难免压疮风险告知书-2020-01

深圳市大鹏新区南澳人民医院

压力性损伤风险告知书

尊敬的患者及家属：

我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况做了整体的评估，目前患者的皮肤情况：

☐无压力性损伤☐完整☐苍白☐瘀斑☐潮红☐皮疹☐水肿

☐有压力性损伤分期：☐1期☐2期☐3期☐4期☐不可分期☐深部组织损伤部位：

经评估，患者由于压力性损风险，及时采取定时翻身，气垫床，局部皮肤护理，增加全身营养支持等措施，但由于病情等方面的原因，患者仍有可能发生压力性损伤，特此告知，请予以理解，并积极配合治疗。

现将有关事项告知如下：

1.配合护理人员定时翻身。

2.保持床单位干洁、平整、无杂物。

3.协助患者大小便后及时清洁皮肤，更换污染、潮湿的衣物及尿不湿等。

4.按医务人员指导增加患者营养摄入。

5.配合护理人员执行局部皮肤护理措施，包括清洁皮肤、预防性使用敷料，必要时使用气垫床等减压装置。

6.其他：

患者本人或家属意见：

我（我们）已经清楚发生压力性损伤的风险。

☐同意采取预防措施，一旦发生压力性损伤，表示理解。

☐不同意采取预防措施，由此产生的不良后果，自愿承担责任。

患者/家属：与患者的关系：签名时间：年月日评估及告知护士：告知时间：年月日护士长/组长签名：签名时间：年月日