啄木鸟口腔种植专用病历
口腔种植修复病历模板范文
口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
口腔种植专科病历
9.我同意在治疗过程中,医生可以照相、录像,以及收集各种有关资料，进行存档及学术研究，不能公开我的患者身份。
10.我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作,我已负责的向医生报告了我过去的病史和健康状况，包括了所有的严重问题／或损伤情况。并且明白如果不能合作或隐瞒病情，引起的不良后果, 由我自己承担。
13.医生已向我说明全身性疾病,如骨质疏松症、糖尿病等内分泌性疾病对种植义齿的成功有较大不良影响, 同时患者的行为习惯,如吸烟，夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。
病人签字医生签字
或监护人签字日期
术前检查及准备:
牙列情况：
软组织情况：
硬组织情况：
ＣＢCT检查:骨高度：ｍｍ,骨宽度: mm,骨密度：hu
病人签字:
医生
助手
日期
手术后复诊拆线记录:
种植体情况:
软组织愈合情况:
医生
Ⅱ期手术报告：
术前检查:
邻牙情况:
种植区牙龈情况：
种植体暴露:
种植体Ｘ体线检查：
其它:
手术记录：
医生
助手
11.我完全理解种植义齿完成后,保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性,若不能保持口腔卫生会造成种植体周围炎症及失败。
12.种植义齿修复完成后须定期复查，义齿修复后第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。以后每年至少复查一次；定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。不定期复查很有可能导致种植义齿失败。
条码粘贴:
Ⅰ期手术报告：
牙龈厚度（mｍ)
口腔种植病历记录
口腔种植病历记录一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：全身情况：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______________________________________________________术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。
牙龈质量：牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有）修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差颞颌关节：________________________________________________________________________ 夜磨牙：【】1.无 2.轻微 3.严重颞颌关节絮乱正：【】1.中2.疼痛3.关节杂音4.开口障碍5.异常牙合运动6.其它X—线片：【】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附图摄片时间：读片内容：________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________原始模型记录：（附图）拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：....负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无..术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：..Ⅰ期手术报告..记录人: 术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:..Ⅱ期手术报告..记录人: 种植义齿修复治疗记录..口腔颌面种植复诊记录..种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
种植病历模板范文
种植病历模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系电话：[电话号码]5. 职业：[患者职业，比如上班族、教师之类的]这老哥/老姐啊，一进门就感觉挺有活力的。
跟他/她一聊，发现是个[患者职业]呢，这职业听起来就很厉害。
二、主诉。
“大夫啊，我这牙缺了好长时间了，吃东西不得劲，说话还漏风，可愁死我了。
”患者指着自己缺牙的地方，一脸无奈地说。
三、现病史。
患者说那颗牙大概是在[具体时间，比如半年前或者几年前]掉的。
当时可能是因为咬了个硬东西，“咔嚓”一下就感觉不对劲了，后来慢慢就松动，最后就掉了。
掉了之后呢，一开始没太在意，寻思着不就少颗牙嘛。
可谁知道啊，这时间一长，问题就来了。
吃饭的时候，嚼东西老是使不上劲，只能用另一边嚼，现在另一边的牙都累得够呛。
而且说话的时候，稍微不注意，就像个小风箱似的，呼呼漏风，可搞笑又可气呢。
四、既往史。
患者身体还算不错，没什么大病。
就是以前有过几次感冒发烧，吃点药就好了。
不过呢，患者提到自己血压有点高，一直在吃降压药控制着。
“大夫啊，我这血压高，不会影响种牙吧？”患者有点担心地问。
我就安慰他/她说：“您只要把血压控制平稳了，问题不大。
”五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者的嘴，就看到了那颗缺失的牙位，就像战场上少了个小士兵似的，孤零零的。
周围的牙龈看起来有点萎缩，颜色也不是那种健康的粉红色，有点发白。
邻牙倒是还比较健康，不过因为长期承担了缺失牙那部分的咀嚼压力，看起来有点“疲惫”，牙面上有一些轻微的磨损痕迹。
2. 探诊。
用探针轻轻探了探缺失牙周围的牙槽骨，感觉牙槽骨的高度和宽度都有一定程度的减少。
患者还一个劲地喊：“轻点，大夫，有点疼呢。
”我就一边安慰他/她，一边继续检查。
邻牙的牙周袋深度基本正常，但是在与缺失牙相邻的部位，牙龈有点炎症，探诊的时候有点出血。
3. 咬合检查。
让患者咬了咬咬合纸，发现咬合关系有点紊乱。
口腔种植病历记录
一、术前检查记录基本资料：口颌系统检查面型：开口度：笑线高度露龈：无牙颌： 1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复： 1.有 2.无缺失牙：1.X________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 原始模型记录：附图拟治疗计划：由于存在个体差异,实际治疗过程有可能变更原治疗计划根据患者检查及身体情况,拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术;一期第一次手术二、手术记录1、术前准备：全口洁治无、有呼吸道疾病：______________血压：___________ 心率：________________ 血糖：___________ 术前抗生素：___________手术模板：________ 其他如：经期、用药等：_______________________2、种植术中情况：术中照片：附图使用其他材料： 1. 无 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自体骨7. 其他伴随手术： 1.无 2.牙龈修整 3.前庭沟成形 4.骨劈开手术 5.组织诱导再生 6.上颌窦内提升7.上颌窦外提升8.瓣膜移植 .9其他伴随手术详情：___________________________________________________________________________并发症：1.无2.骨穿孔3.损伤神经下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N4.鼻腔或上颌窦穿孔5.骨折6.出血7.感染8.创口开裂9.邻牙损伤10.钻针折断11.术后面部血肿12.术后肿胀13.热损伤14. 植体就位不良15植体折裂16.术中未植入种植体并发症处理：________________________________________________是否即刻用药： 1.无 2.抗菌素 3.漱口剂 4.激素 5.止痛药6.其他植体情况：修复设计图：修复设计：支持方式：1.种植体支持2.种植体-天然牙联合支持3.种植体-粘膜混合支持。
口腔种植病历模板(草)
病历号：XXX 医院口腔种植病历姓名： __________ ________ 性别：________出生年月： _____ ________ 职业： _____________________________工作单位： _____________________________________________________家庭住址：电话： __________ ________ 邮箱： ________第二联系人姓名： _______ 电话： _____________________________（以上由患者填写）首诊医生： _____ ________ 首诊日期： ________种植部位： _____手术医生： _____ ________ 手术日期：________诊疗经过索引术前检查情况患者要求种植修复的主要原因□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙全身状况心血管： □心脏病□血压 □血液疾病 内分泌： □甲状腺功能异常 □糖尿病 □肾上腺皮质功能 骨 病： □炎症 □肿瘤或囊肿 □骨质疏松 传染病： □结核 □AIDS □肝病 习 惯： □吸烟 □饮酒□夜磨牙病 史： □手术史 □药物过敏史 _ _____ □放化疗史 用药史： □抗凝药 □激素□抗骨质疏松药其 他： □无□有 ___________ ___ 签字： ______________专科检查：口腔卫生：□良 □中 □差 咬合分析：□正常 牙合□深覆 牙合 □深覆盖 □反牙合□开牙合 □对刃 牙合 开 口 度：□正常□过大□过小牙 体：□龋齿 _______________□根尖炎 ______ ___ □残根 _____________ □阻生牙 __________□牙折_________________ 其他 ________________ 牙 周：□牙龈炎□牙周炎□（—）□松 动 牙：Ⅰ度 _______ Ⅱ度 _ ______ Ⅲ度 ___________笑线：□低位 □中位□高位颞下颌关节：□疼痛 □弹响其他 __________ 牙缺失的部位及时间： ____________________________________牙缺失的原因：□先天缺失 □龋病 □外伤 □牙周病 □肿瘤或囊肿拟种植部位：□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果 □希望改善义齿的咀嚼效果曾修复的种类：□可摘局部义齿 □固定义齿 □全口义齿 □未修复种植区情况：术前牙周治疗：□是□否X 线检查：□牙片□曲断□CT骨密度：□良好□一般□疏松手术模板：□有□无治疗计划：医生签名_________________ 日期__________________种植Ⅰ期手术种植方式：□即刻 □早期 周（月、日） □延期 ____________________________ 周（月、年） 切 口 方 式：□微创□ H 形□角形 □梯形□一字形 □其它 _________牙槽嵴黏膜厚度： ________mm牙槽骨质地分类： □Ⅰ类 □Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类附加手术：□位点保留 ___________ _____ □ GBR __________________□骨劈开□骨挤压_______________________ __ □环状植骨 ______________________________________ □ Onlay_□内提升_________________________ □外提升 ______________________ □软组织移植 _________________ □其 它 _______________种植体系统：□Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon□Osstem□Dentium□BLB□ABT□DENTIS□ASTRA □WEGO □Thommen □其它手术照像：□ 无 □ 有术后用药：□抗生素 ________________________________□漱口药 ________________ □无术后拍片：□牙 片 □曲 断□ CT手术医师：________________ 助手 _________________手术日期: 开始时间： _____________ 年_____ 月______ 日 _____ 时 ______ 分结束时间： _______ 年______ 月_____ 日_____ 时_______ 分手术记录：种植Ⅰ期术后就诊记录就诊日期：________________________________________________________主诉： ____________________________________________________________检查： ____________________________________________________________处理： ____________________________________________________________种植Ⅱ期手术就诊日期时间：_______ 年 ______ 月_____ 日_____ 时 ______ 分种植体愈合时间：_________________种植体覆盖情况：□埋伏□部分暴露□完全暴露附着龈情况：术前拍片：□牙片□曲面断层□CT牙位切口方式愈合基台类型照像：□无□有术后用药：□无□漱口水□抗生素手术医师: _____________Ⅱ期术后就诊记录就诊日期：主诉检查处理修复治疗印模临时义齿：□ 无□ 有：类型________________________________ ；佩戴时间_________________ （周、月）修复义齿设计：□单冠□联冠□种植体固定桥□覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料：□金属取模照像：□ 无医师： __ 戴牙种植基台位置：长轴偏向：□合适位置偏向：□适中义齿就位情况： _________________□烤瓷__□有取模日期：□其它___________□其它________________ 义齿稳定性：□全瓷 __________ □其它______________比色：__年月基台旋入扭力：Ncm-1) □ 敲击______________ 义齿边缘密合性：□螺丝固位固位效果：义齿悬臂情况：□近中□远中_________ _ □无修复后照像：□无□有修复后拍片：□无□有模型照像：□无□有义齿固位方式：□粘结固位 ___________________________修复后并发症复诊时间： ______ 年_____ 月______ 日____ 时_____ 分修复后时间： __________ （月/ 年）并发症类型：□种植体（松动、折断）□基台松动□基台固定螺丝（松动、折断）□修复体螺丝（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□种植体周围炎□其他 ________________拍片：□牙片□曲面断层□ CT 照像：□无□有并发症原因分析：处理方法：医师：复诊（第___次）复诊时间：修复后时间：检查项目：1.________________________________ 植体有无松动：□ 不松动□ 松动2.牙周指标3.种植牙与邻牙邻接情况：□良好_____________________ □食物嵌塞： _________________________4.咬合情况：5.软组织美学：□牙龈颜色异常□牙龈质地异常6.患者评价：7.拍片：□牙片□曲面断层□CT8.照像：□无□有医师：种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿）我自愿接受种植修复方式。
口腔种植病历范本
口腔种植病历范本1.口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X 线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你2.口腔科门诊病历书写范本,具体的主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字/自己签字你有执照的话就只写自己名字3.口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
口腔种植病历文本记录
口腔种植病历文本记录(总9页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：全身情况：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______________________________________________________术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。
牙龈质量：牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有）修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差颞颌关节：________________________________________________________________ ________夜磨牙：【】1.无 2.轻.严重颞颌关节絮乱正：【】1.中2.疼痛3.关节杂音4.开口障碍5.异常牙合运动6.其它X—线片：【】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 . 附图摄片时间：读片内容：________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________原始模型记录：（附图）拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。
口腔科种植病历范本
口腔种植病历姓名：________性别:________年龄:________民族:________职业:________工作单位:________________电话:________________家庭住址:________________手机:________________初次就诊时间:________________一期手术时间:________________二期手术时间:_______________修复完成时间:________________复查时间：_______________、________________、________________。
病人基本情况是否有以下疾病：※心血管[]心脏病[]血压（高压/低压:________）[]血液疾病※肝肾[]肝病[]肾脏疾病※内分泌[]糖尿病[]肾上腺皮质功能异常[]甲状腺机能异常※骨[]炎症[]肿瘤或囊肿[]骨质疏松※传染病[]肝炎[]结核[]艾滋病※不良习惯[]吸烟[]嗜酒※其它________近两年是否曾住院治疗：[]是[]否若有，请详述：__________________________________________________________最近是否每天服用药物：[]是[]否若是，请列出药物名称和用量：____________________________________________现在是否在怀孕或者月经期：[]是[]否是否有大量出血史或刷牙时出血：[]是[]否缺失牙情况※牙齿缺失原因[]外伤脱落[]外伤拔除[]龋坏拔除[]牙周病拔除[]尖周病拔除[]其它※牙齿缺失的时间：_______________※做过何种修复：[]固定桥修复[]活动修复[]种植修复[]未做过要求做种植义齿修复的目的：[]希望把义齿做成固定的[]希望改善义齿的咀嚼效率[]希望改善义齿的美观效果[]希望改善发音患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________手术前检查口外检查※面形________※张口[]正常[]受限____度[]____侧偏斜※颞颌关节情况[]正常[]弹响[]绞锁[]疼痛口内检查※口内卫生[]良[]中[]差※缺牙_____________________龋齿_____________________龋补_____________________残根_____________________残冠_____________________松动_____________________※咬颌[]正常[]深覆颌[]切颌[]反颌[]开颌[]深覆盖※牙周情况[]牙龈炎__________[]牙周炎__________※口腔黏膜情况[]正常[]粘膜病__________※X光照片检查·种植区评估口腔全景片____________口腔CT____________骨质密度：[]良好[]一般[]疏松可用骨高度____________________________________________________宽度____________________________________________________牙龈厚度[]厚(>3mm)[]中(1-3mm)[]薄(<1mm)※模型研究近远中向距离____________颌龈向距离____________颊(唇)颚(舌)向距离____________手术模板____________※术前治疗[]洁治____________[]龋补____________[]牙周手术____________[]其它____________※实验室及其它辅助检查：________________________________________________医师签字：____________日期：____________治疗方案初步设计※手术计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________※修复计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________种植手术同意书1.我同意医生为我实施牙齿种植手术。
口腔种植专用病历
X X X口腔诊所口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：检查记录负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：建议：1：一期局麻下行种植术2：待三月余行环切术3：待三个月行转移、取模、戴牙。
口腔种植病历记录
一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______________________________________________________术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。
牙龈质量：牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有）修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差颞颌关节：_________________________________________________________________ _______夜磨牙：【】1.无 2.轻.严重颞颌关节絮乱正：【】1.中2.疼痛3.关节杂音4.开口障碍5.异常牙合运动6.其它X—线片：【】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 . 附图摄片时间：读片内容：_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______原始模型记录：（附图）拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。
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啄木鸟口腔种植专用病历
姓名：___________
种植编号：___________
X 线号：___________ 姓名性别：职业：出生年月：
家庭住址：电话：
通讯地址：邮编：
单位电话：联系人：电话：
1．全身健康状况
●是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、
血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症
●是否做过颌面部放疗是/否
●是否有夜磨牙习惯是/否
●是否吸烟是/否
●是否经常饮酒是/否
2．什么原因导致牙缺失？龋齿/牙周病/外伤/…
●最近一次拔牙距今_____个月
●曾否作义齿修复？是/否
3．选择种植义齿是为了……（请在您同意项目后面画√）
●希望把义齿做成固定的
●改善义齿固位效果
●改善义齿美观效果
●改善义齿发音
I 期手术报告
姓名：手术日期：
手术者：助手：
手术观察：
牙龈厚度：牙槽骨吸收程度：
骨强度：植入种植体的扭力（NCM）：
其他：牙槽嵴宽度：
种植体类型：【种植体植入数量和部位】（如与计划不同注明原因）种植体术中稳定性：
软组织瓣：
手术后是否将粘膜缝合关闭：是/否
术后过渡义齿处理：
II 期手术报告姓名：手术日期：
手术者：助手：
术中观察：
牙龈厚度：
种植体稳定性(PTV 值)：
种植体颈部骨吸收：
基台类型：
术后过渡义齿处理：
其他:
种植义齿修复治疗记录
患者姓名：种植编号：种植日期：负责医师：负责技师：修复日期：
修复治疗设计
支持方式固定/可摘
修复类型
冠牙合/侧螺/粘固
桥牙合/侧螺/粘固
全口固定支架牙合/侧螺/粘固
覆盖义齿球/杆/磁/双冠
工序开始日完成日医生签名
个别托槽
冠桥支架
种植义齿保健知识咨询
医师签名：
检查记录
日期出现问题及解决情况医师签名
种植义齿修复复查记录
患者姓名：年龄：种植编号：
修复后时间：修复部位：修复类型：
主诉：
义齿使用：满意度很满意，满意，不满意
舒适度舒适，不舒适
咀嚼能咬硬物，一般事物，软食，不能咬
种植义齿松动度（PTV值）：0 ⅠⅡⅢ脱落种植体周围龈组织情况：
X线片检查：
处理及医嘱：
医师签名：日期：
人工种植牙知情同意书
一、我已仔细阅读医院提供的“医院口腔科人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。
医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。
我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在我决定用种植方式来支持修复我的失牙。
二、我已将自己的健康状况如实告之医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。
我理解对于任何患者，成功的牙种植修复除了正确的治疗方案选择、精细的手术操作外，还与患者自身牙龈和骨愈合能力有关。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。
我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的长期成功机会极为重要。
根据医师的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拔除种植体。
根据医生的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。
三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学术研究和交流。
四、我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。
五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：
（一）缺牙区（）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。
六、承诺提供以下保障：
1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。
2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。
医师签名：______________ 患者或监护人签名：______________
日期：200 年月日日期：200 年月日。