啄木鸟口腔种植专用病历

啄木鸟口腔种植专用病历

姓名：___________

种植编号：___________

X 线号：___________ 姓名性别：职业：出生年月：

家庭住址：电话：

通讯地址：邮编：

单位电话：联系人：电话：

1．全身健康状况

●是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、

血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症

●是否做过颌面部放疗是/否

●是否有夜磨牙习惯是/否

●是否吸烟是/否

●是否经常饮酒是/否

2．什么原因导致牙缺失？龋齿/牙周病/外伤/…

●最近一次拔牙距今_____个月

●曾否作义齿修复？是/否

3．选择种植义齿是为了……（请在您同意项目后面画√）

●希望把义齿做成固定的

●改善义齿固位效果

●改善义齿美观效果

●改善义齿发音

I 期手术报告

姓名：手术日期：

手术者：助手：

手术观察：

牙龈厚度：牙槽骨吸收程度：

骨强度：植入种植体的扭力（NCM）：

其他：牙槽嵴宽度：

种植体类型：【种植体植入数量和部位】（如与计划不同注明原因）种植体术中稳定性：

软组织瓣：

手术后是否将粘膜缝合关闭：是/否

术后过渡义齿处理：

II 期手术报告姓名：手术日期：

手术者：助手：

术中观察：

牙龈厚度：

种植体稳定性(PTV 值)：

种植体颈部骨吸收：

基台类型：

术后过渡义齿处理：

其他:

种植义齿修复治疗记录

患者姓名：种植编号：种植日期：负责医师：负责技师：修复日期：

修复治疗设计

支持方式固定/可摘

修复类型

冠牙合/侧螺/粘固

桥牙合/侧螺/粘固

全口固定支架牙合/侧螺/粘固

覆盖义齿球/杆/磁/双冠

工序开始日完成日医生签名

个别托槽

冠桥支架

种植义齿保健知识咨询

医师签名：

检查记录

日期出现问题及解决情况医师签名

种植义齿修复复查记录

患者姓名：年龄：种植编号：

修复后时间：修复部位：修复类型：

主诉：

义齿使用：满意度很满意，满意，不满意

舒适度舒适，不舒适

咀嚼能咬硬物，一般事物，软食，不能咬

种植义齿松动度（PTV值）：0 ⅠⅡⅢ脱落种植体周围龈组织情况：

X线片检查：

处理及医嘱：

医师签名：日期：

人工种植牙知情同意书

一、我已仔细阅读医院提供的“医院口腔科人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在我决定用种植方式来支持修复我的失牙。

二、我已将自己的健康状况如实告之医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解对于任何患者，成功的牙种植修复除了正确的治疗方案选择、精细的手术操作外，还与患者自身牙龈和骨愈合能力有关。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的长期成功机会极为重要。根据医师的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拔除种植体。根据医生的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。

三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学术研究和交流。

四、我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。

五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：

（一）缺牙区（）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。

六、承诺提供以下保障：

1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。

2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。

医师签名：______________ 患者或监护人签名：______________

日期：200 年月日日期：200 年月日