最新慢性胃炎急性发作病历资料
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
慢性胃炎急性发作病历【范本模板】
医院住院病案内1 科：床住院号:姓名：性别：女病案号：年龄:81岁婚况：丧偶职业：居民出生地: XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位: 邮编:402260入院时间：/11/30 10：40m 病史采集时间:/11/30 10：40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药"后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉"等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解,患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸"后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等，正力体型，平车推入病房,强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作,对答切题.舌质红,苔黄腻,脉弦.全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文一、初诊。
患者信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如办公室职员、出租车司机等]就诊日期：[具体年月日]主诉：“大夫啊，我这胃可太难受了。
就感觉里面像有个小怪兽在捣乱似的，老是疼，还胀得不行，时不时就恶心，这日子可不好过喽。
”现病史：患者大概从[X]周/月前开始出现胃部不适。
刚开始就是偶尔吃饭后觉得有点隐痛，没太在意，寻思可能是吃多了或者吃急了。
但是呢，这症状越来越严重，现在是每天都疼，尤其是饭后半小时左右，就像有人在胃里拧毛巾一样疼得厉害。
胃胀得像个气球，感觉吃一点点东西就饱得不行，还老是打嗝，打出来的嗝那味儿也不太对，有点酸溜溜的。
恶心也是说来就来，有时候早上起来刷牙的时候，那恶心劲儿一上来，差点把胆汁都吐出来了。
这期间自己吃了点健胃消食片，就像给那小怪兽塞了个小糖豆，根本没啥用啊。
也没去别的医院看过，就直接来找您了，想着您肯定能把我这胃里的麻烦事儿给解决了。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。
曾经有过一次急性阑尾炎，[具体年份]做了阑尾切除手术，术后恢复得还不错。
偶尔感冒的时候会吃点感冒药，没有药物过敏史。
个人史：饮食不太规律。
患者说自己工作忙起来，早饭就随便对付两口，有时候干脆不吃。
午饭经常在外面吃快餐，晚饭呢又吃得比较晚，还喜欢吃些辣的、油腻的东西，像什么火锅、烧烤，那都是他的最爱。
吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
喝酒也比较频繁，一周大概要喝[X]次酒，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
平时缺乏运动，工作基本都是坐着，下班回家就往沙发上一躺，像个“沙发土豆”。
家族史：患者的父亲有慢性胃炎病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病。
体格检查：患者看起来有点憔悴，面色有点发黄。
生命体征平稳，体温：[具体温度]℃，血压：[具体数值]mmHg，心率：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
慢性胃炎大病历模板范文
慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
急性胃炎病历书写模板及范文
急性胃炎病历书写模板及范文医院名称：日期：病历号：姓名：性别：年龄：主诉：______ 天前出现腹痛、恶心、呕吐______（自行填写主诉情况）现病史：病程：______天起病情况：_______主要症状：_______伴随症状：_______既往史：既往病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史等。
个人史：吸烟、饮酒、饮食、生活、工作等。
家族史：父母、子女、兄弟姐妹等首次亲属有无类似疾病。
体格检查：一般情况：_______皮肤粘膜：_______淋巴结：_______肝脾：_______呼吸：_______心脏：_______查体其他：_______实验室及其他检查：血常规、生化、血气分析、胃镜、X线等结果及诊断。
诊断及鉴别诊断：（待查）治疗方案：（待查）请示意见及处理：（待查）方案随访：（待查）注意事项：（待查）参考医生：_______联系电话：_______审核医生：_______审核时间：_______病历附页及小结：（详细填写病历相关内容）急性胃炎病历范文医院名称：xx医院日期：病历号：xxxx姓名：张三性别：男年龄： 35岁主诉：1天前出现腹痛、恶心、呕吐现病史：病程：1天起病情况：患者于1天前出现腹痛、恶心，持续呕吐1次，呕吐物为食物残渣，伴有上腹隐痛不适感，无胸闷、胸痛、腹泻及便血等不适情况。
既往史：无个人史：吸烟10年，每天约10支；饮酒史无。
家族史：父母无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神可，面色暗，神志清楚皮肤粘膜：黏膜无苍白、黄染，肝掌阳性淋巴结：未扪及肿大淋巴结肝脾：肝、脾未及及肿大呼吸：生命体征平稳心脏：心率80次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音查体其他：腹软，上腹叩击痛，肠鸣音亢进实验室及其他检查：血常规：未见明显异常血生化：ALT 56U/L，AST 48U/L，Bil-T 1.5mg/dl，Cr 88umol/L 胃镜：胃窦部弥漫性红肿，胃体部及胃角部粘膜充血水肿HP试验：阳性诊断及鉴别诊断：急性胃炎，未排除急性胆囊炎可能治疗方案：1、保持空腹休息。
慢性胃炎病历模板范文
慢性胃炎病历模板范文
慢性胃炎病历
一、主要症状：
患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振，出现消化不良，腹胀、腹痛，大便不规律，偶有呕吐情况。
二、体格检查：
体温36.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg，心肺未见异常，腹部触诊显示腹壁肌张力正常，腹软，未见移动性隆起，无浊音，反跳痛，恒张右上腹有疼痛。
三、实验室检查：
血常规：WBC9.2×109/L，RBC4.22×1012/L，
Hb132g/L，PLT276×109/L，血糖3.8mmol/L；
尿常规：蛋白+++，酮体+，糖+；
血生化：ALT41U/L，AST47U/L，γ-GT61U/L，
ALB37g/L，白蛋白3.7g/L；
免疫学：CA19-920U/ml；
胃镜检查：胃粘膜滞红，散在性小斑点，部分粘膜表面出现溃疡，无息肉，无出血现象。
四、诊断：
慢性胃炎。
五、治疗方案：
(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物；
(2) 膳食安排：少量多餐，多食富含维生素的食物，低脂肪、低盐分，均衡营养；
(3) 保持良好的心理状态，多参加体育锻炼；
(4) 定期复查，多次胃镜检查。
慢性胃炎急性发作病历
住院病案内1 科: 床住院号姓名: 性另U：女病案号：年龄: 81岁婚况: 丧偶职业: 居民出生地：XX民族: 汉国籍: 中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 +天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1十天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治,故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
XX 市中医院病程记录单内1科床姓名：血：1其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4°c P44 次/分R18 次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
慢性胃炎病历书写模板范文
慢性胃炎病历书写模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：50岁主诉：反复腹痛、食欲不振、恶心、呕吐半年现病史：患者自述于半年前开始出现上腹不适、疼痛、恶心、食欲下降等症状，有时伴有呕吐。
症状轻重不一，曾反复就诊于他医院，予以对症治疗，效果不佳。
患者未梳理出明显加重与缓解因素，无明显诱因。
未曾服用对胃粘膜有损害的药物。
患者表述症状近期加重，为求进一步明确诊断，特来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病史。
否认手术史及外伤史。
婚育史不提及。
家族史无特殊。
个人史：吸烟史30年，平均每天一包烟以上，无饮酒史。
饮食史以清淡饮食为主，忽略就餐时间，不规律饮食。
作息规律，睡眠尚可。
查体：T：36.7℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 体重：70kg 身高：170cm一般情况：患者面色苍白，神志清楚，无明显全身疼痛、畏寒、寒战等现象皮肤粘膜：皮肤弹性尚好，无皮肤异常色素、皮疹、溃疡等全身淋巴结未及明显肿大头颅：头颅无畸形、压痛，双侧对称，头发未见异常脱落、掉色现象眼：结膜无充血、黄染，未见明显结膜下出血、渗出颈：颈软无抵抗，颈软无抵抗，颈软无抵抗，无颈静脉怒张胸廓：胸廓对称，胸廓对称，无畸形、压痛肺：双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿啰音心：心率80次/分，律齐，各瓣膜区无明显杂音胃：上腹软，压痛明显，未扪及肿块、包块，胃肠蠕动波动正常肝脾：肋下未触及肝脾肿大四肢：四肢活动自如，关节无肿胀辅助检查：1. 实验室检查：血常规、肝功能、电解质、尿常规、胃镜检查、幽门螺杆菌检测等2. 影像学检查：腹部B超、胃肠钡餐造影等诊断：慢性活动性胃炎、反流性食管炎治疗方案：1. 对症治疗：给予抗酸药物、抗生素治疗、胃黏膜保护药物等2. 生活方式调整：建议戒烟、少饮酒，注意饮食规律，避免辛辣刺激性食物3. 注意休息，避免劳累4. 定期复查，观察病情变化随访：患者回家后定期复诊，观察病情变化，必要时根据病情调整治疗方案。
慢性胃炎病历书写模板
慢性胃炎病历书写模板
患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
主诉
患者自述主要症状及持续时间。
既往病史
患者过去的病史、手术史和药物过敏史。
现病史
- 病程描述：
描述患者当前病情的详细情况，包括症状的发生、持续时间、
加重或缓解的因素等。
- 主要症状：
列举患者当前主要表现的症状，例如胃痛、消化不良、恶心等。
- 伴随症状：
描述患者当前伴随出现的症状，如呕吐、食欲减退、体重下降等。
体格检查
- 常规体检结果：
辅助检查
- 检查项目：
描述患者接受的各种辅助检查，如血液检查、胃镜检查、影像学检查等。
- 检查结果分析：
诊断
- 主要诊断：
根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，确定的主要诊断。
- 次要诊断（如有）：
治疗计划
- 药物治疗：
描述患者使用的药物治疗方案，包括药物名称、用法、剂量等。
- 非药物治疗：
描述患者采用的非药物治疗方法，如饮食调理、生活惯改善等。
- 随访计划：
注意事项
- 饮食注意事项：
- 日常生活注意事项：
预后评估
根据患者的病情及治疗效果，对预后进行评估及建议。
结语
对患者的病情和治疗进行总结和建议。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室职员、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可难受死了，就像有个小怪兽在里面捣乱，一阵一阵地疼，还老想恶心、呕吐呢。
这情况从今天早上就开始了，啥也吃不下啊。
”三、现病史。
患者今天早上起床后就感觉上腹部隐隐作痛，就像有只小手在轻轻揪着肉一样。
当时没太在意，以为过会儿就好了，结果这疼痛越来越厉害，像有人在肚子里敲鼓似的，一阵紧似一阵。
而且啊，伴随着疼痛，胃里开始翻江倒海，恶心感不断往上涌，就像晕车晕船那种感觉，只不过是在自己家里就这么难受。
没一会儿就开始呕吐，吐出来的都是些昨天晚上吃的东西，那味道可难闻了，吐完之后感觉稍微轻松了一点，可没过多久又开始疼和恶心了。
这期间试着喝了点温水，想压一压这难受劲儿，结果水刚进肚子就像引爆了一颗小炸弹，胃里又开始折腾，又吐了出来。
从早上到现在，啥东西都没吃进去，这浑身也没力气，就像个泄了气的皮球，只能躺在床上哼哼唧唧的。
患者回忆昨天晚上在外面餐馆吃了些油腻的食物，像是红烧肉啊，还有不少凉菜，可能是这些东西把胃给折腾坏了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，不过以前偶尔也会因为吃多了或者吃了不干净的东西，胃会有点不舒服，但从来没有像今天这么严重过。
五、个人史。
不抽烟，偶尔应酬的时候会喝点酒，但量也不是很大。
平时吃饭还算规律，就是有时候工作忙起来，可能会吃快餐或者随便对付一口。
没有什么特殊的嗜好，就是喜欢下班后看看电视放松一下。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性疾病。
父母都健在，没有胃癌、胃炎等消化系统疾病的家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，就像霜打的茄子，精神不振。
脸色有点苍白，像是刚从纸堆里钻出来似的。
慢性胃炎病历书写范文
慢性胃炎病历书写范文
病历书写范文如下：
姓名：李明年龄：50岁性别：男
主诉：持续不适感、腹痛
现病史：
患者于半年前开始出现腹痛、恶心、嗳气等症状，且症状反复发作。
疼痛部位位于右上腹或上腹部，呈隐痛或钝痛，无明显放射痛。
食后症状加剧，部分患者还伴有食欲减退、嗳气、反酸等症状。
患者曾经到过其他医院就诊，被诊断为慢性胃炎。
既往史：
患者无明确遗传病史。
半年前尿常规发现微量蛋白尿，之后拟诊为慢性肾炎，但未进行进一步的检查和治疗。
无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。
个人史：
患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒适量（每周2～
3次，每次1～2两）。
工作生活压力较大。
家族史：
家族无类似疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，体力可，营养一般。
皮肤黏膜：自然色、无黄染。
心肺听诊：未见明显异常。
腹部：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。
辅助检查：
胃镜检查显示：胃黏膜水肿，充血，有萎缩性变；门静脉根部下段曲直段见静脉曲张。
初步诊断：慢性非萎缩性胃炎
治疗方案：
1. 饮食调理：禁烟、限制酒精摄入，避免辛辣刺激食物，细嚼慢咽，少吃高脂、高蛋白食物。
2. 药物治疗：常规用药（如奥美拉唑等），对症用药（如抗酸药、止痛药等）。
3. 加强心理疏导，减少工作压力。
随访计划：
复诊时间：2周后
复查项目：症状缓解情况、肝功能、腹部B超等。
以上内容仅供参考，实际病历书写需根据具体情况进行调整和补充。
胃炎病历模板范文
以下是一个胃炎病历的模板范文：患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现腹痛、恶心、呕吐等症状。
现病史：患者于近期开始出现上腹疼痛、不适感，伴随恶心、食欲减退及偶有呕吐。
没有明显的发热、腹泻或血便等症状。
患者平时饮食习惯不规律，饮食过量或食用油腻食物较多。
没有其他重要既往疾病史。
既往史：无。
个人史：患者吸烟（每天约10支）和酗酒（每周2-3次，每次饮酒量较大）史。
家族史：无消化系统疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
腹部触诊压痛明显，肝脾未触及，无明显包块。
其他系统检查未见异常。
初步诊断：胃炎辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常2.胃镜检查：显示胃黏膜充血、水肿，存在表浅溃疡。
3.幽门螺杆菌试验：待检查结果治疗方案：1.对症处理：口服抑酸药物减轻胃酸分泌，缓解胃部疼痛和不适感。
2.饮食调理：忌口油腻、刺激性食物，规律饮食，少量多餐。
3.幽门螺杆菌根除治疗：根据幽门螺杆菌检测结果，给予相应的抗生素治疗。
随访计划：患者将定期复诊进行症状评估和治疗效果评价。
如有需要，进一步调整治疗方案。
备注：请患者合理调整饮食结构，戒烟戒酒，并遵医嘱按时服药。
注意：这只是一个胃炎病历模板范文，实际病历应根据具体情况进行修改和填写。
医生根据患者的病情和检查结果，可能会有不同的诊断和治疗方案。
只有经过医生的确诊和治疗方案才是准确和适用的。
慢性胃肠炎病历模板范文
慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，老是不舒服，断断续续都好久喽。
”三、现病史。
患者说这毛病啊，都有好些日子了。
就老是感觉肚子隐隐作痛，也不是那种特别要命的疼，但是就像个小尾巴似的，时不时就来一下，可烦人了。
有时候刚吃完饭吧，肚子就开始咕噜咕噜叫，就跟肚子里在开小火车似的，然后就感觉胀得慌，好像吃进去的东西都堆在肚子里不消化了。
还有啊，这拉肚子也是个大问题，有时候一天能跑好几趟厕所，拉得人都没力气了。
这情况呢，时好时坏的，要是稍微吃点凉的或者辣的东西，那症状就更明显了，就像肚子里的那些小怪兽被刺激得更活跃了一样。
患者自己也尝试过吃点药，像那种普通的止泻药啊，吃了当时能好点，但是过不了多久就又不行了，这才想着来医院好好看看。
四、既往史。
患者以前身体还凑合，不过小毛病也有一些。
小时候得过几次感冒，吃点药也就好了。
[具体年份]的时候因为阑尾炎做过手术，恢复得还不错。
平时偶尔会有点头疼脑热的，自己吃点感冒药就扛过去了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有什么药物过敏的情况，用患者自己的话说就是“我这身体以前虽然不算铁打的，但也没这么多事儿啊，就这肠胃把我折腾得够呛。
”五、个人史。
患者平时生活习惯呢，有点不太规律。
工作忙起来的时候啊，吃饭就没个准点，有时候一天就吃两顿饭，还经常是随便对付一口。
“大夫啊，你说我这工作忙起来就像打仗一样，哪有时间好好吃饭啊。
”患者还特别爱吃辣的和凉的东西，像什么麻辣烫、冰淇淋之类的，觉得吃着特别过瘾。
平时也不怎么爱运动，下了班就往沙发上一躺，抱着手机能玩到睡觉。
烟呢，一天能抽个[X]根，酒倒是不怎么喝，偶尔朋友聚会的时候才会喝一点。
六、家族史。
家里人身体总体还算健康。
父母都有一点高血压，不过通过吃药控制得还可以。
胃炎的病历模板
胃炎的病历模板一、患者基本信息1. 姓名：这可是非常重要的哦，得写清楚呢。
就像我们认识新朋友，得先知道人家叫啥。
比如说叫小李吧，当然这只是个例子啦。
2. 性别：男或者女，这可不能搞错啦。
要是写错了，那可就闹笑话了。
3. 年龄：这个也很关键呢。
年龄不同，身体的状况和对胃炎的反应可能也不一样。
比如年轻一点的可能恢复得快些，年纪大一点的可能要更小心照顾。
像25岁的年轻人得了胃炎，和50岁的人得了胃炎，医生在考虑治疗方案的时候肯定会有区别的。
4. 职业：这也会影响胃炎的发生呢。
要是个经常要应酬喝酒的销售，得胃炎的几率可能就比较大。
或者是个经常忙得顾不上吃饭的程序员，胃也很容易出问题。
二、症状1. 胃痛•痛的位置：是在肚子的哪个地方疼呀？是上腹部正中间呢，还是偏左或者偏右一点？比如说有的患者会说在肚脐上方两指宽的地方疼得厉害，这就能给医生一个很明确的疼痛位置信息。
•痛的性质：是那种隐隐作痛呢，还是像针扎一样的剧痛？或者是像有东西在里面搅着疼？就像有人形容那种疼像是有小老鼠在胃里打洞一样，虽然有点夸张，但很形象呢。
•痛的频率：是偶尔疼一下，还是一天会疼好几次？是饭后疼得厉害，还是空腹的时候疼得更明显？比如说有些患者是一吃辣的东西，过一会儿胃就开始疼，而且会持续疼个十几分钟才慢慢缓解。
2. 胃胀•胀的程度：是稍微有点胀，还是胀得感觉肚子要爆了似的？是吃完饭之后就开始胀，还是不分时候的胀呢？像有的患者说自己吃一点点东西就胀得难受，像个气球一样。
•是否伴有嗳气：就是会不会老是打嗝呀？打的嗝有没有什么特别的味道？有的患者打嗝会有一股酸臭味，这可能就和胃里的消化情况有关呢。
3. 恶心呕吐•恶心的感觉：是那种轻微的恶心，还是恶心到都不想动的程度？是闻到某些味道就恶心，还是莫名其妙就恶心呢？像有的患者一闻到油烟味就恶心得不行。
•呕吐的频率和内容物：是经常呕吐呢，还是偶尔吐一次？吐出来的是吃进去的食物，还是有那种黄绿色的胆汁？要是吐出来的是带血的东西，那可就比较严重了，得赶紧告诉医生。
急性胃炎门诊病历范文
急性胃炎门诊病历范文英文回答：I recently had a patient who came to the outpatient department with symptoms of acute gastritis. The patient, a 35-year-old male, complained of severe stomach pain, nausea, and vomiting. He mentioned that he had eaten a heavy mealat a restaurant the night before and woke up with these symptoms. Upon further examination, I found that thepatient had a history of alcohol abuse and irregular eating habits.After discussing the symptoms and conducting a physical examination, I suspected that the patient was sufferingfrom acute gastritis. To confirm the diagnosis, I ordered a series of tests, including blood tests, stool tests, and an upper endoscopy. The blood tests showed elevated levels of white blood cells, indicating inflammation, while the stool tests ruled out any infection. The upper endoscopy revealed redness and swelling in the lining of the stomach,confirming the diagnosis of acute gastritis.I explained to the patient that acute gastritis is usually caused by the irritation of the stomach lining due to factors such as excessive alcohol consumption, spicy or fatty foods, and certain medications. I advised him to avoid these triggers and make some lifestyle changes to promote healing. I prescribed antacids to relieve his symptoms and recommended a bland diet consisting of easily digestible foods such as rice, boiled vegetables, and lean meats. I also advised him to avoid alcohol and tobacco, as they can worsen the condition.In addition to the medical treatment, I emphasized the importance of stress management and relaxation techniques.I explained to the patient that stress can exacerbate gastritis symptoms and suggested that he try activities such as yoga, meditation, or deep breathing exercises. I also encouraged him to seek support from friends and family to help him cope with the stressors in his life.中文回答：最近，我接诊了一位患有急性胃炎症状的患者。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像被人打了一拳似的，疼得厉害，还老是恶心、呕吐，从昨天晚上开始就没个消停。
”三、现病史。
患者昨天晚上和朋友出去聚餐，那是吃得一个欢啊，什么烧烤、啤酒、辣鸡翅，可劲儿造。
回来后没多久，就感觉肚子有点不舒服，开始还没当回事儿。
结果啊，这胃里就像翻江倒海一样，一阵一阵地疼，就像有个小恶魔在里面捣鼓。
疼痛主要是在上腹部，一阵儿一阵儿的绞痛，难受得很。
同时呢，恶心感一个劲儿往上涌，接着就开始呕吐，把晚上吃的那些东西啊，基本上都吐出来了，吐得那叫一个稀里哗啦。
吐完之后呢，也没觉得舒服多少，这疼痛还是时不时地来折磨他。
今天早上起来，一点胃口都没有，看着食物就犯恶心，还觉得浑身没劲儿，就像被抽干了似的。
这期间没有腹泻，也没有发热，就是这胃啊，像要造反了一样。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病史。
不过啊，这肠胃一直有点小毛病，平时吃多了或者吃了太凉、太辣的东西，就容易肚子疼，但是从来没有像这次这么严重过。
五、个人史。
患者平时饮食比较不规律，经常不吃早饭就去上班，中午在单位也是随便对付两口。
爱吃一些辛辣、油腻的食物，像麻辣烫、油炸食品之类的，几乎是隔三岔五就得吃一回。
烟呢，每天能抽个半包左右，酒也没少喝，尤其是和朋友聚会的时候，啤酒白酒混着来，美其名曰“感情深，一口闷”。
六、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体还算健康，就是父亲有点慢性胃炎，但是也不是很严重。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡，看起来被这胃折腾得够呛。
脸色有点苍白，就像刚从战场上下来的败兵似的。
2. 生命体征。
慢性胃肠炎病历模板范文
慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太折磨人了。
老是一阵一阵地疼，就跟有人在里面打架似的，而且啊，拉肚子也是断断续续的，都好长时间了。
有时候吃点东西就觉得胃胀得难受，就像个气球似的，感觉随时要爆炸啦。
”三、现病史。
患者自述数月（或数年，根据实际情况）前开始出现间断性腹部疼痛，疼痛部位多为脐周及下腹部，疼痛性质为隐痛、胀痛或绞痛，疼痛发作无明显规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，想什么时候捣乱就什么时候捣乱。
腹泻也是个老毛病了，大便不成形，一天少则2 3次，多的时候能达到5 6次。
要是吃了点生冷的东西或者稍微油腻点的饭菜，那拉肚子就更厉害了，就像开了闸的洪水一样，根本控制不住。
胃胀的情况也经常出现，每次吃饭都不敢多吃，稍微多吃一点就觉得肚子里满满当当的，好像食物都堆在那儿消化不了。
还老是打嗝，那嗝打出来的味儿啊，自己都嫌弃。
偶尔还会有恶心的感觉，但是很少呕吐。
患者曾自行服用过一些治疗胃肠炎的药物，像黄连素啊，藿香正气水之类的，吃了之后症状会稍微好一点，但过不了多久就又犯了，就像打地鼠一样，摁下这个，那个又冒出来了。
患者否认近期有黑便、血便等情况。
四、既往史。
1. 患者既往体健，无重大疾病史，不过小毛病倒是有一些。
2. 小时候经常感冒，用患者自己的话来说，那就是感冒就像家常便饭一样，隔三岔五就得得一次。
3. 否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
4. 无手术史，无外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
1. 患者生活习惯不太规律，饮食方面那叫一个随心所欲。
平时爱吃辣的，无辣不欢，什么麻辣烫、火锅那都是心头好。
而且吃饭还不按时，忙起来的时候可能一天就吃一顿饭，闲下来的时候又暴饮暴食。
2. 抽烟有[X]年了，每天大概抽[X]支烟，就像烟囱一样，不停地冒烟。
最新急性胃炎病历书写范文
最新急性胃炎病历书写范文病历编号：_______患者姓名：_______ 年龄：_______ 性别：_______入院时间：_______ 年_______ 月_______ 日住院号：_______入院诊断：急性胃炎主诉：_______现病史：患者于_______ 年_______ 月_______ 日出现_______症状，主要表现为上腹部不适、疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。
患者未予以重视，自服家中备用药物（具体药物不详）后症状无明显改善。
_______ 年_______ 月_______ 日，患者症状加重，伴有发热，体温最高达_______℃，遂至我院就诊。
既往史：患者平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认食物过敏史。
否认药物过敏史。
婚姻史：_______（未婚/已婚）家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：体温：_______℃ 脉搏：_______ 次/分呼吸：_______ 次/分血压：_______/_______ mmHg一般情况尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心率：_______ 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹平，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大，移动性浊音（-）。
四肢无畸形，关节活动正常。
神经系统检查无异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规：白细胞计数：_______×10⁹/L，中性粒细胞百分比：_______%，淋巴细胞百分比：_______%，血红蛋白：_______g/L，血小板：_______×10⁹/L。
尿常规：外观：_______，pH：_______，蛋白质：_______g/L，红细胞：_______个/HP，白细胞：_______个/HP，管型：_______。
胃炎门诊病历范文
胃炎门诊病历范文# 胃炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟有个小怪兽在里面折腾似的，老难受了，还一阵儿一阵儿的疼，吃点东西就胀得不行，就跟气球要爆炸了一样，这种情况都好几天了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现胃部不适。
起初是偶尔隐隐作痛，就没太在意，以为是吃错东西了，过会儿就好。
可这疼痛越来越频繁，而且每次疼起来还挺厉害，像有人在胃里拧毛巾似的。
吃饭也没了胃口，稍微吃一点就觉得胃胀得难受，打嗝都打不出来，感觉食物就在胃里堵着下不去。
没有恶心、呕吐的情况，但是偶尔会反酸水，嘴里酸溜溜的，就像刚喝了醋一样。
这几天大便还算正常，没有发现黑便之类的异常。
患者平时饮食不太规律，忙起来就顾不上吃饭，闲下来又可能一下子吃很多，还特别爱吃辣的和凉的东西，像什么火锅配冰可乐，那是常有的事儿。
三、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
以前也闹过几次胃病，但都没这次严重，自己吃点胃药（具体药名不详）就扛过去了。
无手术史，无药物过敏史。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点没精打采的，脸色有点发黄，像是被胃里的毛病折腾得够呛。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：上腹部轻压痛，没有反跳痛，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及肿大。
叩诊：腹部鼓音区正常，移动性浊音（）。
听诊：肠鸣音正常，大约每分钟[X]次，未闻及气过水声或金属音。
五、辅助检查。
1. 建议患者做胃镜检查，以明确胃部具体情况，但患者表示有点害怕，想先吃药看看效果，所以暂未做胃镜。
2. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，排除感染及贫血情况。
六、初步诊断。
慢性胃炎。
七、处理意见。
1. 生活饮食调整。
“我说兄弟/妹子啊，你这胃就是被你那些坏习惯给整坏的。
以后可不能这么任性地吃东西啦。
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医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。
鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（—）。
肠鸣音约4-6次/分。
脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。
肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
入院诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断：1、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累型心绞痛心功能Ⅱ级心界临界大窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎首次病程记录年11月30日4Pm患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
”于年11月30日10:40Am 入院。
其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急；2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
4、查体：T36.4o c，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。
发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。
生理反射存在，病理征未引出。
5、辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
综上所述，中医诊断：胃痛肝胃郁热依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。
舌质红，苔黄腻，脉弦数。
辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞，升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。
舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。
诊断明确，无需鉴别。
西医诊断：1、慢性胃炎急性发作依据：（1）、患者老年女性。
（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。
（3）、此次起病急，有饮食不节的诱因。
（4）、查体：急性痛苦面容。
腹软，中上腹压痛。
（5）电子胃镜可进一步确诊。
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能Ⅱ级，心界临界大，窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。
（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
入院时临床表现有胸闷。
（3）、查T36.4o c，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（4）、心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
动态心电图可进一步确诊。
3、慢性胆囊炎依据：（1）、患者老年女性。
病程常。
（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。
（3）、查Murphy征阴性。
（4）、B超：胆囊壁略毛糙。
诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1、2、内科护理常规；3、4、病重，留伴；5、二级护理；6、7、低盐低脂清淡软食；8、完善相关检查；9、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；10、11、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g生地20g黄连10g吴茱萸6g川楝子15g白芍15g延胡索20g郁金10g鸡内金10g丹参20g甘草6g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。
12、13、辨证施护：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。
年12月1日9Am 某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。
未诉其它不适。
精神好转，进食量少，睡眠可，大小便正常。
查体：T37.4o c，P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。
自主体位，神清语晰，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。
生理反射存在，病理征未引出。
胸片：1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。
某某主治医师查房后指出：病史无补充，今日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素，今日加用阿莫西林＋克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg＋沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道，必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常，今日停用低分子右旋糖酐，余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。
已遵嘱执行。
向患者及家属说明：根据病情需患者吸氧改善肺功能。
但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。
故今日停吸氧。