气管插管知情同意书
重症医学科常用知情告知书
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
重症医学科（
1
入住重症医学科（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
医生签名签名日期年月日
重症医学科中心静脉穿刺置管和血流动力学监测同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测
□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测□桡动脉穿刺置管及有创血压监测
特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
拔除气管插管同意书
拔除气管插管同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。
医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。
家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日
2。
气管插管知情同意书
尔明白根据尔的病情，大概出现以下特殊的并收症大概危害：
一朝爆收上述危害战不料，医死会采与主动应付于步伐.
患者知情采用
尔的医死已经告知尔将要举止的支配办法、此次支配及支配后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了尔闭于此次支配的相闭问题.
尔共意正在支配中医死不妨根据尔的病情对于预约的支配办法干出安排.
林东矿业集团有限责任总医院之阳早格格创做
气管插管战板滞通气知情共意书籍
患者姓名
性别
年龄
病历号
徐病介绍战治疗修议
医死已告知患者有，需要举止气管插管战板滞通气.
板滞通气的脚段：革新呼吸功能，保护死命体征，为排除诱收加沉果素争与时间.
脚术潜正在危害战对于策：
医死告知患者气管插管战板滞通气大概爆收的一些危害，有些不罕睹的危害大概不正在此列出，简直的支配根据分歧病人的情况有所分歧，医死已告知患者及家属可与患者医死计划有闭患者支配的简直实质，如果有特殊的问题可与患者的医死计划.
5）误吸、肺部熏染战肺不弛；
6）粘液栓、痰栓等引起慢性气讲阻塞；
7）误进食讲；
8）插管波折；
板滞通气：
1）呼吸机诱收的肺益伤，相闭性肺部熏染；
2）患者不克不迭摆脱呼吸机，呼吸机依好；
3）血流能源教不宁静，血压低沉，心律得常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机分歧步，致呼吸艰易，呼吸功能衰竭继承加沉；
5）病人需要拘束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿战睦胸等；氧中毒；
7）气管食管瘘；
4.尔明白如果患者患有下血压、心净病、糖尿病、肝肾功能不齐、静脉血栓等徐病大概者有吸烟史，以上那些危害大概会加大，大概者正在术中大概术后出现相闭的病情加沉大概心脑血管不料，以至牺牲.
医院拔除气管插管导管前知情同意书
医院拔除气管插管导管前知情同意书
姓名性别出生日期病历号
患者初步诊断：
患者目前呼吸情况好转，可考虑拔除气管插管，但拔管及拔管后可能存在以下风险：
1.咳嗽、咳痰无力，呼吸困难。
2.反复肺部感染。
3.心律失常，低血压。
4.喉头、声带损伤。
5.呼吸、心搏骤停。
6.病情反复，需再次行气管插管或切开。
7.其他未能预见的意外。
当以上情况严重时，可危及生命，医生将密切监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降至最低限度，但仍不能完全避免。
本人已详细阅读以上告知内容，清楚、理解医护人员的解释。
经过慎重考虑，我□愿意承担以上风险，同意拔除气管插管。
□不同意拔除气管插管。
您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了有关拔除气管插管的信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。
气管插管知情同意书模板
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；
7）误入食道；
8）插管失败；
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；
2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；
3）血患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；
5）病人需要约束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；
林东矿业集团有限责任总医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
约束知情同意书
约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚 意识模糊
疾病：老年痴呆症 癔症 其他
管道：胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管 其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。
约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。
2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。
3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。
4.其他不可预计的意外损伤。
作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。
2.局部皮肤瘀青。
3.局部疼痛。
4.皮肤勒伤。
5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。
6.其他不可预知的意外情况。
我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。
患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。
气管插管知情同意书
气管插管和机械通气知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和治疗建议
大夫已告诉患者有,须要进行气管插管和机械通气.
机械通气的目标：改良呼吸功效,保持性命体征,为解除诱发加重身分争夺时光.
手术潜在风险和对策：
大夫告诉患者气管插管和机械通气可能产生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作依据不同病人的情形有所不同,大夫已告诉患者及家眷可与患者的大夫评论辩论有关患者操作的具体内容,假如有特别的问题可与患者的大夫评论辩论.
6）粘液栓.痰栓等引起急性气道壅塞;
7）误入食道;
8）插管掉败;
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺毁伤,相干性肺部沾染;
2）患者不能离开呼吸机,呼吸机依附;
3）血流淌力学不稳固,血压降低,心律掉常,心功效衰竭等轮回功效障碍;
4）患者与呼吸机不同步,致呼吸艰苦,呼吸功效衰竭持续加重;
5）病人须要束缚治疗;
6）皮下气肿.纵膈气肿和蔼胸等;氧中毒;
1.我懂得任何麻醉都消失风险.
2.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包括轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.3.我懂得此操作可能产生的风险和大夫的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2）口腔Fra bibliotek部毁伤和牙齿脱落;
3）咽部沾染.喉头水肿及声带毁伤;
4）气管软骨脱位;
5）误吸.肺部沾染和肺不张;
我授权医师对操作切除的病变器官.组织或标本进行处置,包括病理学检讨.细胞学检讨和医疗废料处理等.
患者签名签名日期年代日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名：
气管插管及人工呼吸机使用知情同意书
广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。
9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。
应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。
气管插管、气管切开和机械通气术知情同意书
气管插管、气管切开和机械通气术知情同意书
（续页）
患者及代理人声明
1.我们 同意□气管插管 □气管切开 □机械通气术（空格处请患者 家属填写“同意”或“不同意”）。 2.医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。 我们理解有此不常见的风险可能没有在此列出，具体方式根据病Байду номын сангаас的具体情况有所不同 3.医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问向我的医生讨论和咨询。 4.我理解任何所用药物都可能产生不良反应，甚至危及生命。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外甚至死亡。 6.我理解对我的操作需要多位医生共同进行，任何手术操作都不可能百分之百的成功。 7.我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况，重新签署知 情同意书，对预定的操作方式做出调整。 8.我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作 为医疗废物处理。 9.医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者 患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。 10.其他： 患者签名 签字时间： 年 . 月 日 时 分 患者代理人签名 与患者关系 年 月 日 时 分 .
签字时间：
气管插管知情同意书
气管插管和机械通气知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和治疗建议
大夫已告诉患者有,须要进行气管插管和机械通气.
机械通气的目标：改良呼吸功效,保持性命体征,为解除诱发加重身分争夺时光.
手术潜在风险和对策：
大夫告诉患者气管插管和机械通气可能产生的一些风险,有些不罕有的风险可能没有在此列出,具体的操纵依据不合病人的情形有所不合,大夫已告诉患者及家眷可与患者的大夫评论辩论有关患者操纵的具体内容,假如有特别的问题可与患者的大夫评论辩论.
6）粘液栓.痰栓等引起急性气道壅塞;
7）误入食道;
8）插管掉败;
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺毁伤,相干性肺部沾染;
2）患者不克不及离开呼吸机,呼吸机依附;
3）血流淌力学不稳固,血压降低,心律掉常,心功效衰竭等轮回功效障碍;
4）患者与呼吸机不合步,致呼吸艰苦,呼吸功效衰竭持续加重;
5）病人须要束缚治疗;
我懂得我的操纵须要多位大夫配合进行.
我并未得到操纵百分之百成功的承诺.
我授权医师对操纵切除的病变器官.组织或标本进行处置,包含病理学检讨.细胞学检讨和医疗废料处理等.
患者签名签名日期年代日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年代日
大夫陈述
我已经告诉患者将要进行的手术方法.此次手术及术后可能产生的并发症和风险.可能消失的其它治疗办法并且解答了患者关于此次手术的相干问题.
1.我懂得任何麻醉都消失风险.
2.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包含轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.3.我懂得此操纵可能产生的风险和大夫的对策：
医院知情同意书-气管插管和机械通气知情同意书
****医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
7）气管食管瘘；
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
气管插管、呼吸机辅助呼吸知情同意书【范本模板】
重庆西南铝医院
气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗同意书
科别病室床号住院号：姓名性别年龄职业
目前诊断：
根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：
1、气道损伤、出血；
2、窒息、心跳呼吸骤停
3、呼吸机相关性肺炎
4、气压伤、气胸、血气胸
5、脱机困难
6、咽喉水肿；
7、其它无发生预料的危险因素危及生命;
我医方将严守操作规程,细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低,出现上述情况，医方将全力积极抢救。
请患者、家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项，理解并愿承担上述风险及其他责任,同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！
患者：
家属：与患者关系:
受委托单位负责人或受委托人：。
气管插管知情同意书
2.我懂得任何所用药物都能够发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔部分损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
我懂得根据我的病情，能够出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采纳积极应对措施.
患者知情选择
我的医生已经告知我将要停止的操纵方式、此次操纵及操纵后能够发生的并发症和风险、能够存在的其它治疗方法而且解答了我关于此次操纵的相关问题.
我同意在操纵中医生可以根据我的病情对预定的操纵方式做出调整.
医生签名签名日期年代日
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；
7）气管食管瘘；
4.我懂得如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险能够会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡.
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，能够影响操纵效果.
特殊风险或主要高危因素
林东矿业集团有限责任总医院之袁州冬雪创作
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
春秋
病历号
疾病先容和治疗建议
医生已告知患者有，需要停止气管插管和机械通气.
机械通气的目标：改善呼吸功能，维持生命体征，为消除诱发加重因素争取时间.
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气能够发生的一些风险，有些不罕见的风险能够没有在此列出，详细的操纵根据分歧病人的情况有所分歧，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操纵的详细内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论.
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书患者姓名姓名性别性别年龄年龄民族身份证号码住院日期病案号：术前诊断与合并疾病：手术名称：根据您的手术要求，您備进行口镇静麻醉、口全麻气管插管、口椎管内麻醉、口神经阻滞麻醉、口局麻+基础、口低温麻醉、口控制性降压。
麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于:口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止;口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉的已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡;口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高。
虽经积极抢救，仍发生不良后果；口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢教后仍发生不良后果；口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口7、不同麻醉可能引起的并发症:(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果:(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐;(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一次性后永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；(4)全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸，喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(5)椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；(6)因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；(7)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；(8)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(9)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；口8、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等;口9、患者本身合并其他疾病或有重要胜器损害者，相关井发症和麻醉危险性显著增加;口10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术惠者:口11、我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。
拔除气管插管告知书
5.心血管意外入心跳呼吸骤停。
6.其他可能发生的意外事件：
以上事件的发生可造成拔管失败，进而需要插管可能，严重者危及生命，特告知家属。
以上风险及并发症情况医生已详细告知我（患者或家属），我（患者或家属）对拔管风险及并发症的情况表示完全理解，医生为患者拔除气管插管。
患者或家属签字：日期：
谈话医生签字：日期：
XXXX医 院
气管插管拔除知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名
性别:男
年龄:46岁
病历号:
患者因入住重症医学科，因病情或抢救需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸，现患者目前神志清，咳嗽反射良好，血压，心率，呼吸，血氧稳定。可考虑行气管插管拔除。
但拔除气管插管也存在一定风险及并发症，特告知家属：
1.肺部感染发生或原有感染加重；
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气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；
7）误入食道；
8）插管失败；
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；
2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；
3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；
5）病人需要约束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；
7）气管食管瘘；
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。