外周血管介入治疗

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介入放射学的概述

介入放射学（interventional radiology）是最近30年来迅 速发展的一门融医学影像学和临床治疗于一体的新兴的边 缘科学。其基本概念有两大部分组成：①以影像诊断学和 临床诊断学为基础，在医学影像设备的引导下利用简单的 器材获得病理学，细胞学，生理生化学，细菌学和影像资 料的一系列诊断方法；②在医学影像设备的引导下，结合 临床治疗学的原理，通过导管等器材对各种病变进行治疗 的一系列治疗技术。由于介入放射学有着内科，外科治疗 学所不具备的优势，国际上以将其列为与内科，外科治疗 学并驾齐驱的第三大治疗学科。
子宫肌瘤的概述

子宫平滑肌瘤（uterine leiomyoma）临床上简称子宫肌瘤 （uterine myoma）。由平滑肌细胞和不同数量的纤维结 缔组织组成。是育龄妇女常见的良性肿瘤。多见于30-50 岁的妇女，高峰年龄为41-50岁，占54。9%，20岁组和 60岁组以上的少见。常见症状是月经过频，过多及经期延 长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，尤其是粘膜下 子宫肌瘤最容易出血，出血率几乎达100%，而壁间肌瘤 和浆膜下肌瘤出血率分别为74%和36%。严整影响了患者 的身体健康。
TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后， 超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越 过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释，缓慢 注入靶血管，灌注时间不应＜20 min。大多数HCC的95%以上血供来 自肝动脉，表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌 注化疗后应进行栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳 剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注 入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官 。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静 脉小分支影为界限，碘油用量通常为5-20 ml，一般不＞30 ml。对于 供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒 性栓塞剂（如明胶海绵或微球）。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养 血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再 次TACE治疗。
其他栓塞剂

真丝线段，真丝颗粒，钢圈，中药白芨粉 等。钢圈只适用栓塞子宫动脉主干，不适 用子宫肌瘤栓塞。
选择恰当直径的栓塞剂

栓塞的效果与肌瘤被栓塞的程度呈正比， 疗效与栓塞剂的大小成反比。
根据治疗目的选择栓塞剂

在子宫肌瘤的动脉栓塞中，治疗目的有二： ⑪子宫肌瘤的保守治疗，是目前该术的最 主要目地。栓塞剂以PVA，KMG颗粒为首 选。1-3mm新鲜GF颗粒次之。真丝线段难 以进入小动脉，同时不能造成完全栓塞， 应慎用。 ⑫巨大肌瘤手术切除前的栓塞治疗，栓塞剂 以新鲜的明胶海绵为主。
子宫肌瘤栓塞技术
子宫肌瘤栓塞前后
栓前
栓后3月
子宫肌瘤 --- 病例
左 侧 子 宫 动 脉 栓 塞
子宫肌瘤 --- 病例
右侧子宫 动脉栓塞
子宫肌瘤介入治疗的常见并发症


穿刺部血肿，多为局部压迫止血时间短或凝血 机制异常所致。 栓塞后综合症：⑪疼痛，是最常见的副作用， 常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现，持续6-12小 时左右，长者可持续数天到数月。疼痛的原因 可能与栓塞后组织缺血水肿造成肌瘤被膜紧张 有关。⑫发热，部分患者出现术后发热，多在 37.5℃。用一疗程抗生素后好转。⑬恶心呕吐。 粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并脱落导致剧烈 的腹痛及子宫出血。 感染
子宫肌瘤介入治疗的禁忌症

相对禁忌症

禁忌症
相对禁忌症

穿刺部感染。 妊娠或可疑妊娠者。 盆腔炎或阴道炎未治愈者。 心，肝，肾等重要脏器严整功能障碍。 急性炎症期或体温在37℃以上者。 严重动脉硬化及高龄患者。
禁忌症

妊娠。 怀疑子宫平滑肌肉瘤者。 与卵巢（附件）肿块无法鉴别。 子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者。 带细蒂的浆膜下子宫肌瘤，阔韧带肌瘤及游 离的子宫肌瘤。 子宫动脉静脉瘘。 多种造影剂过敏史。 严重凝血机制异常。
介入放射学在国内的发展

介入放射学于70年代末被介绍到中国，并 逐渐得到普及，已有30多年的历史。首届 全国介入放射学学会于1986年在潍坊召开。 目前这一学科在普及程度，人员培养，开 展深度广度都有了很显著的发展。由最早 应用于腹部疾病的治疗发展到心脏疾病， 神经疾病，妇产科疾病的介入治疗。从而 形成了腹部介入学，心脏介入学，神经介 入学，妇产科介入学等系列边缘学科，开 创了微创医学的新领域。
治疗机制

栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤 去血管化。由于正常的子宫肌层具有较完整的血 管交通支，在很短的时间内即有血流通过其他交 通支达到子宫组织，不会引起子宫大面积坏死。 而肌瘤的内层血管是一个独立的新生血管网，没 有储备的交通血管，血流无法通过交通支向肌瘤 供血，使肌瘤处于持续的缺血缺氧，同时肌瘤细 胞分裂活动相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差， 导致平滑肌细胞变性坏死，瘤体萎缩，临床症状 缓解或消失。由于肌瘤细胞的坏死，肌瘤的自分 泌现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，因此在 较长的时间内不会再发肌瘤。
外周血管介入治疗
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内五科2013年5月在科主任刘明伟带领和指导下开始开展外 周血管介入治疗，从单一的肿瘤灌注化疗，到目前的肿瘤栓塞， 动脉留置导管化疗，子宫肌瘤，咯血、消化道，泌尿系出血的 止血治疗，股骨头坏死等的外周血管介入治疗，由一颗小幼苗 到一株茁壮成长的长青树。这些成绩和主任的扶持，奉献，信 任，同事们的配合，团结分不开。
超选择肝动脉化疗栓塞术（TACE） 就是把导管超选择插入肝肿瘤供血动脉灌注化疗 药物，并使用栓塞剂（主要是碘化油）+化疗药物对 肿瘤供血动脉进行栓塞，以达到高浓度化疗和阻断 肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死的目的。
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超选择肝动脉栓塞：正常肝组织双重血供：25%动脉， 75%门静脉，而肝脏恶性肿瘤的血供95%-99%以上来自肝动 脉。肝脏血供的特点，决定了在肝动脉超选择栓塞后，阻 断了肿瘤的主要供血，使肿瘤发生缺血性坏死，而正常肝 组织因主要由门静脉供血而影响较小。 经导管肝动脉灌注化疗：肝癌供血血管内直接注入化疗 药物使癌细胞暴露于高浓度的药物，可明显提高肿瘤病灶 内药物浓度（化疗药物浓度可比经静脉全身注入提高100倍 ），提高了化疗药物对肿瘤的治疗作用而又减少化疗药物 的全身毒副作用。
近几年国外介入治疗子宫肌瘤的状况




1998年有关子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术（UAE） 生命体症评估和临床应用等研究。认为UAE是治 疗子宫肌瘤有效方法。 1999年对61例子宫肌瘤患者进行了UAE治疗，认 为89%的患者月经量减少，96%骨盆压迫症状得 到缓解。 2000年对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察， 245例临床症状消失，17例失败。 欧美多中心联合于2007年在新英格兰杂志及美国 妇科与产科杂志发表研究结果，证实栓塞治疗安 全和有效。最终确立了栓塞治疗在子宫肌瘤治疗 手段上的地位。
严重的并发症发生率约1%，主要有





①动脉破裂，髂内动脉许多小分支易被导管导丝损伤。 ②动脉痉挛，好发于使用激素替代疗法的患者。 ③肌瘤脱落，常见于黏膜下肌瘤。 ④急性盆腔感染。 ⑤不规则阴道出血。 ⑥血栓形成。 ⑦深静脉血栓和肺栓塞。 ⑧对生育能力的影响。 ⑨术后停经。 ⑩其他
同时进行化疗药物+碘油乳剂动脉栓塞则可使药物 在局部滞留数周，可减少血流冲刷带走化疗药物， 减缓化疗药物从肿瘤中逸出从而延长其作用时间， 瘤内高浓度化疗及肿瘤供血动脉阻断造成的肿瘤缺 血起协同作用而导致肿瘤坏死。已有证据证明，碘 油+化疗药物乳剂注入后引起的肿瘤坏死效应在肿瘤 动脉微栓塞后大大增强。
2013年底，李光春，原发性肝癌患者，先后做2次 TACE，目前患者仍健在，一般情况尚可。
肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗 (TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗，以提高疗效。TACE作为一 线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要 是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌 血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静 脉，肝动脉血供仅占20%-25TACE能有效阻断肝癌的动脉 供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血 坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业 已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期 ，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首 选和最有效的治疗方法
明胶海绵在子宫肌瘤治疗中的作用

一种为明胶海绵粉，颗粒直径约40-60μm。 一种为新鲜明胶海绵颗粒，直径约1-3mm。 明胶海绵属非永久性栓塞剂，进入血管后 引起急性，累及血管壁全层的坏死性动脉 炎。栓塞后6天见急性炎症反应和外体反应， 伴巨细胞出现，而引起血栓形成；栓塞后721天明胶海绵吸收，栓塞后30天细胞反应 减小，栓塞后45天血管中未见明显明胶海 绵或血栓。如果用其密实填塞血管内腔， 血管闭塞将是持久的。
子宫肌瘤介入治疗的发展史

1921年首先报道了经动脉灌注药物治疗产妇脓毒 血症。到1991年Ravina将子宫动脉栓塞术用于子 宫肌瘤的治疗，首次提出了子宫动脉栓塞术治疗 子宫肌瘤的新方法。之后美国及英国医生均先后 应用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在 1997年及1998年美国有较大病例报道。由此引起 各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫 切除的子宫肌瘤治疗方法。
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TACE的适应证
一、原发性肝癌或转移性肝癌。 二、肝癌手术前TACE治疗 三、肝癌手术后TACE治疗 四、外科手术失败或术后复发者 五、原发性肝癌癌结节破裂出血 六、控制疼痛、出血及动静脉瘘
碘化油+化疗药乳剂超选择 栓塞肿瘤供血动脉后造影：肿瘤 供血动脉阻断消失， 肿瘤病灶内碘化油沉积良好
子宫肌瘤的分类

按部位分： ⑪宫体肌瘤，占大多数。 ⑫宫颈肌瘤，仅占5%。
子宫肌瘤的分类

根据与子宫各层的关系分： ⑪肌壁间肌瘤，最多见，占总数的60-70%。 ⑫浆膜下肌瘤，20-30%。 ⑬黏膜下肌瘤，10-15%。
子宫肌瘤的介入治疗
Hale Waihona Puke Baidu
子宫动脉栓塞的目标是将栓塞材料释放到 子宫肌瘤的供血动脉，使肌瘤得不到所需 的养分，而逐渐萎缩，甚至完全消失，从 而达到治疗目的又避免了对子宫的永久性 损伤。
子宫肌瘤介入治疗的适应症



育龄期女性，绝经之前。 子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性 症状明显。 保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或复发者。 拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者。 有特殊宗教信仰不能输血及手术者。 经患者同意选择栓塞治疗者 无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径＞4cm。 无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径≤4cm，但病人心理负担 重要求治疗者。 体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。 巨大子宫肌瘤切除前的栓塞治疗，目的是为了减少术中 出血。
子宫肌瘤介入治疗的手术方式


子宫动脉栓塞术。 精细子宫动脉栓塞术。 卵巢动脉栓塞术。 双髂内动脉栓塞术。
子宫肌瘤介入治疗栓塞剂
永久性栓塞剂： ①PVA颗粒 ②KMG颗粒 ③碘油-平阳霉素乳剂 暂时性栓塞剂： 明胶海绵
聚乙稀醇颗粒（PVA）子宫肌瘤治疗中的作用

不能将血管内腔完全占据，血管内PVA颗粒形成 的点阵中，使血小板聚集和血栓形成，致动脉闭 塞，最终导致肌瘤间质水肿、缺血性坏死和玻璃 样变。肌瘤旁的子宫内膜仍能存活，但有炎症和 慢性水肿。PVA有150-250μm，150-500μm， 355-500μm及500-710μm等不同规格，其中以 355-500μm和500-710μm最常用。使用较大的 PVA可以减轻栓塞后症状。PVA有相互聚集成簇 的倾向，使得它的有效体积较单一颗粒时增大， 导致栓塞过程中出现靶器官血管主干提前闭塞而 影响疗效。因此使用时要加以稀释推注要慢，使 其尽可能的达到血管远端。