子宫破裂

子宫破裂
子宫破裂的主要原因
1、梗阻性难产：明显的骨盆狭窄头盆不称，软产道畸形盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫破裂；
2、子宫瘢痕破裂：造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。

3、滥用宫缩剂：原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快子宫颈不成熟，胎位不正梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。

4、阴道助产手术损伤：宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段。

忽略性横位内倒转术，毁胎术部分人工剥离胎盘术等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。

5、子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。

6、子宫本身病变：多产妇多次刮宫史、感染性流产史宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。

由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。

子宫破裂的症状
1.出血子宫破裂通常表现为大出血，出血分为内出血、外出血或混合出血。

内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血；外出血指出血自阴道排出。

子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面出血，子宫和软产道出血通常需要损伤所在部位的大血管，如果软产道损伤未伤及大血管，通常不表现为大出血或活动性出血。

胎盘剥离面的出血与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血；反之如果胎盘完全剥离并已经排出宫腔，子宫收缩很好，则胎盘剥离面少量活动性出血。

上述出血指术前出血，术后亦可以出血，原因主要为阔韧带血肿清除后创面出血或DIC出血，或保守治疗子宫出血。

出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。

2.感染子宫破裂后容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。

造成感染的原因主要有：盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入；子宫破裂后大出血，严重贫血或DIC，抵抗力下降容易感染；腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血，容易感染；子宫破裂后的子宫切除或修补，均于有菌条件下进行；子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作；时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。

另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克时间过长正常呼吸道的排痰和防御机制受损与之有关，同时不能除外误吸等因素。

3.导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。

手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也
可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤。

子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。

诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查导致产道损伤加重；开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜，操作不当，导致肠道或大网膜损伤；清理阔韧带血肿，引起盆底血管输尿管和膀胱损伤；子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。

4.对胎儿的影响子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。

存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。

子宫破裂对产妇及胎儿的危害
1、出血：子宫破裂通常表现为大出血出血分为内出血、外出血或混合出血内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血；外出血指出血自阴道排出。

出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。

2、感染：子宫破裂后容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。

造成感染的原因主要有：盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入；子宫破裂后大出血，严重贫血或DIC，抵抗力下降容易感染；腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血，容易感染；子宫破裂后的子宫切除或修补，均于有菌条件下进行；子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作；时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。

3、导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤子宫破裂的损伤：包括手术干预前和手术干预后的损伤。

4、对胎儿的影响：子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。

存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。

如何应对子宫破裂
1、先兆子宫破裂：应用镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产。

2、子宫破裂在纠正休克、防治感染的同时行剖腹探查手术原则力求简单、迅速，能达到止血目的。

根据子宫破裂的程度与部位，手术距离发生破裂的时间长短，以及有无严重感染而定不同的手术方式。

3、常规治疗
（1）一般治疗：输液、输血、氧气吸入等抢救休克。

并给予大剂量抗生素预防感染。

（2）手术治疗：
①先兆子宫破裂：发现先兆子宫破裂时立即给以抑制子宫收缩的药物如给吸入或存在则尽快剖宫产，可望获得活婴。

②子宫破裂的手术治疗：
A.子宫破裂时间在12h以内裂口边缘整齐，无明显感染，需保留生育功能者，可考虑修补缝合破口。

B.破裂口较大或撕裂不整齐且有感染可能者，考虑行子宫次全切除术。

C.子宫裂口不仅在下段，且自下段延及宫颈口考虑行子宫全切术。

D.前次剖宫产瘢痕裂开，包括子宫体或子宫下段的，如产妇已有活婴应行裂口缝合术，同时行双侧输卵管结扎术。

E.在阔韧带内有巨大血肿存在时为避免损伤周围脏器，必须打开阔韧带，游离子宫动脉的上行支及其伴随静脉，将输尿管与膀胱从将要钳扎的组织推开，以避免损伤输尿管或膀胱。

如术时仍有活跃出血，可先行同侧髂内动脉结扎术以控制出血。

F.开腹探查时注意子宫破裂的部位外，应仔细检查膀胱、输尿管宫颈和阴道，如发现有损伤，应同时行这些脏器的修补术。

G.个别被忽略的、产程长、感染严重的病例，为抢救产妇生命应尽量缩短手术时间，手术宜尽量简单、迅速达到止血目的。

能否做全子宫切除或次全切除术或仅裂口缝合术加双侧输卵管结扎术，须视具体情况而定术前后应用大剂量有效抗生素防治感染。

H.子宫破裂已发生休克者，尽可能就地抢救，以避免因搬运而加重休克与出血。

但如限于当地条件必须转院时，也应在大量输液输血抗休克条件下以及腹部包扎后再行转运。

子宫破裂修补的要求
子宫破裂修补术是用于治疗子宫破裂的手术方法，适用于以下情况：
（1）破裂口整齐，易缝合。

（2）破裂至手术时间较短，不超过24小时。

（3）无并发感染。

（4）未损伤子宫动脉。

（5）无子宫畸形。

（6）渴望要求再生育者。

修补子宫破裂的手术步骤
1、剖腹取胎和止血取下腹中线纵切口，切开腹壁进入腹腔。

边吸腹腔内的血边探查，若胎儿和胎盘已从子宫破口进入腹腔，应迅速握住胎足，取出胎儿和胎盘，同时宫体部直接注射缩宫素或由静脉推进缩宫素20U，使子宫收缩减少出血。

用卵圆钳或艾利斯钳夹住破裂口止血。

若胎儿一部分在子宫外时，应从破口处用剪刀顺破口向血管少的部位延长，娩出胎
儿。

用卵圆钳夹子宫创缘，仔细止血。

检查输尿管、膀胱、宫颈和阴道有无损伤。

2、子宫下段横行破口修补游离裂口下缘的膀胱腹膜一般下缘已缩至较深部位，与膀胱界限不易分辨，仔细找到破口上下缘并用艾利斯钳夹提起，用弯血管钳提起膀胱腹膜反折，检查有无膀胱损伤。

并沿自子宫破口下缘稍作游离轻轻推开膀胱，以免缝合时伤及膀胱。

如为瘢痕裂开者需先修剪瘢痕后再缝合，缝合时一定要对齐。

以2号肠线行全层连续缝合第一层，第二层行连续褥式包埋缝合，拉紧缝线，保证破口封闭良好。

最好用膀胱反折腹膜将切口包埋。

3、子宫下段两侧破口修补方法同下段横行破口，但要注意缝合时勿伤及子宫血管及输尿管。

输尿管的损伤多因解剖关系不清，而被血管钳钳夹、手术误扎，或被误切所致。

如发生上述损伤，应及时发现，立即行输尿管吻合术。

如缝合时刺破血管形成血肿，要及时剪开浆膜清除积血，彻底止血。

4、阔韧带血肿切口左侧阔韧带血肿子宫破裂于子宫的侧面，伤及子宫大血管或分支，形成阔韧带内巨大血肿）。

需先打开阔韧带前后叶，游离子宫动脉上行支及其伴随的静脉进行结扎，避免钳夹损伤输尿管与膀胱。

必要时行附件切除术。

如果出血仍严重或血肿不断扩大而找不到明显的出血点时，可行髂内动脉结扎术。

5、疑有感染应作宫腔培养，后用灭滴灵冲洗宫腔、盆腹腔，放置引流管于后穹隆或下腹部进行引流。

产妇如何预防子宫破裂
子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂是可以避免的，故预防工作极其重要。

1、加强计划生育宣传及实施，减少多产妇；
2、转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率；
3、加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式；
4、严格掌握应用缩宫素的指征用法、用量，同时应有专人守护；
5、对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征；
6、严密观察产程，对于先露高、有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察；
7、避免损伤性大的阴道助产及操作如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行内倒转术、胎盘植入时强行挖取等。