8-国家医保DRG分组方案相关情况介绍
DRGDIP付费“全覆盖”时代来临医疗机构如何应对挑战
简 讯202 ZHONGGUOYIXUEZHUANGBEI7月13日，北京市医保局印发《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法(试行)》，明确提出，审批通过的新药、器械和新技术，可以不参加疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)分组付费。
有研究者提出，此次政策首次提出创新器械、药品等能够豁免控费手段，将进一步鼓励医药行业创新的积极性。
DRG是一种病例组合分类方案，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，也是近年除带量采购、国家医保谈判之外，又一个医保控费的核心手段。
DIP则为区域点数法总额预算和按分值付费(big data diagnosis-intervention packet，DIP)，是基于DRG 的原理进行的按病种点数付费。
近年来，我国持续推动DRG支付方式改革，国家医保局成立后在综合其地方主要版本的基础上，形成了中国特色的支付版本——CHS-DRG，经历了前期的顶层设计和试点推进，于2021年底正式发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出加快建立管用高效的医保支付机制，在3年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。
与以往的按项目付费方式相比，DRG/DIP付费时代，医疗机构将迎来哪些变化？对此，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、国家医保局DRG付费技术指导组副组长朱兆芳介绍了DRG国家试点初步成效、医保监管体系变化趋势及医疗机构的应对之法。
抓扩面 建机制 打基础 推协同 CHS-DRG从试点走向全覆盖2019-2021年是国家开展DRG付费的试点阶段。
国家医保局先后启动全国30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。
到2021年底，30个试点城市中共有26个城市实现了实际服务，已付费或准备付费的医疗机构超过800家。
DRGs(医保支付方式介绍)
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：
卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范（可编辑）
国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范（可编辑）国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组⽅案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 ⽉编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）⽀付是世界公认的较为先进和科学的⽀付⽅式之⼀，是有效控制医疗费⽤不合理增长，建⽴公⽴医院运⾏补偿新机制，实现医保患三⽅共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要⼿段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG ⽀付⽅式改⾰的探索，但版本众多，技术标准差异较⼤，运⾏情况和成效也有较⼤差别。
DRG ⽀付⽅式改⾰作为⼀项关键技术，也成为国家医保局成⽴以来的重要职责之⼀。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG ⽀付⽅式改⾰分组标准与技术规范。
医保DRG ⽀付⽅式改⾰包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地⽅实施医保DRG ⽀付⽅式改⾰，需要具备⼀定的如病案质量、统⼀编码和监管能⼒等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期⼯作。
分组作为⼀项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、⼿术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进⾏验算，实现从MDC 到ADRG，直⾄DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进⾏了表述。
由于时间有限，可能存在较多不⾜，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 ⽉⽬录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费⽬标 (3)1.3 DRG 付费适⽤范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与⽅法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和⽅法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与⽅法 (14)3.4.2 主要诊断⼤类（MDC）确定原则与⽅法 (15)3.4.3 核⼼疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与⽅法 (17) 3.4.4 细分DRG 的原则与⽅法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算⽅法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算⽅法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的⽬的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的⽬的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核⼼疾病诊断相关组（ADRG）⽬录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断⼤类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核⼼疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费⽤消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是⽤于衡量医疗服务质量效率以及进⾏医保⽀付的⼀个重要⼯具。
DRG与DIP的改革实践及发展内涵
DRG与DIP的改革实践及发展内涵2018年12月10日国家医保局办公室下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号），2019年6月5日和10月24日先后下发《国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕 34号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），在全国30个城市开展DRG付费方式改革试点。
时隔一年多，2020年10月19日和11月4日，国家医保局办公室先后下发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号），决定在71个城市开展按病种分值付费试点。
本文基于DRG付费与按病种分值付费的异同分析，揭示两者的发展内涵，减少政策执行的困惑，使改革实践朝着正确的方向发展。
DRG与DIP的起源1983年，疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）被美国医保局（现在的Center for Medical Services，CMS）用于Medicare后，作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。
很多实施DRG的国家开发了本国DRG，并冠以自己国家的名称简写来命名，如G-DRGs（德国DRG）。
日本曾开发了J-DRG，但由于日本医师协会的反对，法律上无法通过；作为变通，日本厚生劳动省在DRG分组的基础上实行按住院床日进行的差别支付（Diagnosis Procedure Combination，DPC），而没有完全按照病例进行定额支付。
20世纪90年代初，DRG引入中国，在小范围内有过试点探索。
早期的典型经验如黑龙江省牡丹江市，长期抓18个单病种质量，被当时的卫生部作为典型经验推广。
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)主要分为 26 个主要诊断大类(MDC)
国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）主要分为26 个主要诊断大类（MDC）
表1CHS-DRG 主要诊断大类（MDC）
序号MDC 编码MDC 名
称
1 MDCA 先期分组疾病及相关操作
2 MDCB 神经系统疾病及功能障碍
3 MDCC 眼疾病及功能障碍
4 MDCD 头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍
5 MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍
6 MDCF 循环系统疾病及功能障碍
7 MDCG 消化系统疾病及功能障碍
8 MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍
9 MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍
10 MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍
11 MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍
12 MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍
13 MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍
14 MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍
15 MDCO 妊娠、分娩及产褥期
16 MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病
17 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍
18 MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤
19 MDCS 感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)
20 MDCT 精神疾病及功能障碍
21 MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍
22 MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应
23 MDCW 烧伤
24 MDCX 影响健康因素及其他就医情况
25 MDCY HIV 感染疾病及相关操作
26 MDCZ 多发严重创伤。
drg的应用应用情况介绍
drg数据可以为医疗卫生政策研究提供实证支持 ，有助于制定更加科学合理的卫生政策。
07
drg应用面临的挑战与问 题
数据质量与标准化问题
数据质量问题
由于数据来源多样、数据格式不统一 等原因，导致DRG应用中的数据存 在质量参差不齐的问题，如数据缺失 、异常值、重复数据等。
标准化问题
drg的应用应用情 况介绍
汇报人：XX
目 录
• 引言 • drg技术概述 • drg应用现状 • drg在医疗行业的应用 • drg在医保领域的应用 • drg在其他领域的应用 • drg应用面临的挑战与问题 • drg应用前景展望与建议
01
引言
目的和背景
推动医疗质量提升
促进医疗机构内部管理
DRG作为一种病例组合工具，可以对 医疗服务进行精细化管理和评价，推 动医疗机构提升医疗质量。
04
drg在医疗行业的应用
病例组合与医疗费用管理
病例组合
DRG通过将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组别，使得管理者 能够从宏观上把握医院的收治情况，为医院提供病例组合管理工具。
医疗费用管理
DRG可以作为医院内部进行绩效管理、成本核算的重要工具，通过对不同DRG 组别的费用消耗进行分析，医院能够更合理地配置资源，控制医疗费用的不合 理增长。
激励医院提高医疗服务质量
DRG付费方式将医疗服务质量与医保支付挂钩，激励医院 提高医疗服务质量和技术水平，以获得更高的医保支付。
医保基金风险防控
预测医保基金支出
通过DRG分组和付费标准，可以对医保基金支出进行精确 预测和规划，提高医保基金的使用效率和管理水平。
监控医院医疗行为
DRG付费方式可以监控医院的医疗行为和服务质量，防止 医院过度医疗和不合理收费等行为的发生，保障医保基金 的安全和合理使用。
国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知
国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.06.12•【文号】医保办发〔2020〕29号•【施行日期】2020.06.12•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知医保办发〔2020〕29号有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作安排，为落实试点工作“三步走”目标，指导各地规范DRG分组工作，我局组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（以下简称“CHS-DRG细分组”），现印发给你们，并就有关事项通知如下。
一、应用统一的CHS-DRG分组体系CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。
各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC 表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。
根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
二、规范基础数据使用和采集工作各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。
要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性，按规定报送试点城市医保部门。
各试点城市医保部门要加强信息系统改造，完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。
三、稳妥推进模拟运行各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(可编辑)
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。
DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。
医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。
由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知
国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.10.16•【文号】医保办发〔2019〕36号•【施行日期】2019.10.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知医保办发〔2019〕36号有关省、自治区、直辖市，新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实医保支付方式改革任务，切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。
现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、坚持统分结合，逐步形成有中国特色的DRG付费体系各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。
要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。
各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。
二、贯彻落实标准，做好基础数据质量控制各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。
试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。
国家医疗保障DRG分组与付费技术规范—最全课件
医保经办管理
管理队伍
监督考核
DRG知识和技能
2.1.6 协作机制健全
地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施DRG付费意愿，医保部门与区域内医院 保持密切的合作关系，双方建立常态性的协商沟通机制
常态性的协商沟通机制
对象
范围 内容
单位
数据审查 清洗标准
2.3.2.1 分组器编制数据收集
收集对象与范围
在调研基础上，确定用于分组器编制的数 据采集对象，一般为二级以上医疗机构近 三年所有费别出院结算的住院病案首页、 住院费用明细、所使用的ICD编码库（如 中 途 有 更 换 则 还 需 要 提 供 更 换 前 后 的 ICD 编码库）和医保经办系统患者出院结算的 费用信息（需能够与医疗机构提供的病案 数据进行关联匹配）
2.3.2.2 实时分组数据收集
由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后
• 医院可以通过经办系统或者登录分组服务平台查看已经提交分组的病例相关信 息 和已结算未提交的病例情况
• 如有需要整改的病例，需要 Y 日内完成整改并重新生成结算清单再次提交至经 办系统，经办系统再次提交分组并记录分组器返回的分组结果并锁定分组信息 作为付费依据
数据采集方式
统一报送医保局信息 部门
2.3.2.2 实时分组数据收集
由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后
• 患者在定点医疗机构住院就诊完毕，临床下发出院通知，患者在医院结算窗口 根据医保报销相关政策进行即时报销结算
《DRGs付费国家试点工作方案》-解读
试点目标
在国家统一指导下，用3年左右的时间在30个左右（有意向的每省1个）的城市开展DRG付费
试点。
制定一组标 准
要基于临床实际和大数据制定包括DRG分组、病例信息采集、费 率权重测算在内的技术标准，实现付费制度框架全国基本统一；
要调整完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方 面的政策措施，确保改革顺利推进；
指导思想与原则
把人民健康放在优先发展的战略地位， 以提高医保基金使用绩效为核心，不断 提升医保科学化、精细化、信息化、规 范化管理服务水平，逐步建立健全具有 中国特色的DRG付费体系。推进医疗费 用和医疗质量“双控制”，解决医保支付 管理发展不平衡不充分的问题，增进人 民群众健康福祉，不断推进监控中国建
办公室
办公室承担DRG付费国家试点工作组日常工作，负责设计DRG付费政策， 制定DRG付费国家试点经办规程及相关配套标准文件，指导试点城市医保 经办部门与试点医院开展具体付费。协调各相关部门、工作小组和试点城 市，定期向DRG付费国家试点工作组汇报进展，做好国际交流、试点宣传 工作等。
同财政部、国家卫生健康委、国家中 市模拟运行，模拟运行期间，按 条件的试点城市启动DRG实际付
医药局成立DRG付给国家试点工作组，月收集各地数据，不断修正和完 费。提出完善DRG付费体系和下
确定试点城市。完成国家DRG分组规 善DRG分组规范和标准。组织开
一步推广方案。
范框架及相关基础标准。制定试点城 展模拟运行督导和评估，具备条
《DRGs付费国家试点工作方案》 解读
制作日期： 2021年3月3日
概述
• DRGs 作为医保按支付方式控费的有效手段，将促进医院精细化管理 水平提升，必将对医院信息化提出更高要求。
DRG工作试点工作进展情况汇报
DRG工作试点工作进展情况汇报202*年上半年，我市严格按照国家、省DRG付费改革试点工作部署要求，聚焦改革领域重难点问题，深入推进“制度建设、人员培训、分组数据评估、规范标准等工作，取得了阶段性成效。
一、改革措施稳步推进(一)明确职责分工，工作稳步开展。
市医保局和市卫生健康局根据202*年DRG付费工作的主要目标任务，联合制定印发《202*年DRG付费国家试点工作任务清单》，明确202*年各级各部门推进DRG付费试点工作任务和时间节点，压实工作责任，确保各项工作稳步推进。
(二)完善培训方式，确保工作实效。
采取分批少量、分专题分期，集中学习与自学相结合，先培训再考试等方式，加强对市县医保部门、各经办机构、保险公司及试点医院的相关领导和业务人员进行基础知识、疾病编码及业务能力提升培训，不断提高部门监管能力和业务经办水平。
(三)完善考核制度，加强监督检查。
一是改变以往三家保险公司独立考核模式，由医保局牵头组成考核小组，对医疗机构进行共同考核，实行考核结果互认，确保考核尺度一致，解决分头多次考核、标准不一致的问题。
二是完善谈判工作机制，结合工作实际起草了DRG谈判协商实施细则。
(四)强化数据分析，提高管理能力。
4月26日，组织召开2019年度DRG运行数据分析会，深入分析了医疗机构主要数据，查找存在问题和产生的原因，提出整改措施，不断提高对医疗机构监管能力。
(五)加强信息化建设，打好数据基础。
一是对DRG信息系统接口进行改造，加装服务器，优化数据分析平台。
提取、清洗、标准化处理历史住院数据，进行CHS-DRG分组测算。
二是由市级核心专家组相关专家完成的手术操作编码映射标准，做好统一更换医保版编码相关准备。
二、运行控费平稳递增上半年，全市13家DRG付费医疗机构普通疾病住院结算 81023人次，结算病历81023份，入组病历79441份，入组率98.05%，使用病组651个，城乡居民基本医保减免金额32669.36万元，DRG实际付费31330.31万元，与按项目付费相比减少1339.05万元，差额占比 4.27%。
DRG付费实施方案小结
DRG付费实施方案小结一、DRGS两个“三步走”1、国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。
通知要求，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
2、国家医保DRG分组“三步走”(来源：CHS-DRG 培训讲义)第一阶段：以全国试点城市数据为基础，出台国家分组规范、ADRG分组标准和DRG细分组参考方案，地方结合本地实际出台本地DRG分组方案第二阶段：根据年度监测情况，总结分析各地DRG分组和运行情况，吸纳地方分组方案中出现频率较高的病组，扩大国家DRG分组数量第三阶段：逐步完善分组方案和技术，形成全国统一的DRG分组二、DRG付费实施的基本条件：（来源：技术规范）1、基础代码统一：区域内已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码，要求使用医保版ICD-10和ICD-9-CM32、病案质量达标：医疗机构病案专业人员业务熟练，病案质量达标3、诊疗流程规范：医疗机构诊疗流程相对规范，广泛开展临床路径4、信息系统互联：医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务，且可根据需要开发用于同DRG分组进行数据交互的接口5、管理队伍精干：有精干的医保经办管理及监督考核队伍，有较强的实施DRG意愿6、协作机制健全：医保部门与区域内医院保持密切的合作关系，双方应建立常态性的协商沟通机制。
三、DRG付费的关键技术1、首页信息与数据治理2、DRG分组相关指标测算3、付费标准的合理性与可接受性4、监管考核与评价体系5、配套政策体系四、实施流程1、事前准备：医院环境调研.2、成立工作小组：费用与成本核算组本地DRGS专家组配套政策研制组系统建设支持组顾问专家指导组沟通协调支持组3、规范流程、统一接口规范、病案首页规范、诊断标准化、编码要求4、提取数据：清洗、标准化，测算权重、费率相关指标等5、培训：编码要求、系统改造、沟通联络机制6、相关政策制定7、系统实施改造8、信息收集、需求文档形成9、系统设计：医疗保障基金结算清单、分组器、结算系统、管理监控系统10、系统运行：模拟、优化与试运行。
《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读
《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.23•【分类】法规、规章解读正文《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。
现对有关内容解读如下。
一、《通知》出台的背景为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。
截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。
但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。
为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。
经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。
二、《通知》的主要内容《通知》主要包括三部分内容。
（一）新版分组落地执行，规范各地分组。
一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。
DRGs(医保支付方式介绍)
临床路径与单病种
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
1、 DRG起始于七十年代的美国
2、3M公司在八十年代完善
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
医保支付方式介绍
drg医保实施方案
drg医保实施方案DRG医保实施方案。
随着医疗技术的不断发展和医疗费用的不断增加，如何控制医疗成本成为了全球范围内的一个重要问题。
在这样的背景下，医保支付方式也在不断进行改革和探索，其中DRG（Diagnosis Related Groups）作为一种按疾病诊断相关分组付费的医保支付方式，受到了越来越多国家和地区的关注和应用。
DRG医保实施方案是指将医疗服务按疾病诊断相关分组进行分类，然后按照不同的分组对医疗服务进行付费的一种医保支付方式。
这种支付方式的优势在于能够促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的效率和质量，同时也能够控制医疗成本的增长，为医保基金的可持续发展提供保障。
DRG医保实施方案的核心是建立一套科学合理的分组标准和相应的付费标准。
首先，需要将医疗服务按照疾病诊断、治疗方式、住院时间等因素进行分类，然后确定每个分组对应的付费标准。
这就要求建立健全的分组标准体系和相应的医疗费用核算体系，确保不同病种和不同治疗方式能够得到公平合理的付费。
在实施DRG医保方案时，需要充分考虑医疗服务的多样性和复杂性。
不同的病种和不同的患者需要不同的治疗方案和医疗服务，因此在确定分组标准和付费标准时，需要充分考虑这些差异性，确保患者能够得到个性化、优质的医疗服务。
此外，实施DRG医保方案还需要建立健全的监管和激励机制。
监管机制能够有效监督医疗服务的实施和费用的使用，防止医疗服务过度治疗和费用浪费。
激励机制则能够促使医疗机构和医护人员提供更加优质和高效的医疗服务，提高医疗服务的质量和效率。
综上所述，DRG医保实施方案是一种能够促进医疗资源合理配置、提高医疗服务效率和质量、控制医疗成本增长的医保支付方式。
在实施这一方案时，需要建立科学合理的分组标准和付费标准，充分考虑医疗服务的多样性和复杂性，同时建立健全的监管和激励机制。
只有这样，才能够使DRG医保方案发挥最大的效益，为患者提供更加优质、高效的医疗服务，为医保基金的可持续发展提供保障。
国家医保局发布drg实施细则
f栏目编辑:周玉涛522fS87b9@责任美编：于淑丽I焦点国家医保局发布DRG实施细则国家医保局近日召幵疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案解读会。
国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，幵展DRG付费国家试点是贯彻国务院2017年发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、进一步深化医保支付方式改革的重要工作。
一是促进规范医疗行为O DRG付费国家试点工作的实施，将促使医院、医生改变以往给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为，促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。
二是医疗服务公开透明。
通过DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，同一个病组治疗水平的高低可量化比较。
三是提升百姓就医满意度。
通过实行DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”、“大检查”，减少老百姓不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。
今年5月，国家医保局召开DRG付费国家试点工作启动视频会议，会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，并要通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。
熊先军指岀，本次发布技术规范和分组方案就是“制定一种标准”中最核心的工作，以此为基础，未来还会继续发布其他相关标准。
《分组方案》的出台标志着医保管理向标准化、规范化、科学化迈出了关键性一步。
据悉，此次发布的《分组方案雇国家层面制定的核心DRG分组(Adjacent Diagnosis Related Groups,简称ADRG),在制定过程中坚持“取之于医用之于医”的基本原则，最大程度确保了分组的合理性，共包括376组。
下一步，各试点城市将根据本地实际数据，在确保国家版ADRG统一的基础上，按照统一的技术路径对分组作进一步细化，形成本地的DRG分组。
病历如何进行DRG分组
病历如何进行DRG分组随着国家医保局6月18日正式发布《国家医疗保障疾病诊断相关分组CHS-DRG细分组方案》，分组的原理已经完全呈现在我们面前。
基本逻辑分组器的工作原理当一个患者的结算清单或病案进入分组流程中，首先判断其是否是特殊分组，器官、骨髓造血干细胞移植、气管切开伴呼吸机使用超过96小时或使用ECMO的先期分组病例（分入MDCA）；年龄小于29天的新生儿（分入MDCP）；HIV感染病例（分入MDCY）；多发严重创伤病例（分入MDCZ）；然后参照各MDC的主诊表，把非特殊分组病例按照它的主要诊断归入各主要诊断大类，生殖系统诊断要考虑性别，男性归入MDCM，女性归入MDCN。
再按照病例的主要手术及操作和主要诊断，把病例分入各ADRG(手术>操作>诊断)。
接着把病例的全部其他诊断与MCC/CC表比对，比对成功的其他诊断，再查找对应的MCC/CC排除表，如果这个病例的主要诊断在相应的排除表中，那么该其他诊断就不是MCC或CC。
如果有MCC，就分入伴严重合并症或并发症组，如果只有CC，就分入伴合并症或并发症组。
如二者均没有，则分入不伴并发症或合并症组。
举例说明例如，急性前壁心肌梗死，病人的诊断和临床处理情况如下：（1）主要诊断：急性前壁心肌梗死 I21.001。
（2）其他诊断1：冠状动脉动脉瘤 I25.400。
（3）其他诊断2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103。
（4）其他诊断3：心包炎 I31.902。
（5）其他诊断4：后天性肾囊肿N28.100。
（6）手术操作：无该病例的入组流程如下：（1）依据主要诊断进入MDCF(循环系统疾病及功能障碍)。
（2）无手术操作，进入内科组FR2（急性心肌梗死）。
（3）分别与MCC/CC表进行匹配，冠状动脉瘤I25.400为MCC，冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103和心包炎 I31.902为CC，后天性肾囊肿N28.100为非CC和MCC。
（4）把主要诊断和排除列表匹配，冠状动脉动脉瘤I25.400和冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103被排除，确定心包炎I31.902为CC。
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拟形成成果
1、国家医保ADRG分组方案 2、试点城市DRG分组操作指南 3、DRG付费支付标准测算办法 4、国家医保DRG分组方案参考 5、DRG付费动态管理办法
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医保ADRG分组方案的制定
“四大家族”共识，三个版本融合，形成权威分组方案。我国最 早分组器自2008年诞生，而后11年来陆续产生了诸多优秀分组器，推 动了行业快速发展，但由于各自工作目标和侧重点不同，一直存在较 大差异。而此次站在国家医保的战略高度，本着统筹全局、科学严谨 的工作方针，组织目前市场上应用范围最广、权威性最高的BJ、CR、 CN、C“四大家族”核心专家亲自操刀，实现了对BJ、CR、CN三个版 本的融合，从而形成国家医保ADRG（1.0）分组方案。
提高病案编写准确率任重道远
以北京为例，2018年完成了对全市429家收治医保 患者的医疗机构的检查工作，共抽查病案25038份，发 现问题病案12532份，占总数的50.1%，其中影响DRG分 组的占总数的5.7%。下一步病案编写准确率将与医保支 付挂钩。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
我们该怎么做：第三建立大数据监管
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
我们该怎么做：第六总额预付不是取消而是转型
总额 预算
住院按病种付费+门 诊按人头付费
智能化的监管平台+专业化的监 管队伍+精细化的监管措施
浮动费率
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
采用浮动费率的管理方式，以上一年实际费用测算 初始费率，支付医院病组费用时扣留部分质量保证金， 年底根据本年度预算和病例数核定最终费率，并对医院 进行年终清算。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医保DRG分组方案 相关情况介绍
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG是基金管理和临床需求平衡的选择
DRG付费
项目付费
总额预付
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
总规划：三年试点
2019 顶层设计（制定分组方案） 2020 模拟运行（30城分期分批）
2021 实际付费
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
我们该怎么做：第一打造一支队伍
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家—省—市三级“辐射”团队
1、医保管理人员：统筹组织 2、信息技术专家：系统支撑 3、统计分析专家：数据模型 4、病案管理专家：标准界定 5、临床医学专家：医学支持
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
困扰DRG“一生”的三大顽疾
1、分解住院 2、高靠诊断 3、推诿重病人
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
建立实时监控，通过大数据捕捉医疗行为变 化，个别处理和整体评价相结合方式，与医院收 益挂钩。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
我们该怎么做：第四充分发挥DRG规范医疗行为的价值
2014年全国范围抽查近30万份住院病历首页，存在不同程度的 必填项空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
建立常态化的病案管理机制
自DRG实施以来，北京医保每年组织由临床、病案 和医保管理专家组成的团队，定期对医保病案首页进行 常态化核查。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
命名
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
CHS-DRG：China Healthcare Security Administration 中国医
疗保障的缩写。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
30个试点城市的重点工作：从ADRG到DRG
ADRG 编码 GS1
GS1
DRG 编码
胃肠出血
病组名称
次均费用 组内差异系 （元） 数（CV）
已拓展到全市三级综合医院） 3、试行病组：108个病例数多离散度小的病组。 4、支付标准：以2010年三级医院实际发生费用推算得出。 5、费用分担：个人仍据实支付，基金补齐病组支付标准差额。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
管理成效：以北京为例
截止到2019年6月，六家试点医院共有36万余病例 按照DRG结算（占住院病例数的26%），结算总费用约 86亿元（占住院费用的33%）。如按项目统计，发生费 用约76亿元，试点医院实现差额盈余近10亿元，盈余 率13%。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
版本介绍
机构
版本
组数 （ADRG/DRG）
应用时间
应用范围
版本特点
北京医保 协会
BJ-DRG
393组/752组
国家卫生发 展研究中心
CR-DRG
477组/694组
北京市卫健 委信息中心
CN-DRG
415组/804组
2008年 2013年 2008年
12省市
7省15市县
浮动费率举例
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
1、2018年支出1000万元，病例1000例。 2019年初始费率：1000万元/1000例=10000元
2、2019年预算1200万元，病例2000例。 2019年最终费率：1200万元/2000例=6000元
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
我们该怎么做：第二病案质量是核心
统一病案填报标准
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
1、《国家医疗保障疾病诊断分类与代码》（ICD-10） 涵盖卫健委的“国标3.0”和“国临2.0”
2、《国家医疗保障手术操作分类与代码》（ICD-9-CM-3） 涵盖卫健委的“团标”和“国临2.0”
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
ICD-9-CM-3 操作类
药物治疗
第三步：
年龄、合并症和并发症、 严重合并症和并发症等
一级目录 国家医保
ADRG
二级目录 地方医保
DRG
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
更成体系：权重、费率
权重：不同病组的难度系数 费率：标准化之后的次均费用 病组支付标准=权重×费率
DRG编码
病组名称
FB29 GE15
16347
0.76
GS11 胃肠出血，伴严重合并症与伴随病 21777
0.67
GS1 GS13 胃肠出血，伴一般合并症与伴随病 14670
0.63
GS1 GS15 胃肠出血，不伴合并症与伴随病
7820
0.64
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
付费办法：以北京为例
1、试行时间：2011年10月 2、试点医院：北三、人民、友谊、天坛、朝阳、宣武（目前
29省市近千 余家医院
主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价， 充分反映了医保管理诉求。
主要面向地市级和县级医院，充分反映了 基层疾病谱的特点，适用于新农合支付和 管理。
主要侧重于医疗服务绩效评价、质量监管， 在部分城市费用支付，充分反映临床实际 和需求。
国家卫生发 展研究中心
C-DRG
455组/958组
2017年 3省5市
创新覆盖全部疾病谱的临床诊断术语和 CCHI为分组工具，由医生依据中国疾病谱 制定分组，1400余家医院成本和费用数据 测算权重，住院患者收付费一体化。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
融合结果
国家医保ADRG（1.0）分组方案，共有376个ADRG组， ADRG和ICD排列组合73350条，基本可覆盖全部危急重短 期(60天以内)住院病例。目前该方案已初步通过包括中 华医学会参与的专家认证。
DRG就是分类法
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
（成本近似、路径近似）
1 8
33
2 149
566
1218
……
手术操作 13002
诊断 34889
1
2
3
4
5
6
7
……
600～800
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
简化管理：DRG分组过程
第一步：
ICD-10诊断（分出26大组）
第二步：
ICD-9-CM3 手术类
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG促进临床路径的优化
医院 DRG 名称 编码
DRG名称
病例数
平均 DRG收付费 次均费用 住院日 标准（元） （元）
增减收金额 （万元）
E
IB49腰椎或腰 146
17
130508
IB49 骶部区域的关
102126
F
节融合术 267
14
72165
-414 800
心脏瓣膜手术伴心导管检查
腹股沟及腹疝手术，不伴合并 症与伴随病
权重 7.8
费率 支付标准 （元） （元）
18550 144690
0.4 18550 7420
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
顶层设计工作方案
版本融合：将主流版本进行融合，取各家之长，形成权威方案。 数据验证：采集试点城市历史数据，对融合版本进行数据验证。 临床论证：会同中华医学会，组织权威临床专家进行论证。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
我们该怎么做：第五不断升级优化保持科学性
动态管理
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
临床是在不断进步的，数据是在不断变化的，为了 保证DRG分组方案和支付标准的科学性，应本着与临床同 向改革的原则，建立动态管理机制，在条件允许的情况 下，每年都要进行微调，即小版本升级；两至三年进行 一次重新论证或测算，即大版本升级。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG推动成本控制
医院名称
E F