缺血性脑卒中诊疗和CISS分型

心源性
肯定
心源性栓塞高危证据
心 ➢ 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。
源
➢
累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉
性
孤立梗死灶类型）；
➢ 不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬 化性狭窄或闭塞
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
心脏粘液瘤（心源性）
动脉到动脉栓塞型
大脑中动脉狭窄 多发梗死灶
动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制
相应大动脉重度狭窄（ >70%）的血管影像学证 据
有相应区域血流灌注下 降的证据
DWI上无梗死灶（头颅 CT、MRI-T2或Flair相显 示无梗死灶都不能算做 是真正没有梗死病灶
动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
原因不明
无确定病因 难分类病因
缺血性卒中的诊断
缺血性卒中的病因
缺血性卒中的病因
1. 与梗死病灶相对应的 颅内或颅外动脉闭塞 或狭窄(≥50%或<50% 但有易损斑块证据)
2. 在狭窄或闭塞动脉外 无急性梗死灶
3. 有至少一个以上卒中 危险因素或有至少1个 以上的系统性动脉粥 样硬化证据
皮层分水岭和／或内分水岭区梗 死灶
一般在相应大动脉发现明显狭窄 TCD脑血流微栓子监测到微栓子
信号。
大动脉粥样硬化发病机制
低灌注/ 栓子清除下降型
同时符合以下两条 梗死灶位于分水岭区 可符合以下几种情况 有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必 需） 相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不 是必需） 脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在 ，但不是必需）
大动脉粥样硬化发病机制
粥样硬化性穿支闭塞
同时符合以下两条
急性梗死灶仅限于某穿支动脉供 血区
该穿支动脉发出部位父动脉粥样 硬化证据
包括以下几种类型： 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄； 丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；
桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。
低灌注/栓子清除下降型
动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制
动脉粥样硬化穿支闭塞 型+栓子清除下降型
动脉粥样硬化穿支闭塞 型+动脉到动脉栓塞型
栓子清除下降型+动脉 到动脉栓塞型
动脉粥样硬化穿支闭塞 型+栓子清除下降型+动 脉到动脉栓塞型
混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降
混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动 脉到动脉栓塞+栓子清除下降型
动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制
大动脉粥样硬化发病机制
动脉到动脉 栓塞型
符合以下任一条： 急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗 死和穿支动脉区梗死） 单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微 栓子信号 脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓 子信号
；O其他）
目前已有病因分型中存在的问题
无大动脉粥样硬化的发病机制分型 对小动脉病变分型不够细化
各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因分型和发病机制分型诊断成为可能
CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification）分型设
想目的：
综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念， 增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加 细化的分型
缺血性卒中的病因
与临床症状相吻合的穿 支动脉区急性孤立梗死 灶；直径小于15mm
有至少一个以上卒中危 险因Байду номын сангаас；
无局部动脉夹层、纤维 肌营养不良、动脉炎或 烟雾病等；
无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和
供血动脉无粥样硬化性 狭窄或闭塞（≥50%或 <50%但有易损斑块证 据） 。
肯定
微小动脉玻璃样变
同时符合以下条件：
直径0.2-1.5cm； 必须符合常见原因小血管病的影像改变之一； 不存在系统性动脉粥样硬化证据。
30-150um
缺血性卒中的病因
动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病
缺血性卒中的病因
无确定病因：未发现可能 的病因，除非再做更深入 的检查；或者虽有但均为 不确定病因。
中国改良-TOAST
2008年
叩诊锤论坛上广泛讨论和 征求意见
分型依据
血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查
CISS
大动脉粥样硬化性
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能 玻璃样变
肯定 很可能 可能
粥样硬化
中国缺血性卒中分型诊断
China Ischemic Stroke Subclassification (CISS)
TOAST-1993年
大动脉粥样硬化
心源性
小血管
其他病因
不明原因
目前国际上基于病因学的分型
TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年） A-S-C-O分型（A动脉粥样硬化；S小血管病；C心源性
大动脉粥样硬化
肯定
同时符合以下条件：
非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急性梗死灶 类型
不合并心源性栓塞证据
并排除了其他肯定的病因
缺血性卒中的病因
大面积脑梗死或多发梗死， 符合栓塞病灶特点
有高危或低危心源性栓塞的 心脏病变
不存在与急性梗死灶相对应 或能解释病灶分布的颅内外 大动脉粥样硬化性狭窄或闭 塞
难分类病因：存在一个以 上肯定的发病原因，但每 一病因都只是可能的证据， 难以用单一病因解释。
缺血性卒中的诊断
动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制
动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制
同时符合以下两条
急性梗死灶仅限于某穿 支动脉供血区
该穿支动脉发出部位父 动脉粥样硬化证据
基底节区梗死-MCA狭窄
缺血性卒中的病因和发病机制
CT腔梗
缺血性卒中的诊断流程
我们最先得到的信息是梗死灶类型 和病史
病史 梗死病灶
可能的心源性
大面积梗死 急性多发梗死 已知心源性
高危证据
可能的非心源性
穿支孤立梗死
一侧颈内或 仅限后循环梗死