口腔种植专用病历

负责医师签名:
种植部位（牙位）
唇舌向最小厚度（骨）：mm
种植方法：□即刻□延期周
种Baidu Nhomakorabea体系统：De ntis种植系统（韩国）
种植体序号：□无□有
种植体长度：mm种植体直径：mm
种植体形态：□非螺纹柱状一一HA涂层、TPS涂层
□螺纹柱状（RBM）
种植体初始稳定性：
□很稳固（植入时有较大阻力）
□稳固（植入时阻力较小）
最近一次拔牙距今
()个月
曾否作义齿修复
是/否
3.
希望把义齿作成固定的
改善义齿咀嚼效率
改善义齿固位稳定
改善义齿美观效果
改善发音
检
查 记
录
:
病案号：
日期：
口腔检查：
咬颌情况:
牙缺失的时间:
放射检查:
初步治疗设计：
修复方式：
种植体数量和植入部位: 手术模板设计
过度义齿情况：
需制作过渡义齿
可用旧义齿作为过渡义齿
口腔种植专用病历
种植编号
X
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性别：
职业：
出生年月：
家庭地址：
通讯地址：
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联系人：
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手机：
1.
是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿 病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
是否作过颌面部放疗是/否
是否有夜磨牙习惯是/否
是否吸烟是/否
是否经常饮酒是/否
□不够稳固（植入时无阻力）
种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）
种植体肩与骨缘关系
局麻药物：
□阿替卡因 种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：_ 切口方法：□嵴顶直线切口 术后用药：口抗菌素 术后拍片：口无 手术照片：口无 手术医师：
治疗计划: