疫苗接种知情同意书一类

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疫苗接种的知情同意书

疫苗接种的知情同意书我，_______（受疫苗接种者姓名），同意接受本文中所述的疫苗接种，并确认我已经充分了解以下内容：1. 疫苗接种的目的和效果：疫苗接种是为预防和控制特定疾病而采取的一种预防措施，通过注射疫苗，我可以获得免疫力，降低感染相应病毒的风险。

2. 疫苗接种的风险和副作用：虽然疫苗接种是安全和有效的，但偶尔可能会出现副作用，如注射部位疼痛、发红、肿胀、发热、轻微的过敏反应等。

这些副作用通常是短暂的，并且可能发生的严重副作用极其罕见。

3. 疫苗接种的程序和时间安排：根据医生或卫生专业人士的建议，我会按照指定的时间和程序接种疫苗。

我理解疫苗接种需要一定的时间和注意事项，我会根据医生的建议进行接种。

4. 接种后的注意事项：我了解在接种完成后可能需要一段时间才能获得最大的保护效果。

同时，我也知道如果出现任何不适或异常反应，我应该及时咨询医生或卫生专业人士。

5. 取消或延期接种：如果我有任何疑虑或担忧，我有权取消或延期接种疫苗。

我可以向医生或卫生专业人士寻求更多信息和建议。

6. 隐私保护和数据收集：我同意我的个人信息将按照相关法律法规进行保护，并且我的疫苗接种信息可能会被收集和用于统计、研究等目的。

我明白我的个人信息将保密处理，不会透露给第三方。

7. 法律责任和纠纷解决：我同意在接种过程中遵守所有法律法规和医疗准则。

对于因接种疫苗产生的任何争议或纠纷，我同意通过合法的和平解决途径来解决。

我确认在签署本知情同意书之前，已经就疫苗接种进行了充分的咨询和了解。

我自愿接受疫苗接种，并且同意遵守所有的注意事项和规定。

受疫苗接种者姓名：__________日期：__________。

一类疫苗知情同意书

一类疫苗知情同意书篇一：一类疫苗接种知情同意书A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。

病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。

在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。

其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。

接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。

【接种对象和免疫程序】2 周岁以上儿童及成人。

国家免疫程序规定在3周岁和6周岁时各接种一次，两剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月。

于上臂外侧三角肌皮下注射0.5ml。

【禁忌症】⑴ 已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵ 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶ 患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴ 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵ 对适龄儿童免费接种。

⑶ 接种后需在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑷ 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸ 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下2～3天内自行缓解。

也可能出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。

疫苗知情同意书(公共模板)

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

一类疫苗接种知情同意书

白百破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。

局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。

如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。

接种后观察30分钟后再离开。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：受种者/监护人签名：______；签名日期：____年___月___日医师签字：接种单位：民权县疾病预防控制中心日期：年月日【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。

甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。

甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。

疫苗接种知情同意书(风险与规避)

疫苗接种知情同意书(风险与规避)疫苗接种知情同意书（风险与规避）接种疫苗是一个重要的决定，我们需要确保您明确了解接种疫苗的风险和可能的规避措施。

请您仔细阅读以下内容，并确保在签署前理解并同意所述内容。

1.疫苗接种的风险疫苗接种可能会产生一些副作用或风险，尽管这些风险较小。

以下是可能出现的一些常见风险：- 轻微疼痛或红肿：在注射部位可能会出现短暂的轻微疼痛或红肿，这往往是正常的反应，通常会在几天内自行消退。

- 轻微发热或不适：接种疫苗后，您可能会出现轻微的发热或不适感。

这可能是身体对疫苗产生免疫反应的正常现象，通常会在几天内缓解。

- 罕见过敏反应：极少数人可能会对某些成分或药物产生过敏反应。

如果您具有过敏史，请务必告知医务人员，以便他们能够采取适当的措施确保您的安全。

2.规避措施尽管疫苗接种有一些风险，但合理的规避措施可以减少这些风险的发生。

以下是一些常见的规避措施：- 咨询医务人员：在接种疫苗之前，请咨询专业的医务人员，并向他们提出任何疑问或担忧。

他们将能够为您提供详细的解释和建议。

- 了解疫苗成分：在接种疫苗之前，请确保了解疫苗的成分和可能的副作用。

这样您可以更好地了解疫苗的风险并做出知情决定。

- 遵循接种指南：请确保按照医务人员或相关机构的接种指南进行疫苗接种。

这将有助于确保疫苗的有效性和安全性。

3.同意声明我已经阅读并理解了上述内容，并确保在签署本知情同意书之前向医务人员提出了所有我所关心的问题和疑虑。

我了解接种疫苗存在一些风险，但我也了解了规避这些风险的措施。

我自愿决定接种疫苗，并愿意承担由此产生的风险。

我知道我可以在接种前重新考虑我的决定或寻求进一步的咨询。

签名：________________日期：________________请在签署前仔细阅读以上内容，并与医务人员进行进一步讨论，以确保您明确理解并同意接种疫苗的风险与规避措施。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)

新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)新冠病毒疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您参与新冠病毒疫苗接种工作。

为确保您的权益，请您在接种前详细阅读并了解本知情同意书。

在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。

一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX新冠病毒疫苗2. 疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司3. 疫苗规格：每人份剂量为XXXX4. 疫苗接种剂量：每人需接种XXXX剂量二、疫苗接种对象1. 年龄在XX岁以上（含XX岁）的健康人群2. 患有以下疾病的人群慎用：XXXX、XXXX、XXXX等3. 孕妇、哺乳期妇女及的计划怀孕的女性暂缓接种三、疫苗接种禁忌症1. 对疫苗成分过敏者2. 急性发热、严重慢性病、急性传染病患者3. 存在疫苗说明书上规定的其他禁忌症四、疫苗接种注意事项1. 接种前：请确保您的身体健康，如有不适，请及时就诊。

接种前避免空腹、劳累。

2. 接种时：请配合工作人员进行相关登记，如有不适，请及时告知工作人员。

3. 接种后：请在现场观察XX分钟，无异常方可离开。

注意保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动和接触水源。

4. 疫苗接种后：可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常反应，如症状加重，请及时就诊。

五、疫苗接种后不良反应处理1. 轻微不良反应：如局部疼痛、发热等，可自行观察，无需特殊处理。

2. 严重不良反应：如出现呼吸困难、意识丧失等，请立即就医，并告知医生疫苗接种情况。

六、知情同意书签署1. 请您认真阅读并理解本知情同意书。

2. 在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。

3. 您有权随时撤销本知情同意书，并在撤销后停止接种疫苗。

七、其他1. 本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。

2. 本知情同意书的最终解释权归接种单位所有。

接种者签名：_______________ 日期：_______________接种单位（签名）：_______________ 日期：_______________请注意，以上内容仅为示例，具体信息需根据实际疫苗情况调整。

新冠病毒疫苗接种知情同意书

新冠病毒疫苗接种知情同意书
本同意书确认本人已充分了解并同意接受新冠病毒疫苗的接种。

在接种疫苗之前，我已经咨询过相关医疗专业人员，获得了关于疫
苗的必要信息。

本人明白以下内容：
1. 新冠病毒疫苗是一种预防新冠病毒感染的药物。

但是，接种
疫苗并不保证完全免疫疾病，也不能确保不会感染新冠病毒或传播
给他人。

2. 接种疫苗可能引起一些副作用，包括但不限于注射部位红肿、发热、头痛、肌肉疼痛、疲劳等。

这些副作用通常是短暂的，与其
他疫苗接种类似。

3. 新冠病毒疫苗接种对个人健康状况可能有一些限制。

在决定
接种疫苗之前，我已经告知医疗专业人员我的身体状况、过敏史以
及现有的任何健康问题。

4. 接种疫苗后，我需要遵守相关的观察和报告程序。

如果我在接种疫苗后出现任何不适或疑似副作用，我将及时向医疗机构或相关部门报告。

5. 如果我在接种疫苗后需要进一步的医疗关注或治疗，我将尽快就医并配合医生的建议。

6. 我了解接种疫苗可能需要支付一定的费用，并且我将负责自行支付相关费用。

本人确认自己已详细阅读并理解了上述内容，并在接受医疗专业人员解答疑问之后做出了知情同意。

对于接种新冠病毒疫苗可能带来的风险和效果，我愿意承担相关责任。

日期：________________
签名：________________
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请注意：本文档仅为参考，如需准确信息，请咨询相关法律专业人士。

预防接种知情同意书

预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。

打疫苗知情同意书

打疫苗知情同意书篇一：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体痛苦，部分病例可发生肢体麻痹，严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗成分和性状】。

本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采纳脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培育并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。

本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推举接种本产品。

依据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费供应。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病掌握相关管理机构的指导下用法。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独用法。

基于目前临床试验结果推举序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：痛苦、红斑（皮肤发红）、硬结。

（2）中度、一过性的发热。

特别罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内消失，持续1~2天；淋巴结肿大。

（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。

（3）可能消失中度、一过性关节痛和肌痛。

（4）可能消失惊厥（伴或不伴发热）。

接种后两周内可能消失头痛、中度和一过性的感觉特别（主要位于下肢）。

（5）接种后最初几小时或几天可能消失兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消逝。

（6）广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列状况严禁用法本疫苗：（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中用法物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时消失过敏者。

一类疫苗接种知情同意书

一类疫苗接种知情同意书皮内注射用卡介苗接种知情同意书结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。

结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。

结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等。

通过飞沫排出。

易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核。

缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核。

结核菌可经血循环播散至全身。

人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、栗粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【疫苗品种】皮内注射用卡介苗，为白色疏松体或粉末，复溶后为均匀悬液。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童。

【接种原则】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种0.1ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。

【接种反应】接种后2周左右，局部可出现红肿侵润。

若随后化脓，形成小溃疡，可用1,龙胆紫涂抹，以防感染。

一般8-12周后结痂，为正常反映。

如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者;患湿疹或其他皮肤病者;患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂;早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100,。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，不必填写以下内容;受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书
年月日我已确认领走******医院疫苗接种知情同意书。

主人签字：
疫苗接种知情同意书
1、宠物处于发热、呕吐、咳嗽等患病期间不宜接种疫苗，请宠物主人如实提供接种宠物近期的健康情况。

2、宠物接种疫苗后要在医院观察15－30分钟，无异常表现方可离开，一周内不建议带刚刚接种完疫苗的宠物外出，一周内禁止给接种疫苗的宠物洗澡。

3、宠物接种疫苗后，极少数个体可能会出现过敏反应及注射部接种疫苗注位因异体蛋白反应而起包，如精神沉郁、食欲下降、发烧、皮肤了现红疹或红斑，脸部或局部皮肤肿胀起包并伴有瘙痒、休克甚至死亡等现象；若出现以上不良反应，请及时与医院联系并及时就诊。

4、由于受寄生虫干扰或犬猫免疫力低下等影响，极少数宠物在射后不能产生较高滴度的抗体；建议免疫程序结束后3周带宠物查抗体滴度，以确保宠物有效免疫。

我已认真阅读了以上宠物接种疫苗的相关知识，并认识到宠物接种疫苗后可能出现不可抗拒的不良反应，但我同意为我的宠物接种疫苗。

疫苗知情同意书

疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。

这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。

一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。

（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。

通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。

（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。

这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。

二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。

（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。

（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。

三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。

但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。

（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。

此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。

四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。

这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。

（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。

如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。

五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。

（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。

疫苗接种知情同意书(一类)

卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

)、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种后请在现场留观30分钟。

接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。

破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。

以下各类含百白破成分疫苗预防上述三种疾病1.2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、疼痛、发痒，疲倦、头疼或全身疼痛等。

2.罕见不良反应：局部硬结、过敏性皮疹。

3.极罕见不良反应：过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应。

新冠疫苗接种知情同意书

新冠疫苗接种知情同意书我，________（填写姓名），是自愿接受新冠疫苗接种的申请人，已经充分了解并知晓以下内容，并同意按照以下约定进行疫苗接种：1. 我理解新冠疫苗接种是预防感染的一种主要手段，但不能完全消除感染的风险。

2. 我已经了解并接受接种新冠疫苗所涉及的一般风险，包括但不限于注射部位疼痛、发热、头痛、乏力等常见不适反应。

3. 我清楚知晓，我可能会出现较为严重的不适反应，包括但不限于过敏反应、神经系统反应、心血管系统反应等。

然而，我同意接受接种，并承诺在接种后如若出现任何不适反应，将及时就医并告知接种单位。

4. 我了解新冠疫苗接种可能对部分人群产生不良反应，包括但不限于孕妇、儿童、哺乳期妇女以及某些已知存在禁忌症的个体。

如我属于上述不宜接种的人群，则我同意在现场向医务人员进行告知，以便决定是否接种。

5. 我清楚知晓，为了保障疫苗接种的效果和安全，我需按照接种单位的要求提供真实、准确的健康信息，并遵守接种后的管理措施。

6. 我了解，新冠疫苗接种是一种公共卫生措施，但并不能保证我不会感染或者传播给他人。

因此，在接种后，我将继续采取个人防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等，以保护自己和他人的健康。

7. 我同意接种后，我的个人信息将被用于疫苗接种的管理和数据分析，包括但不限于报告接种数据、疫苗效果评估等科研和公共卫生目的。

同时，接种单位将采取合理和必要的安全措施来保护我的个人信息安全。

8. 我已经咨询了相关医务人员，并获得了满意的解答，对接种新冠疫苗的各个环节和风险有了充分的了解。

在此，我确认自愿接种新冠疫苗，并且已经阅读和理解了上述条款并同意遵守。

如我已经书面陈述了与其他人的共享、安全、保密等合法约定，则本知情同意书将与书面陈述相协商解释并决定具体约定。

申请人签名：_____________日期：_____________。

新冠疫苗接种接种知情同意书

附件11新型冠状病毒疫苗接种知情同意书所属机构名称：_____________（2021年3月版）【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。

人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。

目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为18岁及以上新型冠状病毒感染高风险人群。

对60岁及以上人群接种前，需结合老年人健康状况和暴露风险以及疫苗适用人群等情况，评估接种疫苗的必要性。

【接种程序和途径】共接种2剂，两剂间隔至少14天（以具体疫苗产品说明书为准）。

接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌。

【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【不良反应】接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应。

以轻度反应为主，一般不需处理。

以具体疫苗产品说明书为准。

【禁忌】根据已开展的临床试验数据，以下人群暂不列入本次接种范围：1.对疫苗中任何成分过敏者；2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者；4.妊娠期及哺乳期妇女；5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者；以具体疫苗产品说明书为准。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

若本知情同意书的内容与说明书或使用说明发生冲突的，以说明书或使用说明为准。

年轻人新冠疫苗接种知情同意书

年轻人新冠疫苗接种知情同意书我，______（填写个人信息），在接种新冠疫苗前，已经充分了解以下内容，并自愿接种疫苗。

特此签署本知情同意书。

1. 疫苗种类及作用：根据当地卫生部门的安排，我将接种______（填写疫苗种类）。

该疫苗的作用是预防新冠病毒的感染和疾病的发展，减少严重病例和死亡的风险。

2. 疫苗的安全性和有效性：我了解到该疫苗在临床试验阶段已经展现出一定的安全性和有效性，并且经过国家批准上市使用。

尽管如此，我也意识到疫苗接种可能出现一些常见副作用，如注射部位疼痛、轻微发热等。

而更严重的副作用虽然相对较为罕见，但不可完全排除。

3. 健康状况和疫苗接种禁忌：我确认我目前身体健康且符合接种条件，没有出现以下情况：- 患有严重过敏症或过敏疾病；- 正处于怀孕或计划怀孕期间；- 已经接种其他疫苗或药物，需要遵循特定时间间隔；- 有免疫系统疾病或长期使用免疫抑制剂的情况。

4. 接种后的注意事项：我了解到，接种疫苗后仍然需要遵守以下措施以保护自己和他人的健康：- 继续佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等预防措施；- 关注自身身体反应，如出现不适症状及时就医；- 遵循卫生部门的相关指引和规定。

5. 风险告知：尽管疫苗可以提供一定的保护，但无法保证100%免受新冠病毒感染。

我了解到，即使接种疫苗后仍有可能感染病毒，并有一定的传染性风险。

6. 同意参与疫苗接种：我确认自己已经充分了解并清楚知晓接种新冠疫苗的相关情况，自愿接种疫苗，并愿意遵守相关的法规和要求。

本知情同意书是我自愿填写并签署的，代表我对疫苗接种过程的知情同意。

我将配合并遵从相关的接种程序，接受医务人员的监护和指导，以确保疫苗接种的安全和有效性。

签署日期：______ 年月日签字：______（本人签字）。

疫苗接种知情同意书协议

疫苗接种知情同意书协议协议书编号：【编号】甲方：【行为人姓名（以下简称甲方）】身份证件号码：【身份证件号码】乙方：【疫苗接种单位名称（以下简称乙方）】统一社会信用代码：【统一社会信用代码】根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、平等、公正的原则，经充分协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲方在接种疫苗前需要了解的相关信息，确保甲方具备充分知情，以便做出理性、负责任的决策，并保证乙方在接种疫苗过程中履行相应的义务。

二、甲方权利和义务1. 甲方具有接种疫苗的自愿权，有权了解疫苗的基本情况、适应症、不良反应等内容，并根据自身情况做出接种决策；2. 甲方应如实提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史等信息，确保接种的准确性和有效性；3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成接种疫苗相关程序，并接受乙方的监测和管理；4. 甲方获取的疫苗接种记录和证明文件等信息，应妥善保存并如实提供。

三、乙方权利和义务1. 乙方应提供疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗名称、生产企业、适应症、不良反应等内容，并接受甲方对相关问题的咨询；2. 乙方应建立健全的疫苗接种服务流程，确保甲方在接种过程中的安全和舒适；3. 乙方应按照国家相关法律法规的要求，对接种疫苗的相关记录和数据进行保密，并妥善保存；4. 乙方应在疫苗接种后，对甲方的身体状况进行必要的监测和跟踪，并提供相应的协助和服务。

四、知情同意甲方确保已充分了解以下信息，并自愿接受疫苗接种：1. 接种疫苗的基本信息，包括疫苗名称、生产企业、适应症、接种时间和地点等；2. 接种疫苗的不良反应及处理措施，应注意事项等；3. 接种疫苗前应充分提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史信息；4. 接种疫苗后应按照乙方的要求进行必要的监测和跟踪。

五、协议的生效与解除1. 本协议自双方签署之日起生效，并持续有效直至完成疫苗接种程序；2. 出现下列情形之一时，本协议终止：a. 甲方或乙方根据法定程序解除协议；b. 甲方不满足接种疫苗的适应症或在接种过程中产生严重不良反应的情况；c. 甲方故意提供虚假信息或违反相关约定。

疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。

(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。

（3）接种疫苗后可出现一过性反应。

（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。

（5）骨髓炎。

(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。

（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（5）妊娠期妇女。

（6）患湿疹或其他皮肤患病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。

2. 百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。

（2）全身反应可有低热，哭闹等。

（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。

（4）血管神经性水肿。

（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。

(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。

（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。

（4）血管神经性水肿和神经系统反应。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。

（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。