口腔种植专用病历

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口腔种植牙病历范文

患者主诉上前牙因撞击疼痛1小时，检查发现右上1牙冠完整轻度松动，龈缘少量出血，冷热反应迟钝，X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽，诊断为右上1牙震荡。治疗计划为患牙调牙合，松动牙固定，该牙休息，定期复查，做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

诊断：右下6深龋。

鉴别诊断：1，牙髓炎，疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛；2，牙周病，有

牙周袋，牙槽骨吸收。

治疗计划：1，开髓，清除腐质，填充修复；2，必要时作根管治疗术。

口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

口腔种植修复病历模板范文

患者基本信息：

主诉：

患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。

现病史：

患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。

既往史：

过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。

过敏史：

患者无特殊过敏史。

家族史：

家族中有无类似口腔问题的病史。

生活史：

患者[生活习惯、饮食习惯等]。

临床检查：

1. 牙周状况：[牙周检查结果]

2. 牙列情况：[牙列状况描述]

3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]

4. 摄影：[口腔摄影结果]

诊断：

基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。

治疗计划：

综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：

1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。

2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。

3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。

随访计划：

1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。

2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。

3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。

口腔种植专用病历

X X X口腔诊所

口腔种植专用病历

种植编号:

X线号：

●改善义齿咀嚼效率

●改善义齿固位稳定

●改善义齿美观效果

●改善发音

签字：时间：

负责医师签名：

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：Dentis种植系统（韩国）

种植体序号：□无□有

种植体长度：mm 种植体直径：mm

术前照片：□否□是

研究模型编号：

缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm 手术模板：□无

术前牙周洁治疗：□是□否

典型手术病例：□是□否

局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因

□阿替卡因□利多卡因

种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm

切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药

术后拍片：□无□牙片□曲断片

Ⅰ期手术报告

记录人:

术后并发症

□麻木□感染

□血肿□过敏反应

□水肿□伤口不愈

术后拆线（植入术后天）

□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况

Ⅱ期手术报告

记录人:

种植义齿修复治疗记录

口腔颌面种植复诊记录

种植治疗同意书

1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植

治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。

2.医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发

8.我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史，如有隐瞒，

愿承担一切后后果。

患者签字：医生签字：

20年月日

口腔种植专用病历

种植编号: X 线号：

1. 全身健康情况

⚫ 是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

⚫ 是否作过颌面部放疗是 / 否 ⚫ 是否有夜磨牙习惯是 / 否 ⚫ 是否吸烟是 / 否 ⚫ 是否经常饮酒是 / 否

⚫ 最近一次拔牙距今 ⚫ 曾否作义齿修复

3. 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

⚫ 希望把义齿作成固定的 ⚫ 改善义齿咀嚼效率 ⚫ 改善义齿固位稳定 ⚫ 改善义齿美观效果

⚫ 改善发音

签字：2. 什么原因导致牙缺失：

龋齿/牙周病/外伤/…

( ) 个月

是 / 否

时间：

放射检查：

初步治疗设计：

⚫ 修复方式：

⚫ 种植体数量和植入部位： ⚫ 手术模板设计

过度义齿情况：

⚫ 需制作过渡义齿 ⚫ 可用旧义齿作为过渡义齿

负责医师签名：

检查记录

姓名：口腔检查：咬颌情况：正常颌 : 反颌 : 曾修复的种类：部分活动义齿□ 牙周情况：牙周病□

牙缺失：牙松动： I 0

牙缺失的原因：牙缺失的时间：

病案号：日期：深覆颌: 切颌: 开颌: 深覆盖: 固定义齿□ 全口义齿□ 未修复□ 牙龈

炎□ 牙周炎□ 龋齿：残根： II 0

III 0

先天缺失□ 肿瘤或囊肿□

年月

龋病□ 牙周病□ 外伤□ 原因不明□

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：Dentis 种植系统（韩国）

种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS 涂层

口腔种植病历

一、病历封面

病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、口腔种植病历号、主诊医生姓名、科室名称等信息。

二、病史记录

询问患者基本情况，包括年龄、性别、职业、吸烟史、饮酒史等。

询问患者既往病史，包括系统性疾病、口腔疾病、牙周病等。

询问患者主诉，包括牙齿缺失、缺牙时间、治疗经过等。

询问患者全身情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等。

三、口腔检查记录

检查患者口腔情况，包括缺牙区情况、牙槽骨情况、邻牙情况等。

检查患者口腔卫生情况，包括牙菌斑、牙结石等。

检查患者牙龈情况，包括牙龈炎、牙周炎等。

检查患者咬合关系，包括上下牙列咬合关系、左右咬合关系等。

四、影像学检查记录

提供X线片或CT图像，显示患者牙槽骨情况、邻牙情况等信息。

提供口腔全景片或锥形束CT图像，显示患者口腔整体

情况等信息。

五、诊断结论

根据病史记录和口腔检查记录，对患者的口腔种植问题进行诊断，确定治疗方案。

六、治疗计划

根据诊断结论，制定相应的治疗计划，包括术前准备、手术治疗方案、术后护理等。

七、随访记录

记录患者治疗过程中的随访情况，包括随访时间、患者情况、治疗效果等。

口腔种植病历

摘要：

一、口腔种植病历的定义与作用

二、口腔种植病历的内容与结构

三、口腔种植病历的书写规范与要求

四、口腔种植病历在临床实践中的应用价值

正文：

口腔种植病历是记录患者口腔种植诊疗过程的医学文书，对于医生评估患者病情、制定治疗方案以及跟踪观察患者康复情况具有重要意义。随着口腔种植技术的不断发展，种植病历的撰写也愈发规范和严谨。

一、口腔种植病历的定义与作用

口腔种植病历是记录患者口腔种植诊疗过程的医学文书，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。它具有以下作用：

1.记录患者的基本信息和口腔种植诊疗过程，便于医生评估病情和制定治疗方案。

2.帮助医生了解患者的口腔健康状况，减少误诊和漏诊的风险。

3.为患者提供个体化的治疗建议，提高治疗效果和患者满意度。

4.作为法律依据，保障医患双方的权益。

二、口腔种植病历的内容与结构

口腔种植病历主要包括以下几个部分：

1.患者信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。

2.主诉：患者就诊的主要原因和主要症状。

3.现病史：描述患者口腔种植诊疗过程，包括病程、病情发展、治疗经过等。

4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物史等。

5.家族史：患者家族遗传性疾病史。

6.口腔检查：包括口腔卫生状况、牙齿情况、种植部位等。

7.辅助检查：如X 光片、CT、MRI 等检查结果。

8.诊断：根据病历资料，明确患者的病情和种植适应症。

9.治疗计划：根据患者病情，制定具体的治疗方案和预期效果。

三、口腔种植病历的书写规范与要求

口腔种植专用病历

种植编号:

X线号：

1.全身健康情况

●是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿

病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

●是否作过颌面部放疗是/否

●是否有夜磨牙习惯是/否

●是否吸烟是/否

●是否经常饮酒是/否

2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…

●最近一次拔牙距今( )个月

●曾否作义齿修复是/否

3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

●希望把义齿作成固定的

●改善义齿咀嚼效率

●改善义齿固位稳定

●改善义齿美观效果

●改善发音

签字：时间：

负责医师签名：

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：Dentis种植系统（国）

种植体序号：□无□有

种植体长度：mm 种植体直径：mm

种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层

□螺纹柱状（RBM）

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

骨密度：□良好□一般□疏松

骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重

X线检查：□牙片□曲面断层片

术前照片：□否□是

研究模型编号：

缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm

手术模板：□无

口腔种植病历模板

卡号：病历号：

XXX医院

口腔种植病历

姓名：性别：

诞生年月：职业：

工作单位：___________________________________________

家庭住址：________________________________________________ 电话：邮箱：

其次联系人姓名：电话：

___________________ （以上由患者填写） ____________________ 首诊医生：首诊日期：

种植部位：___________________________________________

手术医生：手术日期：

诊疗经过索引

术前检查状况

患者要求种植修复的主要缘由

□盼望把义齿做成固定的口盼望改善美观效果口盼望改善义齿的咀嚼效果

口盼望改善发音效果口不愿磨削自然牙

全身状况

心血管：□心脏病口血压口血液疾病

内分泌：□甲状腺功能特别口糖尿病□肾上腺皮质功能

骨病：口炎症口肿瘤或囊肿口骨质疏松

传染病：口结核□ AIDS口肝病

习惯：口吸烟口饮酒□夜磨牙

病史：□手术史口药物过敏史□放化疗史

用药史：口抗凝药口激素口抗骨质疏松药

其他：口无口有_____________ 签字：__________

专科检查：

口腔卫生：□良口中□差

咬合分析：口正常牙合口深覆牙合□深掩盖

□反牙合□开牙合口对刃牙合

开口度：口正常口过大口过小

牙体：口踽齿___________ .□根尖炎__________ 口残根_______

□阻生牙_____ _ 口牙折________ 其他_______

牙周：□牙龈炎口牙周炎□(-)

口腔种植病历

患者信息：

姓名：王先生

性别：男

年龄：45岁

联系电话：138****5678

口腔种植病历

一、病史回顾

王先生于2015年开始出现咀嚼困难和牙齿松动的情况。经过咨询，他得知自己面临多颗牙齿缺失的问题。他之前曾接受过传统义齿的治疗，但由于长期佩戴不舒适，且存在口腔卫生难以保持的问题，所以

他对口腔种植治疗产生了兴趣。

二、口腔检查

1. 口腔状况：

王先生的口腔卫生状况良好，没有明显的口臭或蛀牙现象。然而，通过口腔检查发现他缺失了右下第一磨牙和右上第一磨牙，这导致了

相邻牙齿的不稳定。

2. 牙齿状况：

王先生剩余牙齿的牙冠无明显龋损，咬合力正常。相邻牙齿对缺失牙位产生了一定的移位，右下第二磨牙略向前偏移。此外，他的牙周组织结构良好，无明显牙龈肿痛或出血现象。

三、诊断与治疗计划

根据王先生的病史回顾和口腔检查结果，我们做出如下诊断：

1. 缺失右下第一磨牙和右上第一磨牙。

2. 相邻牙齿对缺失牙位产生移位，需要进行系列稳定处理。

针对上述诊断结果，我们为王先生制定了如下治疗计划：

1. 首先，我们将进行相应的影像学检查，以确定牙周结构和牙槽骨情况，以及判断种植牙的可行性。

2. 根据影像学检查结果，我们将选择适当的种植系统，进行探查和准备工作。

3. 进行牙齿种植手术，将人工种植体植入缺失牙位，并进行牙槽骨的修复。

4. 种植体牙槽骨愈合期为3-6个月。在此期间，我们将定期进行复查和评估，确保种植体的稳定性和牙周组织的健康情况。

5. 种植体愈合后，将进行修复体的制作和安装。

四、治疗计划解析

口腔种植是一种通过人工种植体替代缺失牙齿的方法，具有固定稳定、功能恢复和外观美观等优点。对于王先生来说，通过种植牙可以

种植病历范文

1. 引言

种植病历是一种记录患者种植过程和疾病发展的医学文献。它记录了患者种植的细节、病症的变化以及治疗方案的调整。种植病历对于医生进行病情分析、诊断和治疗决策非常重要。本文档将提供一份种植病历范文，以供医生参考和使用。

2. 患者信息

•姓名：张三

•性别：男

•年龄：50岁

•职业：工程师

•主诉：缺牙、咬合不全、牙齿肿痛

3. 主要症状

•缺牙：上颌失去4颗前牙，下颌失去3颗后牙

•咬合不全：由于缺牙，患者的牙齿无法正常咬合

•牙齿肿痛：患者的牙齿经常感到疼痛和不适

4. 种植过程

4.1 初诊

•患者在2019年1月1日初诊，主要因牙齿缺失的问题前来咨询。

•医生进行了详细的口腔检查，并对患者牙齿进行了X光片和CT扫描。

•根据检查结果，患者上下颌均有严重缺牙情况，需要进行种植手术。

4.2 手术前准备

•在2月1日，患者进行了手术前准备。

•医生与患者进行了术前沟通，解释了种植手术的过程和可能的风险。

•患者签署了手术知情同意书，并进行了术前血液检查以确保手术的安全性。

•医生还为患者制定了口腔清洁和饮食方面的注意事项。

4.3 手术过程

•在2月10日，患者进行了种植手术。

•医生首先进行局部麻醉，然后利用牙龈刀和牙钻开展手术。

•患者的牙槽骨被渐进地扩大，并植入了种植体。

•手术过程中，医生做了精细的操作，确保种植体的位置和角度达到最佳。

•最终，医生将种植体与牙槽骨连接，并缝合了牙龈。

4.4 术后护理

•在手术后的几天里，患者需要进行良好的口腔护理，包括漱口、饮食调理和药物使用等。

•在手术1周后，患者回诊进行拆线和再次口腔检查。

口腔科种植专用病历精选.doc

口腔种植专用病历

种植编号:[新~^%版#版]

X线号：

1.全身健康情况

●是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿

病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

●是否作过颌面部放疗是/否

●是否有夜磨牙习惯是/否

●是否吸烟是/否

●是否经常饮酒是/否

[新~@&%版版]

2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…

[新版*#&@^]

●最近一次拔牙距今( )个月[新#版版

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●曾否作义齿修复是/否

3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

●希望把义齿作成固定的

●改善义齿咀嚼效率

●改善义齿固位稳定

●改善义齿美观效果

●改善发音[新@版版#*^]

签字：时间：[新^~版%版#]

负责医师签名：

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：Dentis种植系统（韩国）

种植体序号：□无□有[新版*&#版@]

种植体长度：mm 种植体直径：mm

种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层

□螺纹柱状（RBM）

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）[新%~&*@版]

□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）[新&版#%@*]

骨密度：□良好□一般□疏松

骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）[新新^#~版版]

口腔种植专用病历

XXX口腔诊所

口腔种植专用病历

种植编号:

X线号：

1.全身健康情况

●是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、

风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

●是否作过颌面部放疗是/否

●是否有夜磨牙习惯是/否

●是否吸烟是/否

●是否经常饮酒是/否

●

2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…

●最近一次拔牙距今( )个月

●曾否作义齿修复是/否

3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

●希望把义齿作成固定的

●改善义齿咀嚼效率

●改善义齿固位稳定

●改善义齿美观效果

●改善发音

签字：时间：

负责医师签名：

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：Dentis种植系统（韩国）

种植体序号：□无□有

种植体长度：mm 种植体直径：mm

种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层

□螺纹柱状（RBM）

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松

骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）

肌肉附丽：□无□轻微□严重

X线检查：□牙片□曲面断层片

术前照片：□否□是

研究模型编号：

缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm

口腔种植专用病历

种植编号: X 线号：

1. 全身健康情况

是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。是否作过颌面部放疗是/否是否有夜磨牙习惯是/否是否吸烟是/否是否经常饮酒

是/否

口腔种植病历范本

1.口腔病历范文

慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中

诊断：右上4根尖囊肿

治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断

既往史：有牙痛史，否认重大疾患

检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发

深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区

诊断：右上4慢性根尖囊肿

治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

牙震荡

主诉上前牙因撞击疼痛1小时

现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊

既往史患者否认有牙痛史和其他疾患

检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X 线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽

诊断右上1牙震荡

治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗

口腔科种植病历范本

口腔种植病历

姓名：性别:年龄:民族:职业:

工作单位 :_ 电话:

家庭住址 :_ 手机:

初次就诊时间:_ 一期手术时间:

二期手术时间: _修复完成时间:

复查时间：_、、。

病人基本情况

是否有以下疾病：

※心血管[ ]心脏病[ ]血压（高压/低压:）[ ] 血液疾病

※肝肾[ ]肝病[ ]肾脏疾病

※内分泌[ ]糖尿病[ ]肾上腺皮质功能异常[ ] 甲状腺机能异常

※骨[ ]炎症[ ]肿瘤或囊肿[ ]骨质疏松

※传染病[ ]肝炎[ ]结核[ ]艾滋病

※不良习惯[ ]吸烟[ ]嗜酒

※其它

近两年是否曾住院治疗：[ ]是[ ]否

若有，请详述：_

最近是否每天服用药物：[ ]是[ ]否

若是，请列出药物名称和用量：

现在是否在怀孕或者月经期：[]是[]否

是否有大量出血史或刷牙时出血：[]是[]否

缺失牙情况

※牙齿缺失原因[ ]外伤脱落[]外伤拔除[]龋坏拔除

[ ]牙周病拔除[]尖周病拔除[]其它

※牙齿缺失的时间：

※做过何种修复：[ ]固定桥修复[ ]活动修复[ ]种植修复[ ]未做过要求做种植义齿修复的目的：

[]希望把义齿做成固定的[]希望改善义齿的咀嚼效率

[]希望改善义齿的美观效果[]希望改善发音

患者签名：日期：

医生签名：日期：

手术前检查

口外检查

※面形※张口[ ]正常[ ]受限度[ ]侧偏斜※颞颌关节情况[ ]正常[ ]弹响[ ]绞锁[ ]疼痛

口内检查

※口内卫生[ ]良[ ]中[ ]差

※缺牙龋齿

龋补_ 残根

残冠_ 松动

※咬颌[ ]正常[ ]深覆颌 [ ]切颌 [ ]反颌[ ]开颌[ ]深覆盖

※牙周情况[ ]牙龈炎[ ]牙周炎

口腔种植专用病历

口腔种植专用病历【1】种植编号:

X线号：

1.全身健康情况

●是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿

病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

●是否作过颌面部放疗是/否

●是否有夜磨牙习惯是/否

●是否吸烟是/否

●是否经常饮酒是/否

2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…

●最近一次拔牙距今 ( )个月

●曾否作义齿修复是/否

3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

●希望把义齿作成固定的

●改善义齿咀嚼效率

●改善义齿固位稳定

●改善义齿美观效果

●改善发音

签字：时间：

检查记录

负责医师签名：种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）： mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：Dentis种植系统（韩国）

种植体序号：□无□有

种植体长度：mm 种植体直径：mm

种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层

□螺纹柱状（RBM）

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）

骨密度：□良好□一般□疏松

骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重

X线检查：□牙片□曲面断层片

术前照片：□否□是

研究模型编号：

缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm