手术记录及术后首次病程记录考核试题及答案

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病历竞赛试题及答案2020

病历书写基本规范测试题科室姓名分数一、单选题:（一）1、病历书写不正确的是(D )A, 入院记录需在24小时内完成B. 出院记录应单页书写C. 转入记录由接受科室医师书写D 手术记录凡参加手术者均可书写2、病程记录书写下列哪项不正确(D )A. 症状及体征的变化B. 体检结果及分析C. 各级医师查房及会诊意见D. 每天均应记录一次3、有关病历书写不正确的是(A )A. 首次病程记录可由实习医师书写B. 病程记录一般可2-3天记录一次C. 危重病人需每天或随时记录D. 会诊意见应记录在病历中4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B )A. 术前诊断、手术名称B. 上级医师查房记录C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险D. 患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名5、下列关于抢救记录叙述不正确的是(D )A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救B. 每一次抢救都要有抢救记录C. 无记录者不按抢救计算D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败6、下列哪些不属于病历书写基本要求(A )A. 让患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

7、问诊正确的是(D )A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适8、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指(B )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于(C )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史10、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(D )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史11、患者住院时间较长,应有经治医师(A )作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结12、首次病程记录的时间要精确到(B )A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻13、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范、临床输血培训试题姓名科别分数单选题:(每题3分,共42分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确(D )A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确( D )A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( E )A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是(A)A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为( D )A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成(A)A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、转入记录由转入科室医师于患者转入后(B )小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时9、患者住院时间较长,应有经治医师(A)作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到( B )A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻11.下列哪项不是医院输血管理法律法规依据?( D )A.《中华人民共和国献血法》B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》C.卫生部《临床输血技术规范》D.中华人民共和国《血液制品管理条例》12.关于临床输血,应记入病历的有以下几项,哪项除外?( D )A.《输血治疗同意书》B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的《输血不良反应单》13.下列哪项不属于成分输血?( D )A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全血输血14.关于血浆的不合理使用,下列哪项是正确的?( D )A.作为胶体液,补充血容量B.补充白蛋白,增加机体营养C.补充球蛋白,增强机体免疫力D.以上均属不合理使用血浆多选题:(每题3分,共18分)17、过去病史包括下列哪几项(A B D E )A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写(A B C E )A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括(A B C D )A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括(A B C D )A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书,记录的内容包括(A B C D E )A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期22、门诊病历包含(A B C D E )A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗填空题:(每空2分共40分)1、手术记录应在(24 )小时内由( 手术者)完成,特殊情况下由第一助手书写,经(手术者)审阅后签名。

病历书写规范考试试题答案

病历书写规范考试试题答案答案：姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后必须至少有一次医患沟通记录。

答案：C 48小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名。

答案：A 需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认，同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指。

答案：A 正确4、术后首次病程记录完成时限为。

答案：D 术后即刻5、死亡病历讨论记录应在内完成。

答案：A 7天6、病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程记录。

答案：B 3天7、患者住院时间较长，应有经治医师每两个月一次作为病情及诊疗情况总结。

答案：B 两月一次8、首次病程记录的时间要精确到分钟。

答案：B 分钟9、首次病程记录应在入院8小时内完成。

答案：B 8小时内10、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。

答案：B 6小时内11、术后首次病程记录在手术结束即刻完成。

答案：C 即刻12、有创诊疗操作记录应在操作完成即刻后书写。

答案：D 即刻13、科间普通会诊一般应在48小时内完成。

答案：B 48小时14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

答案：C 10分钟内15、病程记录书写下列哪项不正确。

答案：D 每天均应记录一次16、住院患者知情同意告知范围包括病情变化时，如病重、病危；各种手术、有创操作；麻醉风险、方式等内容；特殊检查、特殊治疗。

答案：ABCD17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。

答案：ABCDEF 新入院病人；诊断明确后；住院期间病情发生变化时；主要诊疗措施更改后；拒绝、放弃主要医学建议或行为的。

18、以下哪些内容应该在另一页书写：会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、出院小结。

19、现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果以及与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果。

同时，也应包括患者的性别、年龄和职业。

20、对于病重患者，每完成一次病程记录，至少需要记录一次。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。

危重患者呢？（B）立即。

手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。

特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。

应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。

会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。

病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。

主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。

再写哪种药物？（A）注射药物。

最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。

医师注明失效时间后即失效。

临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。

临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。

3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。

完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

1.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

1.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

2.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

1.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，2.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

3.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

4.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

5.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

6.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）2.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）3.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、1首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

）（7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案(1)

《病历书写基本规范》试题答案一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？（ D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（C ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（ B ）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。

（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（ A ）A、1B、2C、3D、4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。

病历质量培训试题及答案

病历书写规范测试题科别：姓名：考试时间：得分：一、单选题：（8小题，每题3分，计24分）1、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C. 手术记录凡参加手术者均可书写D.转科记录由原住院科室医师书写2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻4、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时5、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月B.2月1次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结6. 知情同意书由（）对患方告知并签字。

A. 主任、副主任医师B. 主治医师C. 住院医师D. 具体实施医疗活动的医务人员7. 患者因病无法签字时，应当由其（）签字。

A. 父母B. 子女C. 兄弟姊妹D. 授权的人员8. 临时医嘱是指有效时间在（）小时以内的医嘱。

A. 8B. 10C. 12D. 24二、多选题（5小题，每题4分，计20分）1. 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）。

A. 术中、术后可能出现的并发症B. 手术风险C. 患方意见并签名D. 经治医师E. 术者签名2.病情告知的内容（）A. 患者病情B. 医疗措施及其理由C. 医疗风险D. 有无其他可替代的治疗方法E. 相关诊疗风险3、现病史内容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业4、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间5、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号B.诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期三、判断题（10小题，每题2分，共20分，正确的打√，错误打×）1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

病历书写规范试题及答案 (3)

病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范试题及参考答案

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。

A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。

A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。

经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。

A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。

病历书写规范考试题及答案

病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。

2023病历书写与管理基本规范考试试题及答案

病历书写与管理基本规范考试一.单项选择题1 .首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

［单选题］*A. 6小时B. 8小时√C. 12小时2 .上级医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

［单选题］*A. 24小时B. 48小时√C. 72小时3 .死亡记录应由经治医师在患者死亡后（\［单选题］*A. 24小时内完成√B. 12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时4 .抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。

［单选题］*A. 24小时B. 12小时C.6小时√5.入院记录应在患者入院后（）完成。

［单选题］*A. 24小时内√B. 12小时内C. 6小时内6 .下列关于抢救记录叙述不正确的是。

（）［单选题］*A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败V7 .术后首次病程记录完成时限是。

（）［单选题］*A.术后6小时8 .术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻√E.术后24小时8 .有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。

［单选题］*A. 1小时B. 2小时C. 3小时D.即刻√9 .门诊诊疗中签署的知情同意书应（）保存。

［单选题］*A.由病案室永久保存8 .由相应科室保存3年√C.由诊治医师个人保存3年10 .疑难病例讨论是指：()讨论。

［单选题］*A.危重病员11 老年患者有多种疾病C.对确诊困难或疗效不佳病例√二、多项选择题1申请会诊记录包括下列哪些内容。

()［多选题］*A.TS项目VB.简要病情及诊疗情况VC.申请会诊的理由和目的VD.申请会诊医师签名等。

√2、既往史包括下列哪几项。

()［多选题］*A.传染病史及接触史√B.手术外伤史VC.家族遗传病史D.预防接种史及药物过敏史√3、下列哪些内容应另立专业书写。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案1、主诉应该提示疾病主要属于哪个系统，指出疾病的急性或慢性，指出可能发生的并发症，指出疾病的发热发展及预后，文字要精练，术语要准确。

2、病程记录应该记录症状及体征的变化，体检结果及分析，各级医师查房及会诊意见，每天都应该记录一次，临床操作及治疗措施。

3、病历书写应该在入院24小时内完成，出院记录应该转抄在门诊病历中，接收记录由接受科室医师书写，转科记录由原住院科室医师书写，手术记录应该由参加手术的医师书写。

4、病历书写应该由经管的住院医师首次书写，病程记录一般应该2-3天记录一次，危重病人需要每天或随时记录，会诊意见应该记录在病历中，各项检查结果及分析意见也应该记录。

5、手术同意书中应该包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者需要签署意见并签名，经治医师或术者需要签名。

6、抢救记录应该针对具有生病危险（生命体征不平稳）的病人进行，每一次抢救都需要有抢救记录，无记录者不按抢救计算，抢救成功次数需要记录，如果病人有多次抢救，最后一次抢救失败而死亡也需要记录抢救失败。

7、病历书写基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，不应让患者尽量使用医学术语，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，文字应该工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

8、术后首次病程记录应该在术后10分钟内完成。

9、正确的问诊方式应该是询问患者心前区是否痛放射到左肩区，右上腹痛是否反射到右肩痛，解大便是否有里急后重，哪里不适，腰痛是否反射到大腿内侧痛。

10、死亡病历讨论记录应该在24小时内完成。

11、有审签院外会诊权利的义务人员包括科主任、经管主治医师、副主任医师、主任医师。

12、病史的主题部分应该记录疾病的发展变化的全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

13、患者对青霉素、磺胺过敏应该记录于个人史中。

1、病程记录可以随意修改和删除。

False2、转入记录应由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。

病历书写试题及答案

病历书写试题及答案1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师 E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

病案书写基础考核试题及答案

病案书写基础考核试题及答案1、以下对于病案首页出院诊断中“入院病情”的选项内容描述正确的是（）A 包括三项:1、危 2、急 3、一般B 包括三项:1、有 2、临床未确定 3、无C 包括三项:1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入D 包括四项:1、有 2、临床未确定 3、情况不明 4、无(正确答案)E 包括四项:1、治愈 2、好转 3、未愈 4、其他2.首次病程记录完成时间为患者入院6小时内8小时内(正确答案)12小时内24小时内入院后即刻3、根据病程记录书写时限要求，对于病重的患者，其病程记录的书写频次为（）A 至少1天一次B至少2天一次(正确答案)C 至少3天一次D每12小时一次4、抢救记录未能及时书写的，补记时间应是在抢救结束后（）A 8小时内B 24小时内C 6小时内(正确答案)D 12小时内E 48小时内5、入院记录（大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，入院记录书写时限要求是在患者入院后（）内书写完成。

A 8小时B 24小时(正确答案)C 6小时D12小时E 48小时内6、入院记录（大病历）中临床初步诊断的填写是:（）A按首次病程记录中的诊断填写B按住院医师查房记录中给出的诊断填写C按主治医师查房记录中给出的诊断填写D 按经治医师根据患者入院时情况，综合分析导出的诊断填写(正确答案)E 按高职医师查房记录中给出的诊断填写7、出院记录中临床初步诊断的填写是按照（）填写A 首次病程中的临床初步诊断B 入院单（入院证）中的入院诊断C 大病历中的临床初步诊断(正确答案)D 住院医师查房记录中给出的诊断E 上级医师查房记录中给出的诊断8、入院记录（大病历）中临床确定诊断的填写是按照（）填写A高职医师查房记录中给出的确定诊断B 主任医师查房记录中给出的确定诊断C 患者入院后48小时内上级医师查房记录中给出的确定诊断(正确答案)D住院医师查房记录中给出的确定诊断E 首次病程记录中的诊断9、对于非死亡病历，病案首页中“死亡患者尸检”处应填写为（）A 是B 否C 其他D —(正确答案)E 空项不填写10、病案首页中“门（急）诊诊断”处是依据（）中给出的诊断内容进行填写A 现病史B 大病历C 首次病程记录D 入院通知单(入院证)(正确答案)E 既往史11、普外科病历:病人以“不全肠梗阻”入院，入院后通过执行胃肠减压、灌肠等治疗措施后，病情好转;其后发现病人患有混合痔，行“混合痔切除术”。