外伤病程记录-病例纸
外科专业典型病历和首次病程记录
2、鉴别诊断：
（1）椎管肿瘤：
患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻，CT示L
5、S1椎间盘明显突出。
（2）椎管狭窄：
患者青壮年，有外伤史，脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行，CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。
（3）坐骨神经骨盆出口狭窄症：
脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：
左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。辅助检查：
2、体查：
脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：
左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），屈颈试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。
否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。体格检查T：37.1℃R：20次/分P：70次/分BP：
发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.8mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢见专科检查情况，肛门、生殖器未见异常。专科检查情况：
手指外伤病历范文
手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。
x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
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x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：。
手指被车门夹伤的病历2008年11月X日 13:30主诉：左手外伤后疼痛流血30分钟现病史：半小时前左手拇指被挤伤，伤后疼痛流血，急来诊。
查体：左手拇指中部见一长约1.5CM伤口，深达皮下，活动出血，可活动，未及明确骨擦感，甲床血运良好。
初步诊断：左手拇指皮肤软组织裂伤治疗：1.局麻下清创缝合。
2.伤口每3天换药一次，2周拆线。
3.抗炎。
4.破伤风1500单位，试敏阴性后肌注。
5.建议查左手X光片。
6.病情变化随诊。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的意外伤害，通常由于车祸、摔倒、物体打击等原因引起。
下面我将回顾一场头部外伤事故的病程记录，简要介绍病人的状况和治疗过程。
病人信息年龄：54岁性别：男性职业：建筑工人过去病史：无主诉：头部疼痛、头晕、恶心病程记录第一阶段：急诊部病人被送往急诊部，当时神志清醒，但反应迟钝。
根据当时的现场状况和病人的主诉，急诊医生迅速对病人进行了初步评估。
头部CT扫描显示致密性硬脑膜外血肿，脑室无扩大，无蛛网膜下腔出血，显示出清晰的骨折线。
病人的心率和血压保持稳定，但头痛症状和头晕仍然存在。
因此，决定将病人留在急诊部进行观察，并控制疼痛和恶心的症状。
第二阶段：住院观察病人被转移到神经外科病房，进行进一步的观察和治疗。
在住院期间，病人持续接受生命体征监测，包括心率、呼吸和血压。
护士每小时测量一次生命体征，以确保病人状况的稳定。
此外，病人进行了多次头部CT 扫描，以监测血肿的吸收情况。
病人在住院观察期间接受了一系列的治疗措施。
首先，病人接受了持续的镇痛治疗，以缓解头痛症状。
这包括静脉输注镇痛药物和局部冷敷。
其次，病人被建议保持卧床休息，避免剧烈运动和劳累。
此外，病人还接受了药物治疗，以减轻头晕和恶心的症状。
第三阶段：康复阶段病人在住院观察期间头痛和头晕症状逐渐减轻。
血肿吸收良好，并且继续进行CT扫描来监测任何并发症的发展。
通过渐进性康复锻炼，病人的运动和平衡功能逐渐恢复。
康复阶段的主要目标是恢复正常的头部功能和预防并发症的发展。
在康复阶段，病人接受了物理治疗和职业治疗。
物理治疗帮助病人恢复力量和平衡，通过各种运动和活动来提高病人的生活质量。
职业治疗则旨在帮助病人重新适应工作环境，并提供必要的康复咨询和指导。
结论头部外伤是一种严重的创伤，需要及时和细致的治疗。
通过急诊部观察、住院观察和康复治疗的阶段性护理，病人在经历了一段艰难的病程后逐渐恢复了正常生活功能。
这也再次提醒我们要崇尚安全，预防意外伤害的发生。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的急性创伤，其中脑损伤是最常见且严重的并发症之一。
对于头部外伤的患者，医生需要准确记录病情的发展及治疗过程，以便进行正确的诊断和治疗。
下面是头部外伤病程记录的模板及解读。
一、基本信息1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式：张三，男，30岁，电话：XXX。
2. 就诊时间：2021年1月1日。
二、主诉和病史1. 主诉：头部外伤。
2. 病史：患者于昨晚23:00左右不慎从楼梯上摔下，头部直接受到撞击，之后出现头痛、恶心、呕吐等症状。
三、体格检查1. 意识状态：昏迷程度（格拉斯哥昏迷评分）。
2. 头部外观：观察头部有无软组织肿胀、外伤瘀斑、创伤性出血等情况。
3. 眼睛检查：观察瞳孔大小、对光反应、眼球运动情况。
4. 神经系统检查：肢体力量、感觉、反射和平衡等。
四、辅助检查1. 头部CT扫描：了解颅骨骨折、脑出血、脑挫伤等脑损伤情况。
2. 磁共振成像（MRI）：更准确地评估脑组织的损伤、血管破裂和颅内压增高等。
3. 血常规：检查血红蛋白水平、白细胞计数等。
4. 凝血功能检查：评估患者凝血机制是否存在异常。
5. 心电图（ECG）：排除心脏功能异常导致的症状。
五、诊断与鉴别诊断1. 临床诊断：头部外伤。
2. 确定性诊断：基于体格检查和辅助检查结果，诊断为头部外伤伴脑震荡。
六、治疗过程1. 紧急处理：患者即刻进行头颅CT检查，快速评估颅内损伤是否存在。
同时，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
给予静脉输液，维持循环稳定。
2. 观察：密切观察患者的神经状态、心率、血压、呼吸等生命体征。
监测颅内压力，确保及时处理颅内高压。
3. 脑休息：降低脑代谢消耗，减轻脑实质损伤。
避免过度刺激，保持环境安静、温暖、昏暗，并保持患者的休息环境舒适。
4. 密切观察：定期观察患者的瞳孔大小、对光反应、眼球运动等神经功能。
及时发现并处理可能出现的并发症。
5. 药物治疗：根据患者具体病情，给予镇痛、止吐、降颅压等药物治疗。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤病程记录模板是医生在诊断和治疗患者头部外伤病情时所使用的一种工具。
本文将按照模板的要求，逐步回答相应的问题，以展示如何填写头部外伤病程记录。
一、患者基本信息患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息对于确定患者身份非常重要，同时也有助于医生追踪和管理病历。
患者基本信息记录如下：姓名：李明性别：男年龄：35岁住院号：2021001二、疾病诱因和发生时间头部外伤通常由意外事故或其他暴力撞击引起。
了解疾病诱因和发生时间可以帮助医生更好地了解患者的病情。
疾病诱因和发生时间记录如下：疾病诱因：车祸发生时间：2021年1月1日三、主要症状和体征头部外伤常伴随着一系列症状和体征，如头痛、恶心、呕吐、意识丧失等。
详细记录这些信息能够帮助医生对病情作出准确判断。
主要症状和体征记录如下：1. 头痛：患者出现剧烈头痛，位于前额和枕部，疼痛程度逐渐加重。
2. 恶心和呕吐：患者频繁出现恶心和呕吐，特别是在头痛加剧时。
3. 意识丧失：患者在事故当时短暂失去意识，并于几分钟后恢复。
四、体格检查结果对患者进行全面的体格检查可以帮助医生评估头部外伤的严重程度，以及是否存在其他部位的伤害。
体格检查结果记录如下：1. 头部：触及肿胀，部分皮肤淤血，无明显外伤破损。
2. 眼部：瞳孔等大等圆，光反射正常。
3. 面部：口角微斜，无明显感觉异常。
4. 颈部：无明显疼痛或压痛，颈椎活动自如。
五、影像学检查结果影像学检查通常包括头部X线、CT、MRI等，可以提供详细的头部结构信息，有助于确诊和评估伤情。
影像学检查结果记录如下：1. 头部CT：显示颅骨未见明显骨折，颅内未见明显出血或占位性病变。
2. 颅脑MRI：未见明显异常信号或病灶。
六、实验室检查结果通过实验室检查，医生可以了解患者的生化指标、凝血功能等情况，以及排除其他潜在的并发症。
实验室检查结果记录如下：1. 血常规：白细胞计数正常，无明显异常。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
外科专业典型病历和首次病程记录
外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学讨论区]2006-9-26 23:10【大中小】姓名：吴海燕职业：/ 性别：女住址：吴川市解放路3号年龄：8岁病史陈述者：其母婚姻：未婚联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市入院日期：2003、10、30 民族：汉族记录日期：2003-10-30 主诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。
患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。
患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。
自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。
既往史：无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史, 否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。
个人史：顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。
无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。
体格检查T：37.1℃R：20次/分P：92次/分BP：105/50mmHg.发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。
腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。
脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。
肛门、生殖器未见异常。
辅助检查：心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤病程记录模板是指在诊断和治疗头部外伤的过程中所需要记录的详细信息。
这样的记录对于医生来说是非常重要的，因为它可以辅助医生做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
本文将基于头部外伤病程记录模板，分步介绍该模板的重要部分和记录流程。
第一步：现病史在头部外伤病程记录模板中，记录患者的现病史是至关重要的。
现病史是指患者头部外伤发生以来所出现的症状和体征。
通常记录的内容包括：头部外伤发生时间、外伤原因、外伤部位、外伤方式、是否伴有其他头部损伤、是否伴有其他全身症状等。
此外，还需要记录患者头部颅脑CT或核磁共振等检查结果，以及次品儿内科门诊后购买的一些药物。
第二步：既往病史在头部外伤病程记录模板中，既往病史的记录对于医生来说同样重要。
既往病史是指患者在头部外伤发生之前的疾病史、手术史、过敏史等。
通过记录患者的既往病史，医生可以更好地了解患者的身体状况，并在制定治疗方案时充分考虑到患者的个体差异。
第三步：体格检查体格检查是头部外伤病程记录模板中的重要部分之一。
医生通过对患者进行仔细的体格检查，可以了解患者头部外伤的具体情况。
体格检查的内容通常包括：查看头部外伤的部位、大小、形状以及皮肤的颜色、温度等；触诊头部外伤的硬度、弹性等；听诊头部外伤时是否有异常声音等。
此外，在体格检查时还需要检查患者的生命体征，如心率、呼吸频率、血压等。
第四步：辅助检查辅助检查是头部外伤病程记录模板中的重要内容之一，它可以帮助医生全面了解患者的疾病情况。
常见的辅助检查包括：头颅CT、脑电图、血常规、炎症指标、凝血功能、肝肾功能等。
通过这些辅助检查，医生可以评估患者的病情严重程度以及是否合并其他疾病。
第五步：诊断根据现病史、既往病史、体格检查和辅助检查的结果，医生可以对患者的病情做出初步的诊断。
头部外伤常见的诊断包括：头皮软组织损伤、颅内出血、脑震荡、颅骨骨折、脑挫伤等。
诊断应包括哪方面的内容，需要根据实际病情来确定。
病程记录
姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录病例特点：1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。
无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。
在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。
入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
饮食睡眠可，二便调。
3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。
4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。
初步诊断：中医诊断：骨伤气滞血瘀西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤诊断依据：1.中医辨病辨证依据：本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。
舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。
四诊合参，本病病位在四肢。
诊断为骨伤，证属气滞血瘀。
2.西医诊断依据：（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。
鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。
病历模板
入院记录姓名：赵保珠出生地：巨野县夏官屯镇付庄性别：男职业：农民年龄：62岁入院时间：2013-01-23,16:50民族：汉族记录时间：2013-01-23,18:50婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。
现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。
为求进一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清，精神可，大小便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史,无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。
家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。
体格检查T:36.4O C P:76次/分 R:19次/分 Bp:120/60mmHg 患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无异常心尖搏动。
心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
外生殖器及肛门未见明显异常。
脊柱及四肢见专科情况。
腹壁反射存在，膝跟腱反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。
辅助检查2013-01-23 X线片示：左膝关节骨质未见明显改变（巨野县人民医院，20130123102）2013-01-23 颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。
左足外伤出院病历模板
左足外伤出院病历模板出院病历：1、病案首页：(1)缺项漏项严重，如：患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写，如无应填“-”等；(2)书写过于简单，患者地址只书写村名，没有县、乡镇名称，有的只用“同上”二字代替相同内容；(3)实际住院天数不正确，《细则》要求入院日与出院日只计算一天，而有些科室却按两天计算，多算了一天；2、入院记录：(1)主诉描述不完整，主诉应包括症状、部位和时间；(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确，正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容；(3)入院记录中缺少出院诊断，出院诊断应由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处)，并注明日期，医师签名；查房记录格式不正确，无上级医师签字，自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。
3、病程记录：(1)首次病程记录格式不正确，第1行居中写“首次病程记录”，第2行左顶格书写年月日时分，有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写；(2) 首次病程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，有的病历缺项；(3)查房记录不写题目，左顶格书写；(4)查房记录无上级医师签名；(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录，自动出院患者没有出院当天的病程记录；(6)病程记录简单，未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明；(7)按24小时制书写，有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。
4、出院记录：个别病历缺少出院医嘱。
5、辅助检查：(1)有检查报告单，但医嘱中未体现；(2)手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病常规检查；(3)有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名，未做到双签字。
6、医嘱：(1)未左顶格书写，多数医嘱前空了一格；(2)医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致；(3)重整医嘱时未按要求书写；7、书写基本要求：手迹潦草，不能辨认，入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。
病历书写
舟山广安骨伤医院住院病历姓名孙雪英病区三病区床号39床住院号11001419入院记录姓名：孙雪英性别：女年龄：67岁民族：汉婚姻：已婚出生地：浙江舟山职业：无联系地址：舟山岱山长途中村入院日期：2011-03-28 记录日期：2011-03-28发病季节：春分病史陈述者：本人及家属主诉：摔伤致右腕部肿痛伴活动不利22小时现病史：患者自诉于昨天下午2时许，走时不慎摔倒，伤致右腕部，即感伤处肿痛伴活动不利，当时无头晕昏迷，无胸闷气促，无恶心呕吐，无肢体放射疼痛，曾在岱山县中医院就诊，予以拍片，具体不详，现为求进一步治疗来我院就诊，门诊结合病史及X线片拟以：右桡骨远端粉碎性骨折伴尺骨茎突骨折，收住入院，患者入院时神志清，精神可，夜眠可，胃纳一般，二便正常，近三个月体重未改变。
患高血压10年，糖尿病10年，自己硝苯地平片10mg，2次/日口服，依那普利5mg2次/日口服，格列齐特40mg，2次/日口服，盐酸二甲双胍片0.5g 3次/日口服治疗。
既往史：既往身体一般，否认肺、肝、肾等其他重大内科疾病史，否认有肝炎、结核等其他传染病史,否认有其它重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物、药物中毒及过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生生长于本地，小学文化，工作生活条件一般，否认有长期异地居留史，否认有疫水疫源地，毒物，粉尘放射接触史，否认有吸烟饮酒药物嗜好。
否认有冶游史，否认有不洁性交史，生活和睦。
月经史： 3--5１4－-----49,无痛经史,白带无异常，孕产史：3-0-0-328--30婚育史：适龄婚育，育有2子1女，配偶及儿女均体健。
家族史：父母年老已故，死因具体不详。
兄弟体健，否认家族遗传性疾病史，直系家属无重大疾病史,二系三代亲属无遗传及重大疾病史。
舟山广安骨伤医院体格检查表（一）姓名孙雪英病区三病区床号39床住院号11001419一般情况：体温37.1ºC 脉搏68次/分呼吸19 次/分血压160/94mmHg 神色正常形态自动语音清晰气息呼吸平稳舌象舌淡红苔薄白脉象弦体重54 Kg 身高未测CM检查合作合作其他无殊皮肤、黏膜：色泽正常水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及肿大及压痛头部及其器官：外形无畸形眼睑无浮肿听力粗测未测结膜无充血及苍白巩膜无黄染瞳孔双瞳等大等圆对光反射灵敏鼻通气畅副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔黏膜正常扁桃体无红肿颈部：软硬度软气管位置居中甲状腺未触及肿大颈静脉无怒张胸部：外形无畸形肋间隙无增宽乳房正常肺脏：呼吸运动对称均匀叩诊音清呼吸音清罗音未闻及干湿性啰音心脏：心率64次/分心律齐心音正常杂音未闻及病理性杂音血管：周围血管征无腹部：外形平坦蠕动波未见腹部紧张度软压痛无反跳痛无包块未扪及肝脏肋下未触及胆囊无压痛脾脏肋下未触及肾区叩痛无肠鸣音正常移动性浊音阴性外生殖器：外观无殊直肠、肛门：外观无殊四肢、脊柱：右腕见专科检查，余肢、头部、颈部及脊柱未见明显异常。
骨科病历
线
处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了
取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意
手术请予签字。
患者（或家属签字）：
与患者的关系：
医师签字：***
2006 年 10 月 16 日
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
线
心脏：正常，异常。
心律齐，心率：78 次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常，异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常，异常。
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
既 往 史 （ 一 般 健 康 状 况 ， 传 染 病 史 各 系 统 病 史 、 手 术 外 伤 史 及 药 物 过 敏 ）：
既 往 体 健 ，否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ；否 认 高 血 压 ，冠 心 病 等 心 脑 血 管 疾 病 ， 无其它重大外伤史，无药物过敏史。
住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定
附件10云南省住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定一、住院病历纸张使用的规定1. 同一医院住院病历纸张规格大小必须一致，一般使用16开大小纸张，医院使用计算机打印病历可用A4纸。
2. 凡进入住院病历的纸张，规格大小小于入院病历的均需分类粘贴在规格统一的纸张上。
如：检验报告单、其他辅助诊断检查报告单、各种告知书（病危通知单、死亡通知单等）、入院证、院外带入的病情或用药证明等。
二、运行期病历排列顺序1.三测单（按时间先后倒排，第1页在后，最后一页在前）2.长期医嘱单（按时间先后倒排,第1页在后，最后一页在前）3.临时医嘱单（按时间先后倒排，第1页在后，最后一页在前）4.入院病历（包括：完整病历、入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
5.病程记录：（1）常规病程记录从首次病程记录开始，按时间先后顺序顺排，包括日常三级查房记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、术前小结、术前讨论、术后病程记录、与患者或家属的谈话记录、科内讨论、院内讨论、死亡小结、死亡讨论记录。
（2）手术相关记录：在所有病程记录之后，按下列顺序排列手术相关记录：A．按手术同意书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、术中特殊用药签字单、手术前审批资料的顺序排列；B．术前麻醉医师访视记录；C. 按手术记录、麻醉记录、术中器械清点记录顺序排列；D. 在手术室发生抢救者，麻醉医师用病历附页纸书写病情变化或变更麻醉方式告知及患方签字记录、抢救记录。
手术医师书写病情变化、变更手术方式告知及患方签字记录；E．术后访视记录。
如再有手术，应将最近的手术相关记录放在最前面。
（3）各种讨论记录应书写至病程记录中，如另页用格式化讨论记录单独书写（死亡病例讨论记录单独书写，置于其他讨论记录之后），应排列在病程记录之后，按时间顺序倒排。
6. 会诊记录：分院内会诊记录及院外专家会诊记录，分别按会诊时间先后倒排。
7. 手术以外的签字法律文书：授权委托书，死亡通知书（含尸解告知及签字）、知情同意书，输血同意书，特殊检查治疗同意书，病危告知书、医保自费、乙类项目使用同意书，审批单、器械条形码等，归类后分别按时间先后倒排。
病历模板
姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯省××县（市）性别女性住址×××身份证号×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2013 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕xx年，再发xx小时现病史：入院前xx年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
手外伤病历-割伤病历
手外伤病历-割伤病历姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体魄检查一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。
2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
初步诊疗计划：1、骨科护理常规2、行血尿常规、凝血四项、心电图等检查3、急症左拇指清创缝合4、输液抗生素防备熏染、消肿及止痛治疗以上诊疗打算主治医师审核制定，并充分告知患者，表示了解，同意该治疗计划。
刀砍伤病历
入院记录姓名：郭顺性别：男年龄：25岁婚姻状况：未婚民族：汉族职业：其他劳动者出生地：湖北武汉市病史陈述者：本人可靠入院日期：2011-11-08 0 ：13 记录时间：2011-11-08 09:11:48工作单位：无住址：武汉市卓刀泉陈家湾202主诉：刀砍伤致左手、头部及全身多处疼痛、流血7小时余。
现病史：患者自诉小时前被他人砍伤左手、头部及颈后部等全身多处，即感伤口处流血，当时无昏迷呕吐，无大小便失禁，无胸闷呼吸困难。
急送入我院门诊行胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。
头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。
急诊给予抗破对症处理后，完善相关检查，急诊全麻下行“全身多处刀砍伤清创缝合+神经、血管、肌腱探查修复术”，手术过程顺利，术给予左上肢石膏外固，门诊以“全身多处刀砍伤”收住入我科。
患者自受伤以来，精神、食欲可，小便正常，大便未，体重体力未见明显改变。
既往史：平素体质良好；无特殊疾病史，无手术史。
否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病。
无预防接种史。
无药物过敏史。
无输血史。
个人史：出生于湖北武汉市，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触,无食生鱼、生肉史，无饮酒嗜好，吸烟10年，每天半包。
婚姻史：未婚。
家族史：父母体健，否认家族中有遗传及传染等病史。
以上患者姓名、年龄、病史、工作单位、住址均经病人或其代理人确认，并签字为证：体格检查体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸17次／分，血压130／90mmHg。
发育正常，营养一般，痛苦面容，强迫体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切，检查配合。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。
毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
骨科病程记录电子病历
病程记录2002-11-29 05：00患者 **** ，男性， 32 岁，已婚 ,**********人，因车祸致下腰部，右大腿伤心 2 小时于 0000-00-00 02：50住院。
缘于住院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿伤心，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。
门诊拟“ 1、腰骶部软组织损害； 2、右大腿软组织损害”，收入科进一步治疗。
患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
住院查体：神志清楚，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理波折存在，腰椎生理波折存在，腰 5 骶椎正中见一约 5 ㎝× 8 ㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 ㎝× 7 ㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
诊疗剖析：1．明确外伤史致腰部、右大腿伤心；2．查体：腰椎生理波折存在，腰 5 骶椎正中见一约 5 ㎝× 8 ㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 ㎝× 7 ㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
3． X 线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊疗：腰骶部软组织损害右大腿软组织损害诊疗计划：1．住院后予圆满各项常例检查；2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
0000-00-00******主治医师查房记录今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍伤心，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温36.4 ℃，双肺呼吸音清楚，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后赞同上述诊疗及办理，嘱进一步圆满各项检查。
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精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，精心整理出血不多，约300ml，未输血。
术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。
术后诊断同术前。
主治医师：2010年8月16日，9：00张建党主任医师查房记录CT，2010；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
昨复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
精心整理左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：20102010刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
换药见切口稍红肿，无渗出。
昨日复查头胸部CT示：右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压；左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织肿胀。
中线结构受压左移。
左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未精心整理见明显异常淋巴肿。
脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个/uL，分类，分叶92%，单核8%；生化，氯化物121mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，蛋白质1705.8mg/L。
昨日化验血常规：RBC3.28×1012/L，HGB103g/L，HCT29.7%，再次给予输血治疗，昨日化验总蛋白嘱。
2010，对光双侧0.2%2010年8月22日，9：30腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀轻，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
脑脊液常规：精心整理性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.04mmol/L，蛋白质1638mg/L。
换药见切口稍红肿，无渗出。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘20103.0mm，物3、4二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月24日，12：00腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右精心整理侧略迟钝。
颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。
双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
脑脊液常规：性质，血性；生化，氯化物121.8mmol/L，2010块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL；生化，氯化物98mmol/L，葡萄糖2.59mmol/L，蛋白质2.25g/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小精心整理时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月26日，9：00腰穿记录WBC 计数；10ml2010应差，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。
颈软，脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
脑脊液常规：性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物107mmol/L，葡萄糖2.64mmol/L，蛋白质723.2mg/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养。
复查头胸部CT示：左侧额叶脑挫裂伤清除术后，左侧部分颅骨缺如呈精心整理术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颞叶显示片状低密度影，右侧颞部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。
左下肺显示斑片状、条索状影，左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显肿大淋巴结。
张建党主任医师指出：该患为左侧改2010双侧精心整理2010年5月17日，10：00出院记录患者姓名：王长江，男，38岁入院日期：2010年4月28日；双颞6伤，3治疗经过：入院后，给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，积极完善相关辅助检查，密切观察病情变化，伤口常规换药拆线，甲级愈合。
出院时情况：神清，精神好，生命体征平稳，认知力、理解力、定向力可。
双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。
颈软，脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。
四肢自主活动，肌力Ⅳ级，肌张力不高。
生理反射正常存在，Babinski征阴性。
精心整理出院诊断：一、中型内开放性颅脑损伤：1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：左颞骨额骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，左侧眶外壁骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、右面部软组织。