植牙位+颊、唇侧实际附着龈高度mm）五、颌龈高度: （）（种植牙位+实际高度mm）六、牙龈厚度: （）（种植牙位+实际牙龈厚度mm）七、上颌牙槽骨分类（）1、缺隙的近远中距离正常，邻牙健康，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于10mm。
2、缺隙区域有进行的骨吸收，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于6mm，小于10mm。
3、缺隙的牙槽骨有广泛性吸收，只有少数余留牙，尚稳固。
上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶的距离小于4mm。
4、上颌总义齿，并戴用数年，上颌前牙区骨质严重吸收，有过多的浮动松软的粘膜组织。
八、下颌牙槽骨分类（）1、年轻患者，新近缺牙，在下颌N管以上的牙槽骨高度大于12mm。
2、后牙缺失数年，牙槽骨吸收，前牙仍然存在；或新近前牙缺失，牙槽骨致密且丰满，有一定高度。
3、失牙10年以上，曾做过多副义齿，个别牙存在，在下颌N管以上的牙槽骨高度小于10mm。
4、牙槽骨广泛性吸收，残留部分牙槽嵴；且伴有全身系统疾病。
九、牙槽骨区域质量等级（）1、下颌前牙区和上颌尖牙区2、下颌后牙区和上颌前牙区3、上颌后牙区十、骨质密度等级（）牙位+密度等级D1：区域平均CT 值大于1500；D2：区域平均CT 值大于1000 小于1500；D3：区域平均CT 值大于500 小于1000；D4：区域平均CT 值小于500。
（三）关系一、类型（） 1、中性 2、远中 3、近中 4、其他二、咬合类型（）1、尖牙保护2、双侧平衡3、单侧平衡4、铰链型5、其他三、个别牙错（）（牙位+类型）0、无1、近中2、远中3、唇向4、舌向5、扭转6、斜轴7、伸长8、低位四、牙弓关系（）1、正常2、前牙反3、前牙深覆盖4、前牙深覆5、后牙反6、对刃7、锁（四）术前修复情况一、修复分类（）0、无修复1、固定修复2、活动修复3、不良修复体4、其他二、义齿固位（）1、好2、中3、差三、义齿功能（）1、好2、中3、差四、义齿美观（）1、好2、中3、差五、患者满意度（）1、好2、中3、差（五）相关口腔情况一、余留病灶牙（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
口腔种植病历
口腔种植病历
一、病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、口腔种植病历号、主诊医生姓名、科室名称等信息。
二、病史记录
询问患者基本情况，包括年龄、性别、职业、吸烟史、饮酒史等。
询问患者既往病史，包括系统性疾病、口腔疾病、牙周病等。
询问患者主诉，包括牙齿缺失、缺牙时间、治疗经过等。
询问患者全身情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等。
三、口腔检查记录
检查患者口腔情况，包括缺牙区情况、牙槽骨情况、邻牙情况等。
检查患者口腔卫生情况，包括牙菌斑、牙结石等。
检查患者牙龈情况，包括牙龈炎、牙周炎等。
检查患者咬合关系，包括上下牙列咬合关系、左右咬合关系等。
四、影像学检查记录
提供X线片或CT图像，显示患者牙槽骨情况、邻牙情况等信息。
提供口腔全景片或锥形束CT图像，显示患者口腔整体
情况等信息。
五、诊断结论
根据病史记录和口腔检查记录，对患者的口腔种植问题进行诊断，确定治疗方案。
六、治疗计划
根据诊断结论，制定相应的治疗计划，包括术前准备、手术治疗方案、术后护理等。
七、随访记录
记录患者治疗过程中的随访情况，包括随访时间、患者情况、治疗效果等。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：....负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无..术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：..Ⅰ期手术报告..记录人: 术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:..Ⅱ期手术报告..记录人: 种植义齿修复治疗记录..口腔颌面种植复诊记录..种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
种植牙书写病历范文
种植牙书写病历范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系电话：[电话号码]职业：[具体职业]这个患者啊，是个挺有趣的人。
一进门就透着一股爽朗劲儿，说话声音那叫一个洪亮。
他说他是做[职业相关工作]的，每天忙得像个陀螺似的，但是再忙也得顾好自己这口牙啊。
二、初诊日期。
[具体日期]那天天气还不错呢，阳光透过窗户照进来，患者就带着他那一口有点糟糕的牙齿来了。
三、主诉。
患者自述多颗牙齿缺失，严重影响进食和美观。
他那个表情啊，特别无奈，说每次和朋友出去吃饭，看着满桌的好菜，自己却只能挑软乎的吃，硬一点的东西根本不敢碰，就像个没牙的小老头儿（他自己打趣说的）。
而且他还说，现在笑都不敢大笑了，就怕露出那几个大豁口，怪难看的。
四、现病史。
患者多颗牙齿缺失已有[X]年。
一开始就掉了一两颗，他也没太当回事儿，觉得反正还有别的牙呢。
可是随着时间推移啊，旁边的牙也开始跟着“闹情绪”，不是松动就是疼痛，结果就陆陆续续又掉了好几颗。
他回忆说，这中间也有过牙疼得厉害的时候，自己就吃点止疼药对付一下，现在想想真是后悔没早点来治。
五、既往史。
否认系统性疾病史。
他身体一直还挺硬朗的，平时感冒都很少得，就这牙齿让他头疼。
无药物过敏史。
他还开玩笑说自己皮糙肉厚的，啥药都能吃。
六、口腔检查。
1. 口外检查。
面部对称，无明显肿胀或畸形。
他的脸看起来还挺周正的，就是一张嘴，里面的情况就有点“惨不忍睹”了。
颞下颌关节无压痛，开口度和开口型正常。
这个关节还挺健康的，至少没在这方面给他添乱。
2. 口内检查。
上颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙区牙槽嵴有不同程度的吸收，黏膜色泽正常，无红肿、破溃。
就那几个缺牙的地方，牙槽骨有点瘪下去了，不过黏膜倒是还挺正常的。
下颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙间隙存在，邻牙有不同程度的倾斜移位。
下面的牙齿也是缺了好几颗，旁边的牙都歪歪扭扭的，像没站好队的小兵。
余留牙：牙石（++），牙龈红肿，探诊出血。
种植病历模板范文
种植病历模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系电话：[电话号码]5. 职业：[患者职业，比如上班族、教师之类的]这老哥/老姐啊，一进门就感觉挺有活力的。
跟他/她一聊，发现是个[患者职业]呢，这职业听起来就很厉害。
二、主诉。
“大夫啊，我这牙缺了好长时间了，吃东西不得劲，说话还漏风，可愁死我了。
”患者指着自己缺牙的地方，一脸无奈地说。
三、现病史。
患者说那颗牙大概是在[具体时间，比如半年前或者几年前]掉的。
当时可能是因为咬了个硬东西，“咔嚓”一下就感觉不对劲了，后来慢慢就松动，最后就掉了。
掉了之后呢，一开始没太在意，寻思着不就少颗牙嘛。
可谁知道啊，这时间一长，问题就来了。
吃饭的时候，嚼东西老是使不上劲，只能用另一边嚼，现在另一边的牙都累得够呛。
而且说话的时候，稍微不注意，就像个小风箱似的，呼呼漏风，可搞笑又可气呢。
四、既往史。
患者身体还算不错，没什么大病。
就是以前有过几次感冒发烧，吃点药就好了。
不过呢，患者提到自己血压有点高，一直在吃降压药控制着。
“大夫啊，我这血压高，不会影响种牙吧？”患者有点担心地问。
我就安慰他/她说：“您只要把血压控制平稳了，问题不大。
”五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者的嘴，就看到了那颗缺失的牙位，就像战场上少了个小士兵似的，孤零零的。
周围的牙龈看起来有点萎缩，颜色也不是那种健康的粉红色，有点发白。
邻牙倒是还比较健康，不过因为长期承担了缺失牙那部分的咀嚼压力，看起来有点“疲惫”，牙面上有一些轻微的磨损痕迹。
2. 探诊。
用探针轻轻探了探缺失牙周围的牙槽骨，感觉牙槽骨的高度和宽度都有一定程度的减少。
患者还一个劲地喊：“轻点，大夫，有点疼呢。
”我就一边安慰他/她，一边继续检查。
邻牙的牙周袋深度基本正常，但是在与缺失牙相邻的部位，牙龈有点炎症，探诊的时候有点出血。
3. 咬合检查。
让患者咬了咬咬合纸，发现咬合关系有点紊乱。
口腔种植病历记录
一、术前检查记录基本资料：口颌系统检查面型：开口度：笑线高度露龈：无牙颌： 1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复： 1.有 2.无缺失牙：1.X________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 原始模型记录：附图拟治疗计划：由于存在个体差异,实际治疗过程有可能变更原治疗计划根据患者检查及身体情况,拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术;一期第一次手术二、手术记录1、术前准备：全口洁治无、有呼吸道疾病：______________血压：___________ 心率：________________ 血糖：___________ 术前抗生素：___________手术模板：________ 其他如：经期、用药等：_______________________2、种植术中情况：术中照片：附图使用其他材料： 1. 无 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自体骨7. 其他伴随手术： 1.无 2.牙龈修整 3.前庭沟成形 4.骨劈开手术 5.组织诱导再生 6.上颌窦内提升7.上颌窦外提升8.瓣膜移植 .9其他伴随手术详情：___________________________________________________________________________并发症：1.无2.骨穿孔3.损伤神经下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N4.鼻腔或上颌窦穿孔5.骨折6.出血7.感染8.创口开裂9.邻牙损伤10.钻针折断11.术后面部血肿12.术后肿胀13.热损伤14. 植体就位不良15植体折裂16.术中未植入种植体并发症处理：________________________________________________是否即刻用药： 1.无 2.抗菌素 3.漱口剂 4.激素 5.止痛药6.其他植体情况：修复设计图：修复设计：支持方式：1.种植体支持2.种植体-天然牙联合支持3.种植体-粘膜混合支持。
种植病历范文
种植病历范文1. 引言种植病历是一种记录患者种植过程和疾病发展的医学文献。
它记录了患者种植的细节、病症的变化以及治疗方案的调整。
种植病历对于医生进行病情分析、诊断和治疗决策非常重要。
本文档将提供一份种植病历范文，以供医生参考和使用。
2. 患者信息•姓名：张三•性别：男•年龄：50岁•职业：工程师•主诉：缺牙、咬合不全、牙齿肿痛3. 主要症状•缺牙：上颌失去4颗前牙，下颌失去3颗后牙•咬合不全：由于缺牙，患者的牙齿无法正常咬合•牙齿肿痛：患者的牙齿经常感到疼痛和不适4. 种植过程4.1 初诊•患者在2019年1月1日初诊，主要因牙齿缺失的问题前来咨询。
•医生进行了详细的口腔检查，并对患者牙齿进行了X光片和CT扫描。
•根据检查结果，患者上下颌均有严重缺牙情况，需要进行种植手术。
4.2 手术前准备•在2月1日，患者进行了手术前准备。
•医生与患者进行了术前沟通，解释了种植手术的过程和可能的风险。
•患者签署了手术知情同意书，并进行了术前血液检查以确保手术的安全性。
•医生还为患者制定了口腔清洁和饮食方面的注意事项。
4.3 手术过程•在2月10日，患者进行了种植手术。
•医生首先进行局部麻醉，然后利用牙龈刀和牙钻开展手术。
•患者的牙槽骨被渐进地扩大，并植入了种植体。
•手术过程中，医生做了精细的操作，确保种植体的位置和角度达到最佳。
•最终，医生将种植体与牙槽骨连接，并缝合了牙龈。
4.4 术后护理•在手术后的几天里，患者需要进行良好的口腔护理，包括漱口、饮食调理和药物使用等。
•在手术1周后，患者回诊进行拆线和再次口腔检查。
•医生检查了种植体的愈合情况，并将相关注意事项告知患者。
•患者被要求避免咀嚼硬食物，保持口腔清洁，遵循医生给出的饮食建议。
5. 治疗效果•在种植手术后的6个月里，患者的牙齿逐渐恢复正常咬合。
•牙齿肿痛的症状也逐渐减轻，并最终消失。
•患者表示对手术效果非常满意，并感谢医生和团队的帮助。
6. 结论种植病历的编写对于记录患者的病情和治疗过程至关重要。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今 ( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：检查记录负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：□无□有种植体长度： mm 种植体直径： mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm手术模板：□无术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：Ⅰ期手术报告记录人:术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:Ⅱ期手术报告记录人:种植义齿修复治疗记录口腔颌面种植复诊记录种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号: X 线号：1. 全身健康情况是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
是否作过颌面部放疗 是/否 是否有夜磨牙习惯 是/否 是否吸烟 是/否 是否经常饮洒是/否3. 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画/ )希望把义齿作成固定的改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果2.什么原因导致牙缺失:最近一次拔牙距今耦齿/牙周病/外伤/…()个月 是/否改善发音签字：时间：检查记录姓名：病案号：日期：口腔检查：咬颌情况：正常颌：------------ 深覆颌：----------------- 切颌：---------曾修复的种类：部分活动义齿口固定义齿口全口义齿口未修复口牙周情况：牙周病口牙龈炎口牙周炎口牙缺失: ---- ---- 桐齿: 残根：牙松动：I0II0III0牙缺失的原因：先天缺失口赠病口牙周病口外伤口肿瘤或囊肿口原因小明口牙缺失的时间:放射检查:初步治疗设计：修复方式：种植体数量和植入部位:手术模板设计过度义齿情况：需制作过渡义齿可用旧义齿作为过渡义齿负责医师签名: 种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：口即刻口延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：口无口有种植体长度：mm 种植体直径：mm口螺纹柱状（RBM ） 种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：口无 口有（部位种植体肩与骨缘关系手术模板：口无术前牙周洁治疗：口是 □否 典型手术病例： 口是□否 局麻药物：口普鲁卡因+肾上腺素 口普鲁卡因 □阿替卡因□利多卡因种植区牙槽峪顶粘膜厚度： mm 切口方法：口峪顶直线切口 口角形切口（顶、腭） 口梯形 术后用药：口抗菌素口漱口药种植体形态：口非螺纹柱状HA 涂层、TPS 涂层 口唇侧（平骨缘 口舌侧（平骨缘 口近中（平骨缘 □（平骨缘 骨密度：口良好 骨量：①近远中向— 骨轴线：口可用（垂直） 肌肉附丽：口无 X 线检查：口牙片 术前照片：□否 研究模型编号：mm;骨缘下;骨缘上） mm;骨缘下;骨缘上） mm;骨缘下;骨缘上） mm;骨缘下 ；骨缘上 ）口 一般②唇舌向 _________ 口临界（轻微倾斜） 口轻微 口曲面断层片I口疏松 ③切龈向口不可用（严重倾斜） 口严重缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离:_________ mm术后拍片：口无手术照片：口无手术医师: ______________________ 治疗计划：口牙片口曲断片口有___________________手术日期：___________________________术前谈话:I 期手术报告记录人:术后并发症口麻木口血肿口水肿术后拆线（植入术后天）口粘膜愈合良好种植体愈合期其它情况口感染口过敏反应口伤口不愈口覆盖螺帽一一暴露、脱落记录人:n 期手术报告术中观察：牙龈厚度：种植体稳定性：种植体颈部骨吸收:基台类型：术后过渡义齿处理：记录人: 种植义齿修复治疗记录修复治疗设计支持方式固定/可摘修复类型冠全镖/侧镖/粘固桥全镖/侧镖/粘固全口固定支架全镖/侧镖/粘固覆盖义齿球/杆/磁/双冠冠桥支架种植义齿保健知识咨询医师签名: 口腔颌面种植复诊记录种植治疗同意书1. 我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
种植手术病历书写范文
种植手术病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 职业：[具体职业]这患者是个挺有趣的[职业]呢。
他呀，就因为牙齿的问题愁眉苦脸地来到了咱这儿。
二、现病史。
患者自述，左边后面那颗大牙已经缺了有一段时间了。
当初呢，是因为蛀牙太严重，补了几次都没补好，最后还是光荣“下岗”了。
这牙一没啊，可把他折腾坏了。
吃东西的时候，那边老是使不上劲，就像个独臂大侠，只能靠另一边的牙齿艰难战斗。
而且说话的时候，偶尔还会漏风，搞得他都有点不敢大声说话了，怕被人笑话。
他说之前也想过各种办法，比如戴假牙，但是那假牙戴起来总觉得不得劲儿，就像鞋子里进了个小石子，走一步硌一下，所以就决定来试试种植牙。
三、既往史。
1. 身体还算是比较健康的，没有什么特别严重的疾病。
不过小时候得过一次肺炎，早就治好了，这就像他身体里的一个小插曲，现在都没什么影响了。
2. 也没有药物过敏史，这一点还是比较让人放心的，就怕那些对药物过敏的患者，用药的时候得小心翼翼，像走钢丝似的。
3. 患者有抽烟的习惯，每天大概抽个[X]根烟。
我就打趣他说，你这抽烟的习惯可对牙齿不太友好啊，他还不好意思地笑了笑呢。
四、口腔检查。
1. 口腔卫生状况一般，牙齿上有点牙菌斑和牙结石，就像给牙齿穿了一件脏脏的外套。
不过整体牙齿的排列还算是比较整齐的，除了那颗缺失的牙齿，其他牙齿看起来还比较坚强。
2. 缺失牙位是左侧下颌磨牙区，牙龈有点萎缩，就像土地有点干涸一样。
周围的邻牙倒是都还健康，不过也得好好保护着，可不能让它们也出问题了。
3. 测量了一下牙槽骨的高度和宽度，高度大概是[X]mm，宽度是[X]mm，就像给牙槽骨量了个身材，看看适不适合种咱们的小种子（种植体）。
五、影像学检查。
拍了个口腔全景片，就像给口腔来了个大合影。
片子上可以清楚地看到缺失牙位的牙槽骨情况，好在没有什么明显的骨缺损，就像一片还算肥沃的土地，等着咱们去播种呢。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历【1】种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今 ( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：检查记录负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：Ⅰ期手术报告记录人: 术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:Ⅱ期手术报告记录人: 种植义齿修复治疗记录口腔颌面种植复诊记录种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
一例种植牙病例
一例种植牙病例
主诉病史
左下后牙缺失，要求种植。
患者左下后牙缺失8月，发现前面两颗牙之间缝隙逐渐变大，且影响咬合及美观要求种植来诊。
既往体健。
查体辅查
34、35缺失，缺牙间隙仅5mm左右，缺牙区牙龈无红肿，见颊侧牙槽骨凹陷较薄，33扭转，32、33间缝隙明显。
咬合间隙可，张口度正常。
cbct示牙槽嵴顶距颏孔大于12mm，牙槽骨上1/4较薄，下3/4尚可。
诊断处理
34缺失，35先天缺失处理：经患者同意后局麻下行34种植体植入术，手术顺利，严密缝合。
8-10天拆线。
2、常规消炎，预防感染。
3、氯己定漱口液漱口tid.4.常嘱，不适随诊。
随访讨论
一周后拆除缝线，牙龈愈合良好，无红肿，种植体无外露。
讨论：种植过程中近中牙槽嵴较薄故植体低于牙槽嵴顶1mm左右，这部分骨头会慢慢自行吸收吗？。
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新疆职业病医院口腔种植病历
姓名______________
年龄______________
联系方式______________
就诊日期______________
种植病例号：种植义齿原始记录
一般资料
姓名：民族：
性别：职业：
出生年月：既往病史：
嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他
工作单位：
邮编：电话：
家庭地址：
邮编：电话：
第二联系人姓名：电话：
（以上由患者填写）
X线号：
照片号：
研究模型编号：
临床追踪病例：□否□是
典型病例：□否□手术□修复
初诊时间：年月日时
预约手术时间：年月日时
实际手术时间：年月日时
预约修复时间：年月日时
实际修复时间：年月日时
首诊医生：
种植病例号：术前检查-
术前检查
全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）
心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□
肝肾：肝病□肾脏疾病□
内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□
骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □
习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□
口腔卫生情况：良□中□差□
口腔检查情况
咬颌情况：
正常颌: 深覆颌: 切颌:
反颌: 开颌: 深覆盖:
曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□
牙缺失：龋齿：残根：
牙松动：I0II0III0
牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□
肿瘤或囊肿□原因不明□
牙缺失的时间：年月
术前检查-1 种植病例号：I期手术
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）：mm
种植方法：□即刻□延期周
种植体系统：
种植体序号：□无□有
种植体长度：mm 种植体直径：mm
种植体初始稳定性：
□很稳固（植入时有较大阻力）
□稳固（植入时阻力较小）
□不够稳固（植入时无阻力）
种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）
种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
骨密度：□良好□一般□疏松
骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附着：□无□轻微□严重
X线检查：□牙片□曲面断层片
术前照片：□否□是
研究模型编号：
缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm
手术模板：□无
治疗计划
术前谈话
患者姓名：
术前牙周洁治疗：□是□否
典型手术病例：□是□否
局麻药物：□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm
切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形
术后用药：□抗菌素□漱口药
术后拍片：□无□牙片□曲断片
手术照片：□无□有
手术医师：手术日期：
术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线（植入术后天）
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
I期手术-1
种植Ⅱ期手术
患者姓名：
种植体愈合时间月
种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露
术前拍片：□无□牙片□曲断片
切口方式：□直线切口
□其它
种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有
术后并发症：□无□有
术后用药：□无□漱口药□抗菌素
手术医师：手术日期：
种植修复部位（牙位）：
患者姓名：
粘膜厚度：唇侧mm；舌侧；近中；远中
龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）
近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
种植体动度：□无
□
基台系统：
基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它
基台边缘位置
唇侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm
舌侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm
近中：□龈下mm □齐龈□龈上mm
远中：□龈下mm □齐龈□龈上mm 基台磨除情况：□无
□有
龈整形术：□无
修复治疗
患者姓名：
修复典型病例：□是□否
暂时义齿：□无□有：材料；时间周
修复义齿设计
□单冠□联冠
□种植体-天然牙混合固定桥
□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）
□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）
修复材料：
□金属□塑料□超瓷□烤瓷
义齿龈端设计形式
□卫生式□盖嵴式□鞍式
种植基台位置
长轴偏向：□合适□其它
位置偏向：□合适□其它
取模日期：
支架就位情况：支架稳定性：
支架边缘适合性：烤瓷比色：
义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中
修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE
修复模型保存情况：□否□是（编号）
修复后拍片：□牙片□曲断片
修复照片：□无□有
修复医师戴牙日期
修复治疗-1
修复后复查（第次）
患者姓名：
修复部位：
修复后时间月
义齿使用情况
咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬
舒适度：□舒适□一般□不舒适
满意度：□很满意□一般□不满意
嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食
X线片：□牙片□曲断片
复查照片：□无□有
医疗记录
检查医师：检查日期：
修复后第次复查-1
种植病例号：修复后并发症-1
修复后并发症
患者姓名：
种植修复部位：
修复后时间月
□种植体（松动、脱落）
□基台松动
□基台固定螺钉（折断、松动）
□修复体螺钉（松动、折断）
□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）
□修复体松脱
□牙周红肿、溢脓
□其它
X线片□牙片□曲断片
照片：□有□无
并发症可能原因
处理方法
医师：日期：
修复后并发症—1。